華永平　　鄧婷婷　　盧　婷　　曾滿(mǎn)生江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn)　333000

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瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床對(duì)比研究

華永平鄧婷婷盧婷曾滿(mǎn)生
江西省景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn)333000

［摘要］目的 通過(guò)探討瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效，旨在為提高治療效果提供理論依據(jù)。方法選擇2015年1～12月我院收治的80例急性心肌梗死患者，隨機(jī)平均分為r-PA組和UK組，r-PA組患者應(yīng)用瑞替普酶治療，UK組患者應(yīng)用尿激酶治療，記錄兩組患者治療后30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率，比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及急性期病死率，并對(duì)比分析兩組患者心功能和心肌損傷程度。結(jié)果r-PA組患者治療后30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率分別為35.00%、62.50%、87.50%，均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；r-PA組總不良反應(yīng)率為10.00%，死亡率為2.50%，且LVEF為（56.47±2.17）%，CTnI峰值為（13.63±1.09）ng/mL，CK-MB達(dá)峰值時(shí)間為（9.50±1.02）h，均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論瑞替普酶治療急性心肌梗死能顯著改善心臟功能，提高溶栓再通率，減少不良反應(yīng)。

［關(guān)鍵詞］瑞替普酶；尿激酶；急性心肌梗死；溶栓冠脈再通；心肌損傷；不良反應(yīng)

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈斑塊破裂導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈發(fā)生急性、持續(xù)性的缺血缺氧，從而引起心肌急性壞死［1］。近年來(lái)我國(guó)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大變化，人口老齡化程度逐步增大，隨著老齡化進(jìn)程的加快，急性心肌梗死的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，患者發(fā)病突然且持久、病情進(jìn)展快速、死亡率高，對(duì)患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅［2］。目前針對(duì)急性心肌梗死的臨床治療以經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和藥物溶栓治療為主［3］，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對(duì)于高齡及嚴(yán)重并發(fā)癥患者有一定風(fēng)險(xiǎn)［4］，且對(duì)儀器設(shè)備、技術(shù)要求較高，因此臨床上使用藥物溶栓治療急性心肌梗死更為普遍，現(xiàn)階段在臨床治療靜脈溶栓的藥物也很多，瑞替普酶為第三代溶栓藥物，半衰期短，給藥方便，尿激酶是第一代溶栓藥物，為非纖維蛋白特異性藥物［5］。本研究通過(guò)探討瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效，從而為急性心肌梗死的治療效果提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月在我院接受治療的急性心肌梗死患者80例，隨機(jī)均分為r-PA組、UK組，每組40例，其中r-PA組男22例，女18例，年齡49～74歲，平均（57.03±1.02）歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間為30 min～6 h，平均（2.24±0.72）h；UK組男23例，女17例，年齡47～73歲，平均（57.11±1.04）歲，發(fā)病至溶栓時(shí)間為20 min～6 h，平均（2.35±0.49）h。所有患者均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)時(shí)間不小于30 min，心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1 mV，發(fā)病時(shí)間在6 h以?xún)?nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：2周內(nèi)活動(dòng)性出血，心臟接受手術(shù)患者，不能實(shí)施血管壓迫的血管穿刺以及有外傷史者；高血壓病患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍＞160/100 mmHg；有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6 h～6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中史；各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者；嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)，兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者在溶栓治療前均接受常規(guī)18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)檢查心臟情況，并且進(jìn)行血液、尿液常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、心肌酶譜、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)等臨床指標(biāo)檢查，同時(shí)確定患者血型并積極配血備用，獲取患者標(biāo)本后立即開(kāi)始溶栓治療。兩組患者在溶栓開(kāi)始前均給予阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080078）300 mg嚼服，5～7 d后改為每日100 mg口服，同時(shí)溶栓前常規(guī)口服抗血小板聚集藥硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542）300 mg，以后每天服用75 mg，另外予以辛伐他汀（常州華生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2001 0167）20 mg/d［6］。

r-PA組患者隨后予瑞替普酶［愛(ài)德藥業(yè)（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095，規(guī)格5.0 MU/支］溶于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中，3～5 min內(nèi)靜脈注射完畢，如30 min內(nèi)觀察血管未通，則重復(fù)再給藥1次；UK組患者將150萬(wàn)IU的尿激酶（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020492，規(guī)格10萬(wàn)IU×5支）加入5%葡萄糖100 mL中，30 min靜脈滴入，溶栓后12 h兩組患者均給予5000 U的低分子肝素進(jìn)行皮下注射，并每12 h再注射1次，共注射治療5 d［7］，同時(shí)根據(jù)患者病情的變化情況適當(dāng)使用硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI及抗心律失常藥，進(jìn)行對(duì)癥治療及預(yù)防并發(fā)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)

