黨小紅　馬彥云　黃會(huì)芳　趙和平　李　悅　張　婕　劉近春　霍麗娟

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科(030001)

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鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型并個(gè)體化治療慢性便秘

黨小紅*馬彥云黃會(huì)芳趙和平李悅張婕劉近春霍麗娟

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科(030001)

背景：便秘是影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要問(wèn)題，遵循循證醫(yī)學(xué)原則和現(xiàn)代便秘的觀念給予慢性便秘患者合理有效的診斷和治療是消化科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。目的：評(píng)價(jià)鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型在慢性便秘診斷和治療中的作用。方法：納入2013年4月—2014年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診的慢性便秘患者50例，隨機(jī)分成兩組。個(gè)體化治療組患者口服20枚鋇條后分別于48 h和72 h攝腹部平片1張，計(jì)算結(jié)腸各部位傳輸指數(shù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)等推斷結(jié)腸傳輸類型和動(dòng)力學(xué)特征，據(jù)此制定個(gè)體化治療方案并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。對(duì)照組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)給予經(jīng)驗(yàn)性治療。結(jié)果：對(duì)照組口服莫沙必利+乳果糖或聚乙二醇，有腹痛、腹脹者經(jīng)驗(yàn)性使用匹維溴銨或曲美布汀替換莫沙必利。根據(jù)鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)果，個(gè)體化治療組慢傳輸型便秘9例，出口梗阻型6例，混合型8例。對(duì)照組和個(gè)體化治療組治療2周后24 h內(nèi)排便率分別為24.0%(6/25)和52.2%(12/23)，48 h內(nèi)排便率分別為 64.0%(16/25)和87.0%(20/23)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用，對(duì)于慢性便秘患者的個(gè)體化治療具有重要意義。

關(guān)鍵詞鋇；便秘；結(jié)腸傳輸；結(jié)腸動(dòng)力；個(gè)體化醫(yī)學(xué)

Barium-based Colonic Transit Detection and Individualized Treatment for Chronic ConstipationDANGXiaohong,MAYanyun,HUANGHuifang,ZHAOHeping,LIYue,ZHANGJie,LIUJinchun,HUOLijuan.DepartmentofGastroenterology,theFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan(030001)

隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變以及精神心理、社會(huì)等多方面因素的影響，便秘已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的重要問(wèn)題之一。美國(guó)一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的調(diào)查顯示，20%的被調(diào)查者受到慢性便秘的困擾[1]；而我國(guó)北京地區(qū)成人流行病學(xué)調(diào)查的慢性便秘檢出率為6.07%[2]。除影響患者生活質(zhì)量外，便秘還與結(jié)直腸癌、心腦血管疾病、阿爾茨海默病等疾病的發(fā)生有關(guān)[1]。引起慢性便秘的原因既有胃腸功能異常，也有胃腸動(dòng)力障礙，并涉及飲食習(xí)慣、生活方式、社會(huì)精神心理等多個(gè)因素，因此其治療需因人而異。正確診斷并了解患者的結(jié)腸動(dòng)力狀態(tài)及其產(chǎn)生原因，從而采取個(gè)體化治療是慢性便秘治療獲得滿意療效的前提。盡管有羅馬Ⅲ和我國(guó)慢性便秘診治指南的指導(dǎo)[3]，不少臨床醫(yī)師對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)和診治流程仍較模糊，遵循循證醫(yī)學(xué)原則和現(xiàn)代便秘的觀念給予慢性便秘患者合理有效的診斷和治療是消化科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)之一。本研究利用鋇條作為標(biāo)記物，通過(guò)腹部平片觀察其在結(jié)直腸內(nèi)的分布情況，據(jù)此判斷慢性便秘患者的結(jié)腸傳輸特點(diǎn)及其產(chǎn)生原因，制定針對(duì)性的個(gè)體化治療方案并進(jìn)行療效觀察，評(píng)價(jià)鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型在慢性便秘診斷和治療中的作用。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)納入2013年4月—2014年10月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院消化科門診就診的慢性便秘患者，入選患者年齡18～65歲，每周排便<3次，并排除與慢性便秘有關(guān)的疾病，如糖尿病、甲狀腺功能異常、結(jié)締組織病、帕金森病、心肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、腸梗阻性疾病等，同時(shí)注意患者有無(wú)消化道報(bào)警癥狀，通過(guò)相關(guān)檢查排除消化道腫瘤以及腸道器質(zhì)性疾病。入選患者診斷均符合羅馬Ⅲ功能性便秘或便秘型腸易激綜合征(IBS-C)的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊唠S機(jī)分為兩組，對(duì)照組25例，男性10例，女性15例，年齡(47±16)歲，平均(7.1±3.6) d排便一次；個(gè)體化治療組25例，男性9例，女性16例，年齡(43±18)歲，平均(7.6±3.4) d排便一次。詢問(wèn)患者的飲食、作息、睡眠情況以及既往病史，并作簡(jiǎn)單精神心理評(píng)估。

