吳乃安　周亮

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超聲造影肝實(shí)質(zhì)灌注峰值強(qiáng)度反映肝硬化肝實(shí)質(zhì)血流灌注變化的準(zhǔn)確性

吳乃安周亮

830002烏魯木齊新疆自治區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】目的探究超聲造影峰值強(qiáng)度反映肝硬化肝實(shí)質(zhì)血流灌注的準(zhǔn)確性，評(píng)價(jià)超聲造影在診斷肝硬化方面的價(jià)值。方法將2013年3月—2015年5月于我院就診并確診的43例肝硬化患者作為病例組，同時(shí)以同期來我院體檢健康者36名作為對(duì)照組，對(duì)以上79例(名)研究對(duì)象行超聲造影檢查，采用QLAB時(shí)間-強(qiáng)度曲線對(duì)造影過程進(jìn)行定量分析，對(duì)兩組間定量參數(shù)(開始顯影時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng))差異性比較。選擇肝實(shí)質(zhì)灌注峰值強(qiáng)度繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，并采用受試者工作特征曲線(ROC)進(jìn)行分析。結(jié)果病例組相比對(duì)照組，肝靜脈開始顯影時(shí)間及肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰時(shí)間明顯延遲(P<0.05)；而肝動(dòng)脈、門靜脈開始顯影時(shí)間，肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈達(dá)峰時(shí)間及峰值強(qiáng)度在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在肝實(shí)質(zhì)灌注峰值強(qiáng)度界值為29.26 dB時(shí)，超聲造影診斷肝硬化的靈敏度及特異度最高，分別為88.6%和79.3%。結(jié)論肝臟造影的某些參數(shù)可以準(zhǔn)確地反映肝硬化患者血流灌注的變化，肝實(shí)質(zhì)灌注峰值強(qiáng)度大于或等于29.26 dB時(shí)，超聲對(duì)肝硬化的診斷具有較高的特異度。

【關(guān)鍵詞】超聲造影；肝實(shí)質(zhì)血流灌注；肝硬化；峰值強(qiáng)度

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，發(fā)病率較高，目前診斷肝硬化需依據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查綜合結(jié)果，上述輔助檢查的特異性低。因此，肝硬化早期患者未出現(xiàn)臨床癥狀體征時(shí)，很難診斷肝硬化，確診需做有創(chuàng)的肝穿刺活檢，常常難以被患者接受，早期肝硬化診斷問題便成了臨床醫(yī)師很棘手的難題[1]。近年來，隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用造影劑在超聲下顯示出肝血管及肝實(shí)質(zhì)的血流灌注時(shí)間及強(qiáng)度已成為可能。由于肝硬化患者，肝內(nèi)小血管閉塞、扭曲或受到擠壓，血液循環(huán)紊亂，可引起肝內(nèi)血流灌注的變化，因此推測(cè)早期肝硬化患者，即使尚未出現(xiàn)臨床癥狀，但往往病理改變已經(jīng)形成，超聲造影后的參數(shù)很有可能與健康者有區(qū)別[2]。本次研究通過對(duì)比肝硬化患者與健康者之間超聲造影的各項(xiàng)定量參數(shù)差異和特點(diǎn)，進(jìn)一步探索超聲造影在肝硬化的診斷和治療過程中的重要價(jià)值。

資料和方法

一、一般資料

選擇2014年3月—2015年5月就診于我院并經(jīng)臨床外科(活檢)及病理學(xué)鑒定為肝硬化的患者43例作為病例組，其中男/女，29/14，年齡在28～67歲之間，平均年齡(52.5+10.3)歲，按肝硬化病因類型分為肝炎導(dǎo)致33例、酒精性5例、藥物性3例、自身免疫性2例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脾切除術(shù)后，門-體靜脈分流或斷流術(shù)后；(2)門靜脈血栓形成；(3)合并嚴(yán)重的心腎功能不全；(4)合并其他血液疾病或甲狀腺功能異常；(5)合并糖尿??；(6)對(duì)造影劑過敏者[3-4]。36名對(duì)照組為來自體檢中心的同期健康志愿者，均無肝病病史，且體檢時(shí)肝功能正常，男性/女性:22/14，年齡在25～66歲之間，平均年齡(50.7+11.6)歲。