所有患者溶栓前記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)果，溶栓后3 h內(nèi)每30 min記錄心電圖，以后5 d內(nèi)每天記錄1次，記錄左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（CTnI）的變化及到達(dá)峰值時(shí)間，記錄胸痛減輕及緩解時(shí)間，溶栓前及溶栓后每隔2 h抽血1次，共10次，測(cè)定心肌酶的變化情況，觀察患者是否出現(xiàn)皮膚黏膜出血、血尿及顱內(nèi)出血等出血傾向、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓等不良反應(yīng)，記錄5周內(nèi)病死率，記錄兩組患者30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

溶栓冠脈再通率評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：溶栓后2 h內(nèi)患者胸痛明顯緩解或消失；開(kāi)始溶栓后2 h內(nèi)心電圖抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降大于50%；溶栓后2 h內(nèi)患者出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常；心肌酶譜CK高峰前移至16 h，CK-MB高峰前移至14 h，4項(xiàng)中具備2項(xiàng)或以上判為再通，但僅有第1項(xiàng)和第3項(xiàng)組合除外［8］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率比較

r-PA組患者治療后30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率分別為35.00%、62.50%、87.50%，均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1　兩組患者30 min、60 min、120 min溶栓冠脈再通率比較［n（%）］

2.2兩組患者不良事件發(fā)生率及死亡率比較

r-PA組總不良反應(yīng)率為10.00%，死亡率為2.50%，均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者心功能和心肌損傷程度比較

r-PA組LVEF為（56.47±2.17）%，CTnI峰值為（13.63±1.09）ng/mL，CK-MB達(dá)峰值時(shí)間為（9.50± 1.02）h，均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），r-PA組CK-MB峰值有降低的趨勢(shì)，但組間無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組患者不良事件發(fā)生率及死亡率比較［n（%）］

表3　兩組患者心功能和心肌損傷程度比較（±s）

表3　兩組患者心功能和心肌損傷程度比較（±s）

注：*與UK組比較，P＜0.05

組別　n　LVEF （%）CTnI峰值（ng/mL）CK-MB峰值（U/L）CK-MB達(dá)峰值時(shí)間（h）r-PA組UK組t值P值40 40 56.47±2.17*51.06±1.74 4.62 0.00096 13.63±1.09*18.02±1.04 4.34 0.0015 136.73±3.83 138.15±3.11 0.17 ＞0.05 9.50±1.02*12.68±1.03 3.82 0.0017

3　討論

冠心病是威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病之一，而急性心肌梗死則成為臨床上最常見(jiàn)的心臟急癥之一，急性心肌梗死的發(fā)病是在冠狀動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)病時(shí)會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血急劇減少甚至中斷，從而造成相應(yīng)的心肌持久的嚴(yán)重急性缺血并導(dǎo)致心肌壞死，而梗死的范圍較大波及心室壁的大部分或者全層，同時(shí)血液中的心肌壞死物也會(huì)升高［9］。現(xiàn)階段受高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等因素影響發(fā)病率逐年提高，且有年輕化的趨勢(shì)，臨床癥狀主要表現(xiàn)為長(zhǎng)時(shí)間的胸骨后劇烈疼痛、急性的循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變，病死率較高［10］。臨床治療應(yīng)以盡快、有效恢復(fù)冠脈血流灌注為主，以達(dá)到挽救部分瀕死心肌、減小梗死面積、緩解臨床癥狀、降低并發(fā)癥的目的［11］，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是臨床最行之有效的方法，但此種治療方法具有手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用昂貴的缺點(diǎn)，并且對(duì)醫(yī)生的技術(shù)和相應(yīng)的設(shè)備條件要求較高，不能立即進(jìn)行手術(shù)，容易錯(cuò)估治療的最佳時(shí)間［12］。與之相比較的靜脈溶栓在療效上還稍有不足，溶栓治療在疏通病變血管、減少緊急冠脈成形術(shù)的治療比例、降低急性心肌梗死患者的死亡率、提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量等臨床應(yīng)用方面具有較高的價(jià)值，因而目前溶栓治療成為心肌再灌注、挽救心肌的最快捷也是最有效的治療方法之一［13］。