二、鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型

鋇條為北京航天醫(yī)學(xué)工程研究所產(chǎn)品。個(gè)體化治療組患者檢查前3 d和檢查期間保持日常生活作息習(xí)慣。檢查當(dāng)日隨早餐口服0.15 cm×1.0 cm的鋇條20枚，分別于48 h和72 h攝腹部平片1張。根據(jù)腸腔內(nèi)是否含氣以及結(jié)腸分布按區(qū)讀片(72 h)，計(jì)算結(jié)腸傳輸指數(shù)(transit index, TI)。TI=NSR/(NRC+NLC)，TIRC=NRC/(NLC+NSR)，TILC=NLC/(NRC+NSR)，RC：右半結(jié)腸，LC：左半結(jié)腸，SR：乙狀結(jié)腸直腸，N：鋇條數(shù)。對(duì)照組不行結(jié)腸傳輸檢測(cè)。

三、治療方案和療效評(píng)估

對(duì)照組患者根據(jù)臨床表現(xiàn)給予經(jīng)驗(yàn)性治療。個(gè)體化治療組患者根據(jù)鋇條標(biāo)記結(jié)腸傳輸類型結(jié)合可能的動(dòng)力學(xué)特征(根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、飲食結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)、作息和睡眠情況、個(gè)人史以及精神心理狀態(tài)綜合確定)制定個(gè)體化治療方案。治療2周后根據(jù)排便頻率評(píng)價(jià)療效。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、一般情況

對(duì)照組25例患者均完成治療和療效評(píng)估，個(gè)體化治療組2例患者失訪，23例患者完成研究。兩組間性別、年齡、治療前排便頻率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)體化治療組72 h結(jié)直腸鋇條分布見表1。

二、結(jié)腸傳輸類型判斷

根據(jù)鋇條分布和結(jié)腸各部位TI綜合考慮判斷結(jié)腸傳輸類型。個(gè)體化治療組6例患者鋇條在右半結(jié)腸、左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸分布較均勻，判定為慢傳輸型，其中2例為IBS-C；3例鋇條在左半結(jié)腸分布較多，結(jié)合48 h腹部平片判定為慢傳輸型；8例鋇條在左半結(jié)腸和乙狀結(jié)腸直腸分布較多且數(shù)量均衡，結(jié)合48 h腹部平片和排便情況判定為混合型， 其中1例為IBS-C； 6例鋇條在乙狀結(jié)腸直腸分布較多且有排便困難，結(jié)合48 h腹部平片判定為出口梗阻型，其中1例為IBS-C。

表1　個(gè)體化治療組72 h結(jié)直腸鋇條分布(n)

三、治療方案和療效

對(duì)兩組患者均建議足夠熱量、富含纖維素的飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，放松。對(duì)照組予口服莫沙必利+乳果糖或聚乙二醇，有腹痛、腹脹者經(jīng)驗(yàn)性使用匹維溴銨或曲美布汀替換莫沙必利。個(gè)體化治療組根據(jù)鋇條標(biāo)記結(jié)腸傳輸類型、結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特征等采取個(gè)體化治療方案(表2)。治療2周后，對(duì)照組6例患者排便頻率為24 h排便，10例48 h排便，9例48 h以上排便；個(gè)體化治療組12例排便頻率為24 h排便，8例48 h排便，3例48 h以上排便。對(duì)照組和個(gè)體化治療組治療2周后24 h內(nèi)排便率分別為24.0%(6/25)和52.2%(12/23)，48 h內(nèi)排便率分別為64.0%(16/25)和87.0%(20/23)，兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討論

