李旭彤　吳寶音　李偉男　王浩　張濤

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介入栓塞治療不同體積肝血管瘤的臨床療效及血流動(dòng)力學(xué)特征

李旭彤吳寶音李偉男王浩張濤

102401北京北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院普外科

【摘要】目的探討平陽(yáng)霉素碘油乳劑肝動(dòng)脈栓塞治療不同體積肝血管瘤的臨床療效。方法將30例肝血管瘤患者分為3組，分別為A組病灶< 5 cm者6例、B組病灶為5～8 cm 者15例、C組病灶> 8 cm者9例。采用世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)經(jīng)肝動(dòng)脈平陽(yáng)霉素碘油栓塞治療12～24個(gè)月后的療效進(jìn)行分析。結(jié)果介入栓塞治療后A組血管瘤平均縮小率82.7%，栓塞有效率為100% (6/6)。B組血管瘤平均縮小率70.5%，栓塞有效率為86.7% (13/15)。C組平均縮小率63.5%，栓塞有效率為77.8% (7/9)。A組血管瘤平均縮小率及總有效率顯著優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組血管瘤平均縮小率及總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論介入栓塞的療效與肝血管瘤體積呈負(fù)相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】肝血管瘤；平陽(yáng)霉素碘油乳劑；動(dòng)脈栓塞術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；療效

肝血管瘤(HCH )是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床以海綿狀血管瘤最常見，其發(fā)病率相當(dāng)于肝臟占位性病變的 0.4%～7.3%，以中老年常見，女性多于男性[1-3]。多數(shù)病例無(wú)臨床癥狀或癥狀輕微，較大肝血管瘤可伴有肝腫大、腹部不適、食欲不振等癥狀，若腫瘤增大，或位于肝包膜下，則有大出血可能，甚至危及生命，應(yīng)盡早治療[4-6]。肝血管瘤傳統(tǒng)的治療方式以外科手術(shù)為主，隨著介入放射學(xué)的深入研究及臨床廣泛應(yīng)用，介入肝動(dòng)脈栓塞已被認(rèn)為是肝血管瘤的首選治療方法[7,8]。本研究回顧性分析接受經(jīng)動(dòng)脈介入栓塞治療的30例不同體積肝血管瘤患者的臨床和影像學(xué)資料，評(píng)價(jià)介入栓塞治療不同體積肝血管瘤的療效。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析自2013年3月至2014年8月共收集到HCH介入栓塞術(shù)后30例患者的臨床資料，其中男10例，女20例；年齡46～67歲，平均53歲。HCH最大直徑為2.5～15.0 cm，根據(jù)瘤體大小將患者分為3組：A組病灶<5 cm者6例，B組病灶為5～8 cm者15例，C組病灶>8 cm者9例。無(wú)癥狀19例，右上腹部脹疼、不適、彎腰活動(dòng)受限等11例。所有病例均行超聲、CT平掃及增強(qiáng)或MRI掃描確診，肝功能均無(wú)異常，甲胎蛋白(AFP)均為陰性。

二、方法

(一)介入動(dòng)脈栓塞采用Seldinger技術(shù)，在數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)引導(dǎo)下，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈插入5F、Cobra或SP微導(dǎo)管。將導(dǎo)管插至肝動(dòng)脈內(nèi)造影，以了解瘤體血供、大小、多少及有無(wú)動(dòng)靜瘺等。根據(jù)血管造影表現(xiàn)將導(dǎo)管進(jìn)一步插入瘤體供血?jiǎng)用}前一級(jí)血管遠(yuǎn)端，置管成功后在透視監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢加入平陽(yáng)霉素碘油乳劑，密切觀察其流向，避免返流，少量流向瘤體外分支，一般無(wú)不良反應(yīng)，見前進(jìn)緩慢及瘤體周圍門靜脈呈短毛刺狀顯影停止注射。乳劑與瘤體體積比為1∶2～1∶1，用量5～20 mL。

(二)彩色多普勒血流顯像(CDFI)采用彩色超聲診斷儀，應(yīng)用寬頻探頭，探頭頻率2～5 MHz，常規(guī)觀察血管瘤的部位及特征。應(yīng)用CDFI對(duì)血管瘤的周邊及內(nèi)部血流分布情況及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量和評(píng)估。根據(jù)血管瘤周圍及內(nèi)部血流分布情況及血流特點(diǎn)，將其分為3型：(1)富血供型；(2)少血供型；(3)乏血供型。

