張芳　孫玉峰　婁欣

[摘要]目的：觀察改良的抽吸搔刮法治療腋臭的臨床療效及安全性。方法：將69例患者（138側(cè)腋窩）按不同時(shí)間分為抽吸搔刮組34例和大汗腺剪除組35例。術(shù)后隨訪手術(shù)效果和傷口愈合情況。抽吸搔刮組取搔刮后的皮膚切取全層厚度，送常規(guī)病理。結(jié)果：術(shù)后隨訪6-17個(gè)月（平均13.6個(gè)月），抽吸搔刮組68側(cè)腋窩治愈率（0級(jí)1級(jí)）91.2%，甲級(jí)愈合89.7%，乙級(jí)愈合7.4%，丙級(jí)愈合2.9%，大汗腺剪除組70側(cè)腋窩治愈率（0級(jí)1級(jí)）92.9%，甲級(jí)愈合54.3%，乙級(jí)愈合37.1%，丙級(jí)愈合8.6%。兩組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；抽吸搔刮組傷口愈合情況更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。抽吸搔刮組復(fù)發(fā)2人，二次手術(shù)行大汗腺剪除法，效果良好。病理結(jié)果顯示：切取物為全層皮膚，含有小汗腺、皮脂腺，不含大汗腺。結(jié)論：相比較大汗腺剪除法，采用縱向抽吸加橫向搔刮治療腋臭，安全有效，可以作為首次腋臭根治手術(shù)的第一選擇。

[關(guān)鍵詞]抽吸；搔刮；腋臭癥；病理；微創(chuàng)手術(shù)

[中圖分類號(hào)]R758.74⁺1 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）04-0026-04

腋臭癥是由腋窩大汗腺產(chǎn)生的分泌物，排出體外后經(jīng)細(xì)菌分解而產(chǎn)生的特異性臭味?？捎绊懺斐苫颊咝睦碡?fù)擔(dān)，影響生活和工作。2014年1月-12月，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院整形外科門診采用縱向抽吸加橫向搔刮的方法治療腋臭34例，2013年同期采用腋窩皺襞切口大汗腺剝除術(shù)35例，進(jìn)行對(duì)照觀察，報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者共69例。男性21例，女性49例；年齡14～38歲，平均22.3歲。64例直系親屬中有腋臭發(fā)生，65例同時(shí)伴有濕潤(rùn)耵聹，其中19例曾外用藥物治療。所有患者無手術(shù)或激光治療史，無腋下淋巴結(jié)腫大；無局部化膿性感染；出凝血時(shí)間正常。患者按照不同手術(shù)方法和時(shí)間分為抽吸搔刮組（34例）和大汗腺剪除組（35例）。

2手術(shù)方法

2.1抽吸搔刮組

患者仰臥，雙手抱頭。保留腋毛，標(biāo)記手術(shù)范圍為腋毛邊緣外10mm；在遠(yuǎn)端近上臂處做5mm長(zhǎng)的橫向手術(shù)切口。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，250m1NS+2%利多卡因15ml+腎上腺素0.25mg，行腫脹麻醉，每側(cè)100～120ml。其中近端靠?jī)?nèi)側(cè)胸壁處，皮下層連接緊密，需同時(shí)深層注射。緊貼真皮層，在皮下脂肪淺層，2.0mm的三孔脂肪抽吸管在負(fù)80kPa下抽吸孔向上縱向（順術(shù)區(qū)長(zhǎng)軸）扇狀抽吸。至皮膚厚度3.0～3.5mm。在負(fù)壓80kPa，用特定的負(fù)壓搔刮匙（圖1），改以橫向搔刮為主，刮匙端輕輕上挑，搔刮至皮膚厚度1.5mm左右（圖2）。抽吸口放橡膠引流條，并縫合一針。術(shù)區(qū)長(zhǎng)度大于12cm，需做附加口。術(shù)后無菌包扎，“8”字繃帶固定。術(shù)后2d拔除引流，術(shù)后7d拆線，術(shù)后2周內(nèi)減少肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

2.2大汗腺剪除組

術(shù)前備皮，取雙上肢外展位。標(biāo)記范圍為腋毛范圍外5mm；順腋皺襞處選擇兩條平行的隱蔽的切口線，切口長(zhǎng)3～4am。0.5%的利多卡因加1：20萬腎上腺素的腫脹液每側(cè)45ml做局部麻醉。于毛囊深層做術(shù)區(qū)內(nèi)銳性剝離，眼科剪剪除汗腺組織至皮瓣為全厚皮片厚度（明顯薄于抽吸搔刮組鈍性搔刮后的皮膚厚度）?？p合皮膚，“打包樣”堆砌紗布固定，“8”字繃帶雙肩加壓固定。嚴(yán)格制動(dòng)1周，術(shù)后7d～9d拆線。

2.3病理檢查

從抽吸搔刮組患者中隨機(jī)抽取5人，手術(shù)完成后，取其術(shù)前較重的一側(cè)，取大小10mm×2mm的搔刮后全層皮膚組織，送常規(guī)病理。

2.4術(shù)后評(píng)估

根據(jù)Park和Shin的方法，進(jìn)行評(píng)估。將腋臭分為0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。0級(jí)：腋窩部在任何條件或環(huán)境下都不會(huì)散發(fā)特殊臭味；1級(jí)：僅在重度體力勞動(dòng)時(shí)，腋窩部散發(fā)出20cm內(nèi)才能聞到的輕微臭味；2級(jí)：一般體力活動(dòng)或日常行為活動(dòng)即可引起腋窩部產(chǎn)生較強(qiáng)烈的臭味，約1_5m內(nèi)即可聞及；3級(jí)：安靜狀態(tài)時(shí)于1.5m外即可聞到特殊臭味。因此達(dá)到0級(jí)或1級(jí)均可認(rèn)為已被治愈。