相對(duì)于消化道其他部位而言，結(jié)腸是一個(gè)比較安靜的器官，其結(jié)構(gòu)的特殊性決定了結(jié)腸運(yùn)動(dòng)的復(fù)雜性。慢性便秘按結(jié)腸傳輸類型可分為慢傳輸型、出口梗阻型和混合型[4]。根據(jù)解剖生理以及結(jié)腸動(dòng)力、傳輸類型，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)形式可分為5種[5-9]：①袋狀往返運(yùn)動(dòng)：可使腸內(nèi)容物向兩個(gè)方向緩慢往返運(yùn)動(dòng)，并向前推進(jìn)。如乙狀結(jié)腸發(fā)生過(guò)多此類運(yùn)動(dòng)，易形成干結(jié)或球狀便。②袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)或分節(jié)運(yùn)動(dòng)：數(shù)個(gè)結(jié)腸袋同時(shí)收縮，將腸內(nèi)容物向前推進(jìn)。此類運(yùn)動(dòng)的發(fā)生可能與腸腔內(nèi)壓力、腸內(nèi)容物刺激、腸壁感受器以及神經(jīng)肌肉、激素分泌有關(guān)，其減弱可導(dǎo)致結(jié)腸傳輸減慢。③結(jié)腸蠕動(dòng)：可緩慢推動(dòng)糞便。④集團(tuán)運(yùn)動(dòng)：從橫結(jié)腸開始，可將腸內(nèi)容物大幅向前推動(dòng)，常發(fā)生于餐后和睡醒時(shí)。此種運(yùn)動(dòng)有利于細(xì)菌繁殖以及短鏈脂肪酸、水電解質(zhì)的吸收。⑤直腸復(fù)合運(yùn)動(dòng)：為直腸周期性運(yùn)動(dòng)，夜間較白天更頻繁。結(jié)腸不同節(jié)段的動(dòng)力形式有所不同，以脾區(qū)為分界線，結(jié)腸動(dòng)力對(duì)進(jìn)餐的反應(yīng)存在區(qū)域性差異，遠(yuǎn)端結(jié)腸的動(dòng)力反應(yīng)較近端結(jié)腸更持久，收縮幅度更大。餐后結(jié)腸運(yùn)動(dòng)與食物熱量及其內(nèi)容有關(guān)，脂肪可刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，蛋白質(zhì)則抑制結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。此外，運(yùn)動(dòng)對(duì)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)亦有一定影響，可引發(fā)結(jié)腸推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，因此適當(dāng)鍛煉有利于結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。

本研究利用鋇條標(biāo)記大致了解慢性便秘患者的結(jié)腸傳輸類型，再根據(jù)其臨床表現(xiàn)、飲食結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)、作息和睡眠情況以及精神心理狀態(tài)等分析其結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特征，進(jìn)而制定針對(duì)性的個(gè)體化治療方案。對(duì)于慢傳輸型便秘可選用對(duì)全結(jié)腸有促動(dòng)力作用的5-羥色胺4(5-HT4)受體激動(dòng)劑西沙必利、莫沙必利等，但該類藥物在腹痛明顯的IBS-C患者中可能加重腹痛。匹維溴銨、曲美布汀均可作用于全胃腸道，具有雙向調(diào)節(jié)作用，匹維溴銨還兼有改善內(nèi)臟敏感性的作用，是伴有腹痛的便秘患者的治療選擇，而曲美布汀對(duì)伴有腹脹的患者可能更好地緩解癥狀。對(duì)于結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱的患者，也可選用非蒽醌類刺激性中藥，如蘆薈珍珠。伴有排便不盡感的出口梗阻型患者可選用復(fù)方阿爾維林，該藥對(duì)直腸除動(dòng)力作用外，還可減輕不適感。胃結(jié)腸反射減弱的患者可使用甲氧氯普胺、莫沙必利并增加食物中的熱量和脂肪比率。伴有精神心理異常的患者可加用抗焦慮抑郁藥如氟哌噻噸美利曲辛，在部分患者中有效。對(duì)于瀉劑的使用，宜選用容積性瀉劑，避免長(zhǎng)期使用刺激性瀉劑，常用的有小麥纖維素、聚乙二醇、乳果糖、歐車前等，可與促動(dòng)力藥或調(diào)節(jié)動(dòng)力藥聯(lián)合治療各型便秘[7]。益生菌制劑對(duì)腸道功能、腸道免疫和正常腸屏障功能均有影響，臨床實(shí)踐顯示凝結(jié)芽孢桿菌活菌對(duì)便秘具有輔助治療作用。對(duì)于一些存在排便活動(dòng)不協(xié)調(diào)的出口梗阻型便秘患者，藥物治療常難以起效，需進(jìn)行排便訓(xùn)練，開展生物反饋治療[10]。