三、觀察指標(biāo)及療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后12～24個(gè)月肝血管瘤直徑及臨床療效的情況。瘤體縮小率=(術(shù)前瘤體最大徑×最大垂直徑-術(shù)后瘤體最大徑×最大垂直徑)/術(shù)前瘤體最大徑×最大垂直徑×100%。采用WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，CR為瘤體完全消失；PR為最大直徑與最大垂直徑乘積縮小大于或等于50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；MR為瘤體最大兩徑乘積縮小大于或等于25%、無(wú)新病灶出現(xiàn)；NC為瘤體最大兩徑乘積縮小小于25%、無(wú)新病灶出現(xiàn)；將CR+PR定為有效。總有效率=(CR+PR)/(CR+PR+MR+NC)×100%。對(duì)30例患者瘤灶在隨訪中的變化進(jìn)行比較分析。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

一、肝血管造影征象

動(dòng)脈早期可見周邊部位多發(fā)血竇與較大的血管湖影，類似“棉團(tuán)狀”或“煙花樣”，隨時(shí)間延長(zhǎng)，染色逐漸加深并向內(nèi)擴(kuò)展，直至靜脈后期。大部分病灶主要由肝動(dòng)脈供血。肝動(dòng)脈主干不增粗，巨大血管瘤可見輕微增粗。其中2例出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺，24例周邊呈“棉團(tuán)狀”染色，3例周圍呈環(huán)狀染色，血竇不明顯，1例出現(xiàn)“樹上掛果征”。

二、療效評(píng)價(jià)

栓塞前A組血管瘤最大徑平均(3.93±0.83) cm，栓塞后血管瘤隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸縮小，術(shù)后第24個(gè)月，血管瘤保持穩(wěn)定不再變化，血管瘤最大徑平均為(0.68±0.35) cm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咚ㄈ?4個(gè)月血管瘤平均縮小率82.7%，栓塞有效率為100%(6/6)。B組栓塞前血管瘤最大徑平均(6.89±0.79) cm，術(shù)后24個(gè)月血管瘤最大徑平均為(2.03±0.41) cm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咚ㄈ?4個(gè)月血管瘤平均縮小率70.5%，栓塞有效率為86.7%(13/15)。栓塞前C組血管瘤最大徑平均(12.38±2.38) cm，術(shù)后24個(gè)月血管瘤保持穩(wěn)定不再變化，血管瘤最大徑平均為(4.52±1.43) cm，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咚ㄈ?4個(gè)月血管瘤平均縮小率63.5%，栓塞有效率為77.8%(7/9)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：A組血管瘤平均縮小率及總有效率顯著優(yōu)于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組血管瘤平均縮小率及總有效率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，介入栓塞治療肝血管瘤的療效與瘤體體積呈負(fù)相關(guān)，見表1。

三、CDFI血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果

術(shù)前A組富血供型1例，占16.7%(1/6);少血供型3例，占50%(3/6)；乏血供型3例，占33.3%(2/6)。栓塞后富血供型0例，占0%(0/6);少血供型0例，占0%(0/6)；乏血供型6例，占100%(6/6)。治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。栓塞前B組富血供型4例，占26.7%(4/15);少血供型4例，占26.7%(4/15)；乏血供型7例，占46.7%(7/15)。栓塞后富血供型0例，占0%(0/15)；少血供型3例，占20%(3/15)；乏血供型12例，占80%(12/15)。治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。C組栓塞前富血供型5例，占55.6%(5/9)；少血供型4例，占44.4%(4/9)；乏血供型0例，占0%(0/9)。栓塞后富血供型1例，占11.1%(1/9)；少血供型2例，占22.2%(2/9)；乏血供型6例，占66.7%(6/9)。治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果顯示，栓塞后A組血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)顯著優(yōu)于B、C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)于C組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，介入栓塞治療的療效不僅與瘤體體積相關(guān)，同時(shí)與瘤灶周圍血供呈正相關(guān)。

表1　隨訪患者瘤灶變化及療效評(píng)價(jià)結(jié)果

四、并發(fā)癥情況

患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、輕微嘔吐及上腹不適、發(fā)熱等，經(jīng)對(duì)癥處理，1～3 d基本消失，術(shù)后1周4例出現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

