葉星江　秦娟文

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粗針肝穿刺活檢在肝腫瘤患者的應(yīng)用價值

葉星江秦娟文

530000南寧廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科(葉星江)，消化內(nèi)科(秦娟文)

【摘要】目的探討肝腫瘤患者應(yīng)用粗針肝穿刺活檢的診斷價值。方法選取2010年1月-2014年1月于我院治療的160例肝內(nèi)占位性病變患者為研究對象，根據(jù)數(shù)字奇偶法隨機(jī)分為A組和B組，每組80例，兩組患者均在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，A組選擇18G自動切割針行肝組織活檢，B組選擇20G自動切割針行肝組織活檢，比較兩組診斷率與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果A組取材次數(shù)明顯少于B組(P<0.05)；A組確診率為97.5%，高于B組的92.5%(P>0.05)；A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，高于B組的3.75%(P>0.05)。結(jié)論在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢時，采用粗針或者細(xì)針均有較高的確診率，且術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，但應(yīng)用粗針可減少穿刺次數(shù)，因此選擇18G穿刺針為宜。

【關(guān)鍵詞】活組織檢查；肝腫瘤；粗針穿刺

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢是診斷、鑒別肝內(nèi)占位性病變的有效方法，具有較高的診斷率，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[1]。而自動切割活檢槍的應(yīng)用可使活檢取材更簡便，且安全性較高，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。選取我院160例肝腫瘤患者為研究對象，在CT引導(dǎo)下，采用18G與20G穿刺針經(jīng)皮肝穿刺活檢，以選擇出較為適宜的穿刺針類型，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

以2010年1月-2014年1月我院收治的160例肝內(nèi)占位性病變患者為研究對象，根據(jù)數(shù)字奇偶法隨機(jī)分A、B兩組。A組男性52例，女性28例，年齡30～76歲，平均年齡(47.2±5.7)歲；肝占位病灶直徑大小為9例直徑<1.0 cm、16例1.1 cm≤直徑≤2.0 cm、33例2.1 cm≤直徑≤3.0 cm、15例3.1 cm≤直徑≤5.0 cm、7例>5.0 cm。B組男性55例，女性25例，年齡28～74歲，平均年齡(43.1±4.9)歲；肝占位病灶直徑大小為6例直徑<1.0 cm、17例1.1 cm≤直徑≤2.0 cm、25例2.1 cm≤直徑≤3.0 cm、19例3.1 cm≤直徑≤5.0 cm、13例>5.0 cm。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

(一)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢?；顧z槍與活檢針(18G與20G)均為美國巴德公司生產(chǎn)，取進(jìn)入活檢針槽內(nèi)的完整肝組織。選取2條長度為1.2～2.0 cm的肝組織，使用新型固定液(哈爾濱格林標(biāo)本技術(shù)開發(fā)有限公司提供)對肝穿組織進(jìn)行固定，染色方法包括：常規(guī)HE染色，免疫組化染色(如HBsAg、HBcAg、CK7、CEA等)，浸銀染色(網(wǎng)狀纖維)，Masson染色法(膠原纖維)[2]。

(二)脫水、染色采用新型常規(guī)石蠟無二甲苯制片套液(哈爾濱格林標(biāo)本技術(shù)開發(fā)有限公司提供)。在低倍鏡下觀察整個組織切片，以判斷肝組織的結(jié)構(gòu)是否完整，了解其損傷程度和病變分布情況，再轉(zhuǎn)換為高倍鏡對肝細(xì)胞、中央靜脈周圍毛細(xì)血管與周圍匯管區(qū)、肝血竇變化、炎細(xì)胞浸潤、肝腺泡中的肝板、細(xì)胞種類等進(jìn)行認(rèn)真觀察。觀察毛細(xì)膽管淤膽、膽小管增生與肝細(xì)胞色素沉積情況。

(三)免疫組織化染色可對病毒載量進(jìn)行定性，為HBsAg、HBcAg兩項(xiàng)的診斷提供可靠依據(jù)。

(四)Masson染色法可將膠原纖維的分布情況明確地顯示出來，對區(qū)帶性壞死纖維塌陷也有較好的分辨作用，有助于了解肝細(xì)胞周圍血管與膠原沉積的改變情況，能充分顯示肝纖維化程度與組織結(jié)構(gòu)變化[3-4]。而采用網(wǎng)狀纖維染色的組織切片在顯微鏡下，可見肝組織的小葉結(jié)構(gòu)紊亂程度，如腺泡界面纖維組織塌陷、纖維間隔形成、纖維包繞的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)與增生結(jié)節(jié)、血竇壁纖維化、中央靜脈周圍與匯管區(qū)芒狀纖維向腺泡內(nèi)伸展等。

三、判定標(biāo)準(zhǔn)

與活檢病理診斷結(jié)果做比較；活檢結(jié)果為良性病變者，通過手術(shù)或者隨訪證實(shí)；高度懷疑為惡性病變，但未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞者需進(jìn)行再次活檢。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)錄入EXCEL(03版)行邏輯校對，數(shù)值變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。分類指標(biāo)行χ2檢驗(yàn)。