表2　個(gè)體化治療組治療方案

結(jié)腸運(yùn)動(dòng)與飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣、生活方式、作息和睡眠情況均有密切聯(lián)系，定時(shí)排便尤其是晨起排便更為合理。多飲水、增加膳食纖維攝入、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律作息、充足睡眠等均有益于改善便秘癥狀。對(duì)于伴有失眠的患者，解決睡眠問(wèn)題將有助于便秘的治療。

本研究結(jié)果顯示，與接受常規(guī)經(jīng)驗(yàn)性治療的對(duì)照組患者相比，經(jīng)鋇條標(biāo)記推斷結(jié)腸傳輸類型并接受相應(yīng)個(gè)體化治療的慢性便秘患者治療2周后排便頻率明顯改善，24 h內(nèi)和48 h內(nèi)排便率分別達(dá)到52.2%和87.0%，顯著高于對(duì)照組的24.0%和64.0%。上述結(jié)果表明以鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型并結(jié)合臨床判斷結(jié)腸動(dòng)力學(xué)特征以制定針對(duì)性的個(gè)體化治療方案能有效提高慢性便秘的療效。

由于本研究是慢性便秘的經(jīng)驗(yàn)性治療與以鋇條標(biāo)記結(jié)腸傳輸類型為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療之間的比較，強(qiáng)調(diào)的是慢性便秘分型對(duì)個(gè)體化治療的意義，因此未對(duì)對(duì)照組患者行鋇條標(biāo)記結(jié)腸傳輸檢測(cè)。此外，由于個(gè)體化治療組23例患者區(qū)分結(jié)腸傳輸類型后每一亞型僅有數(shù)例患者，因此未能按亞型分組作進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析。而且本研究設(shè)計(jì)中檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型是為了制定個(gè)體化治療方案，最終比較的是兩組患者排便頻率的改善情況，因此對(duì)于對(duì)照組患者并無(wú)作結(jié)腸傳輸分型的必要。

綜上所述，鋇條標(biāo)記檢測(cè)結(jié)腸傳輸類型是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的方法，對(duì)于慢性便秘患者的個(gè)體化治療具有重要意義。同時(shí)，本研究結(jié)果也體現(xiàn)了個(gè)體化治療對(duì)于機(jī)制復(fù)雜的功能性腸病治療的重要性。

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(2015-08-19收稿；2015-09-27修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.06.009

Background: Chronic constipation is a major cause of impaired quality of life in modern society. Reasonable and effective management of chronic constipation could be achieved based on the principle of evidence-based medicine and the modern concept of constipation, and this is a challenge facing the clinicians. Aims: To investigate the role of barium-based colonic transit detection in diagnosis and treatment of chronic constipation. Methods: Fifty patients with chronic constipation from Apr. 2013 to Oct. 2014 at the First Hospital of Shanxi Medical University were recruited and randomly allocated into two groups, control group and individualized treatment group. Patients in individualized treatment group received 20 barium markers orally and abdominal plain radiography was performed 48 and 72 hours later, respectively for calculating the colonic transit index. According to the type of colonic transition and the characteristics of colonic motility estimated by colonic transit index and clinical manifestations, an individualized therapeutic regimen was formulated and the efficacy was evaluated. Patients in control group were treated empirically according to the clinical manifestations. Results: Mosapride and lactulose or polyethylene glycol were administered orally in control group; when abdominal pain or abdominal distension was predominant, pinaverium bromide or trimebutine was used respectively instead of mosapride. Barium-based colonic transit detection revealed that 9 patients in individualized treatment group were slow transit constipation, 6 were outlet obstructive constipation and 8 were the mixed type. After 2 weeks of empirical or individualized treatment, the defecation rates of the two groups were 24.0% (6/25) and 52.2% (12/23) within 24 hours and 64.0% (16/25) and 87.0% (20/23) within 48 hours, respectively (Pall <0.05). Conclusions: Barium-based colonic transit detection is a simple, economical and practical modality for guiding the individualized treatment in patients with chronic constipation.

Key wordsBarium;Constipation;Colonic Transit;Colonic Motility;Individualized Medicine

*Email: xh.dang@163.com