二、儀器與方法

(一)儀器

采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，C5-2探頭，頻率2～5 MHz，應(yīng)用反向脈沖諧波顯像技術(shù)原理。造影劑為英國阿莫仙醫(yī)藥公司生產(chǎn)的超聲造影劑，造影劑預(yù)處理為5 mL生理鹽水稀釋震蕩備用[5]。

(二)方法

所有研究對(duì)象取左側(cè)臥位，先行彩色多普勒對(duì)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈的血液流速情況進(jìn)行初步分析，調(diào)整儀器使肝靜脈、門靜脈、肝動(dòng)脈在同一斷面時(shí)，切換至造影模式，抽取造影劑2.4 mL注入患者肘靜脈，立即推入5 mL生理鹽水，待造影劑于肝臟顯影時(shí)，囑患者屏氣30 s后平穩(wěn)呼吸，由兩名專業(yè)超聲醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并分析各定量參數(shù)[6]。根據(jù)影響因素資料對(duì)肝實(shí)質(zhì)灌注峰值強(qiáng)度進(jìn)行時(shí)間-強(qiáng)度曲線的繪制，并采用ROC曲線進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

一、病例組和對(duì)照組肝血管開始顯影時(shí)間記錄結(jié)果

肝動(dòng)脈、門靜脈開始顯影時(shí)間在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，病例組與對(duì)照組相比，肝硬化患者肝靜脈開始顯影時(shí)間明顯延遲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　病例組與對(duì)照組肝血管開始顯影時(shí)間情況(±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

二、病例組和對(duì)照組造影劑達(dá)峰時(shí)間記錄結(jié)果

肝動(dòng)脈、門靜脈及肝靜脈造影劑達(dá)峰時(shí)間在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；肝實(shí)質(zhì)達(dá)峰時(shí)間，病例組明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　病例組與對(duì)照組造影劑達(dá)峰時(shí)間情況(±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

三、病例組與對(duì)照組峰值強(qiáng)度記錄結(jié)果

肝動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈的峰值強(qiáng)度在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，病例組肝實(shí)質(zhì)的灌注峰值強(qiáng)度病例數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3　病例組與對(duì)照組灌注峰值強(qiáng)度情況(±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

四、肝實(shí)質(zhì)的時(shí)間-強(qiáng)度曲線及ROC分析結(jié)果

以肝硬化1-特異度作為橫坐標(biāo)，縱坐標(biāo)為敏感度，進(jìn)行ROC分析曲線標(biāo)繪。兩組曲線下面積分別為病例組(0.91+0.03)、對(duì)照組(0.89+0.018)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。選擇靈敏度和特異度最優(yōu)值作為是否診斷肝硬化的最佳閾值即29.26 dB，此時(shí)超聲造影診斷肝硬化的靈敏度為88.6%(影像學(xué)懷疑病例數(shù)：38/總病例數(shù)：43)，特異度為79.3%(影像學(xué)確診病例:34/總病例數(shù):43)。

圖1　對(duì)照組正常超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線

圖1　病例組肝硬化患者超聲造影后時(shí)間-強(qiáng)度曲線

討論

肝硬化的病理改變包括以下5個(gè)方面(1)各種致病因素導(dǎo)致大量肝細(xì)胞變性壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞；(2)再生的肝細(xì)胞已失去正常組織排列結(jié)構(gòu)，形成大小及功能都發(fā)生了變化，以不規(guī)則的肝細(xì)胞團(tuán)形式存在；(3)各種致病因素導(dǎo)致纖維結(jié)締組織沿肝小葉中央靜脈-匯管區(qū)或匯管區(qū)-匯管區(qū)之間增生，纖維組織的增生會(huì)傾向包圍再生的肝細(xì)胞形成肝硬化病變典型的“假小葉”，同時(shí)假小葉內(nèi)肝細(xì)胞排列紊亂進(jìn)一步加劇，出現(xiàn)變性壞死或再生的肝細(xì)胞同時(shí)存在；(4)肝內(nèi)小膽管增生；(5)肝內(nèi)小血管閉塞、扭曲、受壓，小血管之間新的吻合支形成，引起肝內(nèi)血液循化紊亂，是形成門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)[7-8]。

