葉文宏　汪蒼　方佃剛　干蕓根

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CT及MRI診斷小兒肝臟腫瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值

葉文宏汪蒼方佃剛干蕓根

518026廣東深圳市兒童醫(yī)院放射科

【摘要】目的評(píng)價(jià)CT及MRI在診斷小兒肝臟腫瘤方面的臨床價(jià)值。方法對(duì)2014年4月-2015年5月就診于我院并通過術(shù)中病理確診為肝臟腫瘤的26例患兒進(jìn)行回顧性分析，并收集患者術(shù)前CT及MRI檢查資料，與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果26例患兒行CT及MRI檢查，共發(fā)現(xiàn)34個(gè)病灶，排在兩組前三位的影像學(xué)變化是：動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期低密度，延遲期等密度。26例患兒共68個(gè)影像學(xué)檢查結(jié)果(CT：34個(gè)；MRI：34個(gè))、34個(gè)術(shù)中病理切片結(jié)果。其中與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果一致的CT報(bào)告為28個(gè)(準(zhǔn)確度為82.4%)，MRI報(bào)告中29個(gè)結(jié)果與之一致(準(zhǔn)確度為85.3%)。結(jié)論CT及MRI在診斷小兒肝臟腫瘤方面的價(jià)值無法取代，對(duì)懷疑肝臟腫瘤的小兒應(yīng)盡早完善肝臟增強(qiáng)CT或MRI，以免延誤治療。

【關(guān)鍵詞】CT；MRI；小兒肝臟腫瘤；診斷

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝臟腫瘤患者中3%為小兒(年齡多在2～5歲之間)，盡管所占比例很少，但由于小兒很難描述癥狀，體征也不典型，因此輔助檢查在小兒肝臟腫瘤的診斷中顯得很重要，對(duì)小兒肝臟腫瘤患者早期確診可以明顯改善患者預(yù)后[1]。近些年隨著影像學(xué)的發(fā)展，高分辨率CT和MRI在臨床上越來越多應(yīng)用于小兒肝臟腫瘤的檢測(cè)和篩查，其多方位的清晰成像技術(shù)也是臨床醫(yī)生觀察小兒肝臟腫瘤變化的重要手段[2]。本文就臨床上用于肝臟腫瘤輔助診斷的兩項(xiàng)檢查，肝臟增強(qiáng)CT及MRI的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行比較，研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇2014年4月— 2015年5月就診于我院的26例患兒作為研究對(duì)象，該26例患兒肝臟的34個(gè)占位性病變行術(shù)中病理證實(shí)為肝臟腫瘤。患兒年齡3～6歲，平均年齡(3.5±1.6)歲；其中肝母細(xì)胞瘤8個(gè)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤7個(gè)(來自于1例患兒)，原發(fā)性肝細(xì)胞癌6個(gè)、肝膽管細(xì)胞癌4個(gè)、錯(cuò)構(gòu)瘤5個(gè)、海綿狀血管瘤4個(gè)(來自于2例患兒)。其中6例患兒為體檢時(shí)行肝臟超聲發(fā)現(xiàn)，12例患兒以右上腹包塊為首發(fā)癥狀，其余患兒存在不同程度的臨床表現(xiàn)，如哭鬧、厭食、嘔吐、上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染等。所有患兒除常規(guī)臨床生化檢查外，均行肝臟增強(qiáng)CT及MRI聯(lián)合檢查。