結(jié)果

一、兩組取材次數(shù)比較

兩組均成功取材，A組12例取材1次，53例取材2次，15例取材3次；B組9例取材1次，22例取材2次，49例取材3次?？梢娙〔拇螖?shù)1～2次，A組有65例，B組31例，A組明顯多于B組。詳見表1。

表1　兩組取材次數(shù)比較(n；次)

注：*與B組相比，P<0.05

二、兩組診斷結(jié)果比較

A組確診率為97.5%，B組確診率為92.5%。詳見表2。

表2　兩組診斷率比較[(%)]

注：*與B組比較，P>0.05；**與B組比較，P>0.05

三、兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后5例肝區(qū)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%；B組術(shù)后3例肝區(qū)疼痛，并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.52，P=0.4696)。于疼痛第2天對8例患者進(jìn)行腹部CT掃描，以觀察是否有膽汁漏、出血等并發(fā)癥。疼痛于1周內(nèi)自行消失。

四、病理診斷結(jié)果

A組肝細(xì)胞瘤5例，膽管細(xì)胞瘤4例，血管瘤3例；肝細(xì)胞癌44例，膽管細(xì)胞癌22例、血管肉瘤14例。B組肝細(xì)胞瘤4例、膽管細(xì)胞瘤4例，血管瘤2例；肝細(xì)胞癌38例，膽管細(xì)胞癌27例、血管肉瘤15例。

結(jié)論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢技術(shù)已成熟運(yùn)用于切割活檢取材中，可獲得較多的病變組織，對提高病理診斷具有較高的價值[5]。在本研究中，A組有65例取材次數(shù)在1～2次，而B組有31例取材次數(shù)在1～2次，表明用18G自動切割針行肝組織活檢，可減少取材次數(shù)，減少患者痛苦。但兩組良性病變確診率、惡性病變確診率與假陰性率比較，差異不大，可見應(yīng)用粗、細(xì)針對肝腫瘤患者進(jìn)行肝穿刺活檢均具有較高的診斷價值，且A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%，B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可見，粗、細(xì)針對肝腫瘤患者進(jìn)行肝穿刺活檢均具有較高的安全性。

對導(dǎo)致假陰性的原因進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)包括以下幾點(diǎn)：①穿刺針到位不準(zhǔn)確。在對合并肝硬化的患者進(jìn)行肝穿活檢時，由于肝組織纖維化，形成再生結(jié)節(jié)，造成肝臟質(zhì)地變硬，進(jìn)針時針尖所承受的力度不均衡，容易使進(jìn)針方向發(fā)生偏離[6]；或者在進(jìn)針的過程中，由于外力的作用，導(dǎo)致臟器發(fā)生移動，從而使進(jìn)針方向發(fā)生改變。在CT部分容積效應(yīng)與穿刺針偏向的共同作用下，可造成針尖到位的假象。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對小病灶應(yīng)用細(xì)針(如20G)穿刺時，極易發(fā)生穿刺針不到位的情況。為了避免這種情況發(fā)生，在穿刺小病灶時，可采用薄層連續(xù)掃描[7]。②活檢病灶較大時(病灶直徑≥5 cm)，腫瘤組織取材失敗?；顧z較大病灶時，操作者應(yīng)注意有效避開壞死病灶區(qū)，同時要仔細(xì)觀察穿刺抽吸獲取的組織標(biāo)本，一般壞死組織呈“淤泥”樣或“豆腐渣”樣，此時需調(diào)整穿刺針進(jìn)行再次穿刺取材。臨床研究者通過試驗(yàn)證實(shí)，病灶邊緣的腫瘤生長最為活躍，在同一段切取的組織中，腫瘤邊緣部分存在的癌細(xì)胞最多[8-9]。因此，在肝穿活檢中，取材部位應(yīng)選擇腫瘤邊緣，并多方位，多點(diǎn)取材。研究報(bào)道[10]，經(jīng)皮肝臟穿刺活檢中最易發(fā)生的并發(fā)癥是出血與疼痛，發(fā)生率高達(dá)30%以上。本研究中，雖然B組切割針數(shù)明顯多于A組，但兩組術(shù)后出現(xiàn)疼痛的機(jī)率差異不大。穿刺術(shù)后患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，可能與穿刺中觸碰到神經(jīng)，形成血腫等有關(guān)[11]。如果在穿刺活檢中，操作者操作方法不當(dāng)可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)肝包膜下出血。用止血塞、纖維蠟、明膠海綿等封堵住置入穿刺道可防止拔針后血液流出[12]。但由于穿刺針直徑小，一般栓塞藥物難以經(jīng)穿刺針注入針道。本研究中，采用分次退針的方法，取得較好效果，術(shù)后無1例出現(xiàn)肝包膜下出血。

綜上所述，應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)對肝腫瘤患者進(jìn)行檢查，具有較高的確診率，且安全性高。穿刺采用粗針或者細(xì)針均有較高的確診率，且術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，但應(yīng)用粗針可減少穿刺次數(shù)，因此選擇18G穿刺針為宜。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-10-27)