肝血管瘤是肝臟最常見的良性腫瘤之一，由許多擴(kuò)張的、大小不等的血竇組成，為肝動(dòng)脈分支畸形，血供來(lái)自肝動(dòng)脈，與門靜脈無(wú)關(guān)[4,5]。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為胚芽錯(cuò)構(gòu)是肝血管瘤形態(tài)的主要原因，即中胚層的血管組織在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)異常。多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，瘤體生長(zhǎng)緩慢。形態(tài)上，瘤體大小不一，外觀呈紅色或紫藍(lán)色，質(zhì)地柔軟，外表有大血管，可有分葉。顯微鏡下肝血管瘤的組成為充滿血液的血竇，內(nèi)側(cè)壁襯以扁平上皮，腔內(nèi)可見血栓形成，血竇間有纖維間隔，其外周可有完整纖維包膜。

近年來(lái)，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小及術(shù)后并發(fā)癥少的介入栓塞治療受到臨床的青睞[9]。該療法能有效地使供血?jiǎng)用}末梢小分支閉塞，血管瘤纖維化，瘤體縮小，癥狀改善，消除潛在的大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前治療肝血管瘤首選介入栓塞療法[10]。肝血管瘤介入操作方法與肝癌介入治療基本相同，但亦有其不同之處，主要因二者瘤體血供差異所致。肝癌多數(shù)為富血供，供血?jiǎng)用}增粗，血流速度快，注射栓塞劑時(shí)虹吸作用強(qiáng)，采用漂流法栓塞劑能很好進(jìn)入病灶內(nèi)；肝血管瘤肝動(dòng)脈不增粗或增粗不明顯，造影時(shí)多見瘤體較大、染色較少，且絕大多數(shù)位于瘤體周邊，病灶中心較難填充，甚至出現(xiàn)充盈缺損，導(dǎo)致瘤體內(nèi)血管虹吸作用不強(qiáng)，栓塞劑極易漂流到腫瘤以外的正常肝組織[11-13]?；诙哐鲃?dòng)力學(xué)差異，介入栓塞治療時(shí)應(yīng)盡量運(yùn)用微導(dǎo)管進(jìn)行選擇性插管，選擇接近瘤體邊緣血管。對(duì)于瘤體過大者，應(yīng)根據(jù)情況多次栓塞[14，15]。

CDFI能顯示血管瘤周圍及內(nèi)部的血流分布情況，且能測(cè)量血流信號(hào)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、廉價(jià)、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，其所提供的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與病理解剖及DSA特點(diǎn)一致，可作為評(píng)估肝血管瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)常規(guī)檢查手段，同時(shí)可作為肝血管瘤介入栓塞治療后隨訪評(píng)估療效及血流動(dòng)力學(xué)改變的手段之一[16-18]。

本研究顯示，瘤體大小影響栓塞療效，分析原因如下：(1)直徑較大的血管瘤多數(shù)為多支動(dòng)脈供血，部分供血?jiǎng)用}在造影時(shí)不易被發(fā)現(xiàn)，且栓塞供血?jiǎng)用}后易形成側(cè)枝血管[19]；(2)瘤體內(nèi)可能會(huì)有纖維間隔存在，會(huì)影響栓塞后栓塞劑在瘤體內(nèi)的沉積[20、21]；(3)累及范圍較廣，過度栓塞可能會(huì)導(dǎo)致肝功能異常或嚴(yán)重并發(fā)癥，因此多采用多次栓塞，先栓塞其主要供血?jiǎng)用}后，再栓塞其他供血?jiǎng)用}，此法可避免損傷肝功能及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但又可能使供血?jiǎng)用}栓塞不完全，栓塞劑使用不足，栓塞劑不能在瘤灶內(nèi)充分沉積。體積較小的血管瘤供血較單一，供血豐富，栓塞后不易形成側(cè)枝供血，病變累及范圍小，瘤體內(nèi)無(wú)纖維間隔，充分栓塞后一般不會(huì)引起肝功能障礙和嚴(yán)重并發(fā)癥，栓塞劑可在病灶內(nèi)均勻沉積[22-23]。

綜上所述，運(yùn)用平陽(yáng)霉素碘化油乳劑經(jīng)動(dòng)脈栓塞治療肝血管瘤是一種療效肯定，相對(duì)安全，并發(fā)癥較少的方法。介入栓塞的療效與瘤體大小呈負(fù)相關(guān)。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-09-25)

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