張啟龍，石志紅

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710061)

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有創(chuàng)及無創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭中的對比研究

張啟龍，石志紅*

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西 西安 710061)

摘要：目的 探討分析有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效。方法 回顧性分析2011年8月至2014年7月間在我院進行治療的84例慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者的臨床記錄資料。結(jié)果 觀察組的總有效率大于對照組，具有顯著性差異(P<0.05)。兩組治療48h、治療72h后的PaO2、SaO2、pH等血氣分析指標均有明顯上升，PaCO2、RR、HR均有明顯下降，和治療前相比均具有顯著性差異(P<0.05)；兩組各個時間點的PaO2、PaCO2、SaO2、pH、RR、HR相比均無顯著性差異(P>0.05)。觀察組的機械通氣時間、住院時間、APACHEⅡ評分、撤機失敗率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率均少于對照組，均具顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)；無創(chuàng)；慢性阻塞性肺疾?。缓粑ソ?/p>

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種進展較慢的肺部炎癥性疾病，我國高于45歲人群的發(fā)病率約為9%，其致死率在各種致死疾病中約占第五位。該病易反復(fù)發(fā)作，進一步加重支氣管-肺部感染和氣道阻塞，從而引起呼吸衰竭，增加了COPD患者死亡的風險。目前，機械通氣因可有效緩解癥狀和降低死亡率而逐漸成為治療COPD合并呼吸衰竭的主要措施[1]。本研究將2011年8月至2014年7月間在我院進行治療的84例COPD并呼吸衰竭患者采用有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療，現(xiàn)做如下報告。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月至2014年7月間在我院進行治療的84例慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者，均符合2002年制定《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的相關(guān)診斷標準[2]。將其隨機分為兩組，觀察組42例，男25例，女17例；年齡46～84歲，平均(65.93±7.17)歲。對照組42例，男23例，女19例；年齡49～86歲，平均(66.08±6.82)歲。兩組于一般資料方面均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法兩組均給予供氧、抗感染、糾正水電失衡、營養(yǎng)神經(jīng)、應(yīng)用氨茶堿和糖皮質(zhì)激素以及平喘祛痰和解除痙攣等措施，并進行氣管插管以建立人工氣道，之后應(yīng)用呼吸機(北京誼安北達科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，型號Shangrila580)，設(shè)置模式為輔助/控制模式。觀察組通氣24h后換用BiPAP呼吸機(美國偉康公司生產(chǎn)，型號S/T-D型)，經(jīng)口鼻面罩通氣治療，選用壓力支持/壓力控制(S/T)模式，備用呼吸頻率(RR)設(shè)置為15～20次/min，吸氣壓(IPAP)初始設(shè)置為4～8cm H2O，之后逐步調(diào)節(jié)至12～24cm H2O，呼氣壓(EPAP)初始設(shè)置為在2～4cm H2O，氧流量設(shè)置為5～8 L/min，鼻罩或口鼻面罩與呼吸管道相連，對系帶進行調(diào)整，防止壓迫過緊及漏氣，每間隔3～4h停機約20min，通氣時間24min～4h/d，待病情有所緩解后再下調(diào)參數(shù)，減少通氣時間，增加停機時間，直至撤機。對照組仍借助人工氣道進行有創(chuàng)機械通氣，將通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣(PSV)+同步間歇指令通氣模式(SIMV)，對參數(shù)進行設(shè)定，該模式下，RR設(shè)置為6～12次/min，VT 為6～8ml/kg，各個參數(shù)可參考患者自主呼吸及動脈血氣恢復(fù)情況作出調(diào)整。以SIMV + PSV方式撤機：先將SIMV頻率降至5次/min，后將PSV水平降至5～7cmH2O，待平穩(wěn)后方可脫機拔管。治療2周后，比較兩組療效，觀察兩組治療前、治療48h、治療72h后的血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧飽和度(SaO2)、pH等血氣分析指標的變化和呼吸頻率(RR)、心率(HR)的變化，并比較兩組機械通氣時間、住院時間、治療后的APACHEⅡ評分、撤機失敗率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率等觀察指標。

1.3療效評價當患者的呼吸困難等癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)，PaO2、PaCO2、SaO2等指標均恢復(fù)正常時為顯效；當其癥狀有所好轉(zhuǎn)，生命體征指標均得到良好控制時為有效；當癥狀無改善，生命體征指標也無明顯變化時為無效。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較治療后，觀察組總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.5253，P<0.05)。見表1。

表1　兩組療效比較[n(%)]

與對照組比較，*P<0.05

2.2兩組治療前、治療48h以及治療72h后的血氣分析指標比較兩組治療48h、治療72h后的PaO2、SaO2、pH等血氣分析指標均有明顯上升，PaCO2均有明顯下降，和治療前相比均差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。但兩組各個時間點的PaO2、PaCO2、SaO2、pH相比均無顯著性差異(P均>0.05)。見表2。