在肝臟血流發(fā)生灌注變化時(shí)，相應(yīng)的造影劑微泡的回聲效應(yīng)也會(huì)隨著變化，超聲造影技術(shù)就是基于這一原理對(duì)肝臟的血流動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行觀察。由于肝硬化患者受到異常增生肝細(xì)胞的影響對(duì)小血管的壓力增大，必然導(dǎo)致了肝內(nèi)小血管收縮、肝內(nèi)動(dòng)靜脈分流、血管流出道梗阻現(xiàn)象的出現(xiàn)，相應(yīng)的導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)血管阻力增加，血流量進(jìn)行性減少，即便內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)可能會(huì)部分增加經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入肝的血流[9-10]。但由于肝硬化患者門-體靜脈側(cè)支循環(huán)開放，增加的血流大部分經(jīng)側(cè)支循環(huán)流入體循環(huán)，分支血流明顯。因此綜合來看，肝硬化患者隨著病情的變化通過門靜脈途徑進(jìn)入肝臟的血流量減少，甚至有些患者出現(xiàn)逆向出肝血流[11]。而經(jīng)肝動(dòng)脈系統(tǒng)入肝的血流量可出現(xiàn)不同程度的增加以代償經(jīng)門靜脈系統(tǒng)減少的入肝血流，正常人可全部代償，肝硬化患者由于肝內(nèi)血管床受壓、閉塞以及肝內(nèi)動(dòng)靜脈吻合支形成等原因，導(dǎo)致肝動(dòng)脈系統(tǒng)阻力亦可出現(xiàn)不同程度的升高，因此代償能力有限[12-13]。本次超聲造影結(jié)果顯示，肝硬化患者的肝臟血流的達(dá)峰時(shí)間明顯延遲，與肝硬化的病理血流分析結(jié)果相符。

超聲造影為無創(chuàng)檢查，容易被患者接受。在無創(chuàng)檢查中，超聲在反映臟器血流灌注方面優(yōu)于CT或MRI；且超聲造影技術(shù)在反映肝硬化患者肝臟血流灌注上，無論是理論方面或是實(shí)踐方面的價(jià)值都得到了證實(shí)。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過ROC曲線繪制，并選擇診斷肝硬化的靈敏度及特異度結(jié)合的最優(yōu)點(diǎn)位置，其靈敏度和特異度分別為88.6%、 79.3%。此時(shí)的肝實(shí)質(zhì)血流灌注閾值(強(qiáng)度)為29.26 dB時(shí)，與相關(guān)研究比較發(fā)現(xiàn)特異度較低，原因主要是因?yàn)楸狙芯繘]有排除部分肝內(nèi)分流的中晚期肝硬化患者，因?yàn)楦蝺?nèi)分流是肝硬化患者中晚期門靜脈高壓的并發(fā)癥，分流的產(chǎn)生會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)在灌注峰值強(qiáng)度增加，靈敏度的增加必然會(huì)導(dǎo)致特異度的降低[14]。同時(shí)相關(guān)研究表明，CT診斷肝硬化的靈敏度及特異度分別為66.4%和58.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于超聲造影[15]。且超聲造影檢查對(duì)人體無放射性損害等優(yōu)勢(shì)，體內(nèi)有金屬植入物的患者亦可接受此檢查，價(jià)格合理等，在診斷肝硬化方面臨床應(yīng)用價(jià)值較高，前景可觀。

綜上所述，肝硬化患者肝實(shí)質(zhì)血流灌注明顯低于正常人，超聲造影對(duì)于肝硬化的診斷價(jià)值較高，造影的峰值強(qiáng)度為29.26 dB是診斷肝硬化的最優(yōu)界值。

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(本文編輯：易玲)

(收稿日期：2015-12-30)