2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。兩組間治愈率和傷口愈合情況的比較采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

術(shù)后隨訪時(shí)間6～17個(gè)月，平均13.6個(gè)月。術(shù)后效果評(píng)估見表1。用x²檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，兩組治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.133，P>0.05）。抽吸搔刮組2例患者因術(shù)后效果不滿意，于術(shù)后6個(gè)月，行順腋皺襞切口大汗腺剝除術(shù)，術(shù)后效果良好。術(shù)后切口愈合情況比較見表2。用x²檢驗(yàn)分析，兩組傷口愈合情況進(jìn)行比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=21.545，P<0.05），抽吸搔刮組傷口愈合情況更佳。抽吸搔刮組術(shù)后切口89.7%Ⅰ期愈合，切口瘢痕細(xì)小，外觀上不明顯；7.4%有切口部分糜爛，系搔刮過度或包扎不牢致內(nèi)層紗布移位，摩擦腋窩正中切取病理的傷口，經(jīng)2～3次換藥即可愈合；2.9%出現(xiàn)皮膚壞死，系術(shù)中搔刮過度所致，隨著手術(shù)技術(shù)的熟練，完全可以避免。大汗腺剪除組切口I期愈合率54.3%，切口為線狀切口；37.1%出現(xiàn)切緣處傷口糜爛或皮下血腫，導(dǎo)致傷口裂開或壞死，愈合時(shí)間9～40d。抽吸搔刮組術(shù)后2d拔除引流條，見引流量在2～5ml，為淡紅色的液體，性狀同吸脂術(shù)后引流。無感染、血腫、神經(jīng)損傷發(fā)生。所有患者腋毛和排汗量明顯減少。術(shù)后1月出現(xiàn)局部皮下發(fā)硬，腋窩有緊縮感，術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)。從取病理組織后的切口，窺看真皮下形成一均勻腔隙，有少量纖維條索連接真皮層和皮下，翻轉(zhuǎn)見真皮深面光滑，未見顆粒狀的大汗腺。兩種方法比較，搔刮抽吸法優(yōu)點(diǎn)更多，見表3。有報(bào)道切口越小，大汗腺的清除率也隨之降低。抽吸搔刮組5例病理標(biāo)本顯示：切取物為全層皮膚，含有小汗腺、皮脂腺，不含大汗腺（圖3），客觀證實(shí)該方法的有效性。

4討論

藥物治療腋臭效果有限且時(shí)間短暫。最有效的治療方法就是大汗腺的整體切除。雖然該方法效果肯定，但切口裂開、血腫等并發(fā)癥仍難以避免，術(shù)后3～4cm長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕，部分患者仍不能接受。最優(yōu)選擇就是以最少的并發(fā)癥，取得同等或最佳的治療效果。我科利用脂肪抽吸管和特制的負(fù)壓搔刮匙（刮匙為縱行孔洞，側(cè)向搔刮效率更高；刮匙頭翹起，原位搔刮有效，能防止過度搔刮），采用負(fù)壓下縱向淺層抽吸和橫向搔刮的方法：①確定手術(shù)范圍，通常手術(shù)范圍為腋毛范圍外5mm，順腋皺襞切口在追求小切口的同時(shí)，限制了對(duì)周邊細(xì)小毛發(fā)區(qū)域的處理，使該部分成為復(fù)發(fā)的來源；而抽吸搔刮法手術(shù)范圍可擴(kuò)大至腋毛范圍外1cm，手術(shù)范圍足夠大，復(fù)發(fā)率低；②抽吸采用三孔的脂肪抽吸管，針孔朝上；利用抽吸管鈍性分離腔隙，而非組織剪進(jìn)行銳性剝離，術(shù)中出血少，不需止血，術(shù)后引流液性狀同抽脂術(shù)后，術(shù)后無血腫發(fā)生；針孔朝上，抽吸層面為真皮深層和皮下層之間；大汗腺分泌部位于皮下脂肪層，略深于毛囊，導(dǎo)管部開口于皮脂腺的上方即位于真皮中層：而位于真皮深層的汗腺必須通過負(fù)壓搔刮的形式予以去除；③采用橫向的方法搔刮效率更高；搔刮完畢的標(biāo)志有：皮膚被吸入刮匙內(nèi)且厚薄均勻，皮膚偶見針尖樣出血，用無齒鑷可輕松拔毛：過度搔刮（負(fù)壓過大、刮匙頭過度上挑、皮膚過?。┎粫?huì)增加手術(shù)效果，反而會(huì)引起皮膚壞死；文獻(xiàn)報(bào)道，脂肪抽吸機(jī)負(fù)壓超過0.5大氣壓即可將脂肪組織及毛囊撕脫，本組采用負(fù)壓80kPa，安全有效。

綜上，本組縱向抽吸加橫向搔刮的腋臭手術(shù)方式主要有以下幾個(gè)要點(diǎn)：手術(shù)范圍足夠大；脂肪抽吸管縱向鈍性分離真皮下腔隙；特制的負(fù)壓刮匙橫向適度搔刮；術(shù)后引流并加壓包扎。這種方法安全、有效、美容效果極好，患者更易于接受，可以作為首次腋臭根治手術(shù)的第一選擇。

編輯/張惠娟