二、研究方法

采用美國通用電器64排螺旋CT(型號(hào)：GE Optima 660)對(duì)受檢部位進(jìn)行大范圍常規(guī)容積薄層掃描。參數(shù)為層厚5 mm，層距2.5 mm。CT增強(qiáng)造影劑使用碘普羅胺注射劑，按1～2 mL/kg計(jì)算，最大用量不超過100 mL，將掃描后的原始圖像進(jìn)行重建，對(duì)病灶動(dòng)脈早期、晚期的CT值進(jìn)行分析，與正常肝實(shí)質(zhì)的CT值進(jìn)行比較，從而明確腫瘤血供情況[3]。利用德國西門子公司核磁共振(型號(hào)：Siemens 3.0T skyra MRI)對(duì)受檢部位再次進(jìn)行掃描，參數(shù)為層厚6～8 mm，層數(shù)30，層距3 mm。MRI增強(qiáng)造影劑采用釓噴酸葡胺，用法為2歲以上0.2 mL/kg ，最大用到0.4 mL/kg[4]。得到的平掃、增強(qiáng)圖像再進(jìn)行重建。最后將CT及MRI影像學(xué)圖像資料進(jìn)行整理并對(duì)比各個(gè)病灶特點(diǎn)?；純涸跈z查前6～12 h禁食、水，分別于注射造影劑后25 s，60 s，180 s對(duì)靶區(qū)進(jìn)行動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期的動(dòng)態(tài)掃描[5]。增強(qiáng)CT和MRI與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果比較，評(píng)價(jià)分別用準(zhǔn)確度(與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致結(jié)果例數(shù)/總例數(shù)×100%)，敏感度(影像學(xué)異常例數(shù)/總例數(shù)×100%)、漏診率(未發(fā)現(xiàn)影像學(xué)異常例數(shù)/例人數(shù)×100%)、誤診率(診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果不同例數(shù)/總例數(shù)×100%)進(jìn)行表示[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)結(jié)果用EXCEL 2007軟件進(jìn)行整理和計(jì)算。

結(jié)果

一、CT及MRI平掃及增強(qiáng)后不同時(shí)期病灶表現(xiàn)

26例患兒行CT及MRI檢查，共發(fā)現(xiàn)34個(gè)病灶，排在兩組前三位的影像學(xué)變化均是動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門靜脈期低密度，延遲期等密度。現(xiàn)將檢查所見匯總，詳見表1。

表1　CT及MRI平掃及增強(qiáng)后不同時(shí)期病灶表現(xiàn)[(例)%]

二、CT、MRI平掃和二者加強(qiáng)后檢出率對(duì)比情況

CT平掃檢出病灶13個(gè)，檢出率為38.2%；MRI平掃檢出14個(gè)病灶，檢出率為41.2%；CT及MRI增強(qiáng)后檢出率分別為79.4%和82.4%；23個(gè)病灶在動(dòng)脈期表現(xiàn)為強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期為等密度或低密度，即“快進(jìn)快出”(如圖1)；4個(gè)病灶表現(xiàn)為動(dòng)脈期周圍片狀或“C”形強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化向中央擴(kuò)展，延遲期表現(xiàn)為等密度或稍高密度，即“早出晚歸”(如圖2)。

三、CT與MRI檢測(cè)結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果對(duì)比情況

CT與“金標(biāo)準(zhǔn)”均診斷為腫瘤的25個(gè)，均排除腫瘤的3個(gè)，CT誤診的2個(gè)，CT漏診的4個(gè)；MRI與“金標(biāo)準(zhǔn)”均診斷腫瘤的26個(gè)，均排除腫瘤的3個(gè)，MRI誤診的2個(gè)，漏診的3個(gè)。將CT與MRI臨床診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)內(nèi)容總結(jié)如表2。

圖2　CT平掃小兒肝臟腫瘤圖(早出晚歸)

項(xiàng)目CT平掃+增強(qiáng)MRI平掃+增強(qiáng)準(zhǔn)確度82.4%85.3%敏感度86.2%89.7%漏診率13.8%10.3%誤診率4.4%5.4%

討論

一、肝臟占位性病變?cè)贑T及MRI平掃上的表現(xiàn)

大量研究表明，單純的CT或MRI平掃在肝臟腫瘤診斷方面貢獻(xiàn)不大，假陰性率高，超過一半以上CT或MRI平掃陰性的患者，術(shù)中病理回報(bào)確診為各型腫瘤[7]。在本項(xiàng)研究的34個(gè)病灶中，經(jīng)CT或MRI平掃發(fā)現(xiàn)的病灶占38%～41%，檢出率較低，且病灶形態(tài)及密度無特異性。因此，增強(qiáng)CT及MRI得到廣泛研究并應(yīng)用于臨床。