溶栓的基本原理是通過(guò)溶栓藥物激活纖溶酶原的轉(zhuǎn)化，轉(zhuǎn)化后的纖溶酶促使溶解纖維蛋白，將血栓溶解疏通血管［14］。尿激酶是第一代溶栓藥物，為非纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑，其作用是將纖維蛋白溶酶原變?yōu)槔w維蛋白溶酶，在溶解新形成血栓中的纖維蛋白酶同時(shí)消耗凝血酶原、凝血因子、纖維蛋白［15］，其直接產(chǎn)生酶的作用使纖溶酶原精氨酸561-纈氨酸562處鏈裂解轉(zhuǎn)化為纖溶酶，半衰期為8～20 min，不具有抗原性，出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)較少，同時(shí)藥物價(jià)格便宜，應(yīng)用廣泛。但因尿激酶在全身纖溶系統(tǒng)中作用不具選擇性，臨床上出血率較高，因此影響溶栓效果［16］。

瑞替普酶屬于第三代溶栓藥物，屬特異性纖溶酶原的激活劑，能夠在血栓中找到與纖維蛋白結(jié)合的無(wú)活性纖溶酶原并進(jìn)行激活，激活轉(zhuǎn)化后的纖溶酶導(dǎo)致網(wǎng)狀纖維蛋白單體由不溶性變?yōu)榭扇苄?，達(dá)到溶栓目的［17］。瑞替普酶特異性強(qiáng)，對(duì)機(jī)體纖溶蛋白溶解系統(tǒng)影響較小，相比尿激酶能夠在與纖維蛋白結(jié)合時(shí)具有選擇性，彌補(bǔ)了缺點(diǎn)并降低治療中出血的發(fā)生率。

本研究通過(guò)探討瑞替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效，結(jié)果表明r-PA組患者治療后30 min、60 min、120 min的溶栓冠脈再通率均顯著優(yōu)于UK組，總不良反應(yīng)發(fā)生率、死亡率較低，同時(shí)心功能指標(biāo)及心臟損傷指標(biāo)均顯著優(yōu)于UK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明瑞替普酶治療急性心肌梗死能顯著改善心臟功能、提高溶栓再通率、減少不良反應(yīng)并有效降低死亡率，是一種安全、高效的治療方式。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R542.22

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0101-04

［基金項(xiàng)目］江西省景德鎮(zhèn)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（20151SFZC023）

收稿日期：（2016-03-07）

Clinical comparative study between reteplase and urokinase in treatment of acute myocardial infarction

HUA YongpingDENG TingtingLU TingZENG Mansheng
Department of Cardiology，Jingdezhen Third People's Hospital in Jiangxi Province，Jingdezhen333000，China

［Abstract］Objective To discuss the clinical efficacy of reteplase and urokinase in treatment of acute myocardial infarction，providing theoretical basis for enhancement of treatment of efficiency.Methods 80 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from January to December 2015 were selected and randomly and equally divided into r-PA group and UK group.Patients in r-PA group were treated by reteplase，and patients in UK group were given urokinase.The rate of thrombolysis coronary recanalization at 30 min，60 min，and 120 min after treatment were recorded，the incidence rates of adverse reaction and mortality rates in acute stage were compared between two groups，and the cardiac function and myocardial injury degrees were compared and analyzed.Results The recanalization rates of thrombolysis coronary at 30 min，60 min，and 120 min after treatment were 35.00%，62.50%，and 87.50%in the r-PA group，which were all significantly higher than those in the UK group（P＜0.05）.The overall adverse reaction rate in the r-PA group was 10.00%，the mortality rate was 2.50%，LVEF was（56.47±2.17）%，peak value of CTnI was（13.63±1.09）ng/mL，and time to peak value of CK-MB was（9.50±1.02）h，which were all significantly better than those in the UK group（P＜0.05）.Conclusion Application of reteplase in treatment of acute myocardial infarction can significantly improve the cardiac function，improve recanalization rate of thrombolysis coronary，and reduce incidence of adverse reaction.

［Key words］Reteplase；Urokinase；Acute myocardial infarction；Thrombolysis coronary recanalization；Myocardial injury；Adverse reaction