表2　兩組治療前、治療48h以及治療72h后的血氣分析指標比較

與同組治療前比較，*P<0.05

2.3兩組治療前、治療48h、治療72h后的呼吸頻率和心率比較兩組治療48h、治療72h后的RR、HR均有明顯下降，和治療前相比均差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。但兩組各個時間點的RR、HR相比則無顯著性差異(P均>0.05)。見表3。

表3　兩組治療前、治療48h以及治療72h后的呼吸頻率和心率比較

與同組治療前比較，*P<0.05

2.4兩組其他觀察指標比較觀察組的機械通氣時間、住院時間、治療后的APACHEⅡ評分、撤機失敗率、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表4。

表4　兩組其他觀察指標比較

3討論

COPD嚴重時可發(fā)生呼吸衰竭，可能是由于：①支氣管-肺部感染加重[3]；②當其急性發(fā)作時可加重氣道阻塞，同時已呈現(xiàn)疲勞狀態(tài)的呼吸肌由于感染中毒、負荷過多、電解質(zhì)和酸堿紊亂等導(dǎo)致功能耗損，致使通氣泵衰竭；加之血流減少、毛細血管床受壓、肺泡壁受損等基礎(chǔ)病變的分布不均勻，使肺泡通氣血流比例失調(diào)，致使肺部的換氣功能下降，最終出現(xiàn)高碳酸血癥及低氧血癥[4]。常規(guī)療法有較多不足，如控制感染速度較慢；糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑的作用較為局限；呼吸興奮劑藥物的療效不明確；提高供氧濃度，雖可緩解低氧血癥，但也可能引發(fā)肺性腦病，故目前主要的治療方法為機械通氣治療。

機械通氣包括有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣。有創(chuàng)機械通氣是較經(jīng)典、較成熟的搶救措施，需借助有創(chuàng)人工氣道進行人工通氣，其優(yōu)點包括：基本不會漏氣，可保證通氣，利于呼吸道分泌物的排出和改善呼吸衰竭，快速控制感染等。但需氣管切開或氣管插管，創(chuàng)傷較大，增加了患者的痛苦，易引起呼吸機相關(guān)性肺炎、細菌性鼻竇炎等相關(guān)并發(fā)癥，會出現(xiàn)呼吸機依賴、脫機困難等情況。無創(chuàng)機械通氣是指不建立人工氣道而輸送氣體入肺的技術(shù)和方法，包括：無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)、腹部移動式呼吸機通氣、負壓通氣、輔助咳嗽技術(shù)等，其中應(yīng)用最為廣泛的為經(jīng)鼻罩或面罩連接的NIPPV。NIPPV具有如下優(yōu)點：創(chuàng)傷小，無需氣管切開或插管，減小了患者疼痛，易于患者接受；降低了呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風險；保留了進食、咳嗽、言語等正常功能，減小了患者及其家屬的心理和經(jīng)濟負擔，有利觀察病情和身體恢復(fù)[5]；不會明顯影響循環(huán)系統(tǒng)，接近正常的呼吸生理[6]；具有良好的同步性能，可使人機良好配合，無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，還有補償漏氣的作用；易于操作和掌握，連接方式快捷、簡便，減輕了醫(yī)護人員的工作強度。

本研究探討分析了有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床療效。本研究所應(yīng)用的 BiPAP 通氣方式是常用的NIPPV通氣模式之一，可提供雙相正壓來幫助患者呼吸，即當患者吸氣時會在肺內(nèi)會產(chǎn)生高壓抑制氣道阻力，減小耗氧量；呼氣時會產(chǎn)生低壓對抗內(nèi)源性呼氣末正壓，以此改善換氣和通氣功能[7]；還可增加呼氣相正壓，發(fā)揮PEEP功能，避免氣道閉陷，調(diào)節(jié)通氣/血流比例和氣體分布，促進氧合，改善高碳酸血癥和缺氧，從而改善病情[8]。研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療48h、治療72h后的PaO2、SaO2、pH等血氣分析指標均有明顯上升，PaCO2、RR、HR均有明顯下降，和治療前相比均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組各個時間點的PaO2、PaCO2、SaO2、pH、RR、HR相比均無顯著性差異(P>0.05)。觀察組的機械通氣時間、住院時間、治療后的APACHEⅡ評分、撤機失敗率、呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率均少于對照組，均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述，有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣均可有效治療COPD合并呼吸衰竭，均可明顯增加血氧分壓和氧飽和度，降低CO2分壓和呼吸頻率、心率，但無創(chuàng)機械通氣可明顯減少機械通氣時間和住院時間以及APACHEⅡ評分，降低撤機失敗率和呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生幾率，更值得臨床推廣應(yīng)用。

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*通訊作者，E-mail：docszh@163.com

中圖分類號：R563.9

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2016)03-0207-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0207

(收稿日期：2015-11-12)