二、肝臟惡性腫瘤在增強(qiáng)CT及MRI三期掃描上的表現(xiàn)及機(jī)制

正常肝臟有兩套供血系統(tǒng)，其中門靜脈供應(yīng)其75%～80%的血液，其余20%～25%血液由肝動(dòng)脈供應(yīng)[8]。而肝臟腫瘤的血供大部分來自于肝動(dòng)脈，因而大部分肝臟惡性腫瘤在增強(qiáng)CT及MRI動(dòng)脈期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。而在門靜脈期呈現(xiàn)出與正常肝組織等密度或稍低密度表現(xiàn)[9]。在本項(xiàng)研究中，34個(gè)病灶中的25個(gè)在動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，2個(gè)輕度強(qiáng)化，說明該腫瘤組織的血供大部分來自肝動(dòng)脈，高度提示為肝臟惡性腫瘤。然而，并非所有肝癌在動(dòng)脈期均表現(xiàn)為強(qiáng)化病灶，一些不典型的腫瘤系統(tǒng)其血供情況復(fù)雜，在增強(qiáng)CT或MRI動(dòng)脈期表現(xiàn)也可能不典型[10]。在本項(xiàng)研究中，6～7個(gè)病灶在動(dòng)脈期不強(qiáng)化，然而其中3個(gè)病灶在門靜脈期甚至延遲期有強(qiáng)化表現(xiàn)。因此在行增強(qiáng)CT或MRI時(shí)，三期的掃描均很重要，一些不典型腫瘤可能在門靜脈期出現(xiàn)強(qiáng)化，小肝癌的包膜在延遲期出現(xiàn)強(qiáng)化[11]。完整的增強(qiáng)掃描有助于不典型肝臟腫瘤及小肝癌的診斷。

三、肝海綿狀血管瘤在增強(qiáng)CT及MRI三期掃描上的表現(xiàn)及機(jī)制

肝海綿狀血管瘤為小兒常見的肝臟良性腫瘤，多為單發(fā)，也可多發(fā)。本項(xiàng)研究中的兩例均為多發(fā)。鏡下可見，海綿狀血管瘤由大量含血液的血管腔組成，管腔間隙富含膠原纖維和基質(zhì)。大多數(shù)海綿狀血管瘤無癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大壓迫正常肝臟組織時(shí)，可出現(xiàn)肝功能損害的表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為動(dòng)脈期瘤體周圍強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化逐漸向病灶中央擴(kuò)展，延遲期病灶完全強(qiáng)化、與周圍肝組織密度相近或密度稍高于周圍肝組織[12]。大量研究證實(shí)，上述增強(qiáng)CT及MRI表現(xiàn)在肝血管瘤診斷方面具有重要價(jià)值。2002年，美國阿什達(dá)教授在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了平掃病灶呈低密度，延遲期強(qiáng)化的密度逐漸減退，等密度時(shí)間超過3 min[5,13]。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，肝海綿狀血管瘤的檢出率大大提高。

四、CT及MRI在小兒肝臟腫瘤診斷方面的臨床應(yīng)用價(jià)值

由表2可見，在診斷小兒肝臟腫瘤方面，CT和MRI無論是敏感度或是特異度均較高，誤診率及漏診率均較低。對(duì)于小兒肝臟腫瘤這種發(fā)病率較低，漏診可能造成嚴(yán)重后果的疾病來說有助于疾病的早期篩查。同時(shí)，若CT或MRI結(jié)果為陰性時(shí)，有利于排除診斷；若CT或MRI結(jié)果均為陽性時(shí)，亦有很大的患病可能性。在預(yù)測(cè)值方面，當(dāng)CT或MRI結(jié)果為陽性時(shí)，患肝臟腫瘤的概率>90%；而CT或MRI結(jié)果陰性時(shí)，不患病的概率>60%。綜上所述，在小兒肝臟腫瘤的診斷上，CT與MRI具有敏感度和特異度高，漏診和誤診情況少等優(yōu)點(diǎn)，可用于小兒肝臟腫瘤的早期篩查。當(dāng)結(jié)果為陽性時(shí)，高度提示肝臟腫瘤，應(yīng)行手術(shù)病理等進(jìn)一步確定診斷并分型，以指導(dǎo)下一步治療。CT和MRI在診斷小兒肝臟腫瘤方面具有其他無創(chuàng)檢查不可替代的地位[14-15]。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-11-19)