邢 潔，黃淑萍，張 潔，戴志蓮

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸病研究所，天津 300350)

180例我院住院患者全身糖皮質(zhì)激素用藥合理性及安全性評價

邢 潔，黃淑萍*，張 潔，戴志蓮

(天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸病研究所，天津 300350)

目的:評價本院住院患者糖皮質(zhì)激素使用的合理性及安全性。方法:對本院180例使用全身糖皮質(zhì)激素藥物的患者進行用藥合理性回顧性分析。結(jié)果:11例無指征用藥;23例無療效評價;83例發(fā)生激素相關(guān)的不良反應(yīng);慢阻肺急性加重激素使用療程偏長。結(jié)論:本院全身用糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用基本合理，在適應(yīng)證和激素使用療程等方面仍需規(guī)范并加強管理，藥物安全性方面仍需提高警惕，減少糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，促進合理用藥。

糖皮質(zhì)激素類藥物，合理性，安全性，藥物不良反應(yīng)

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素，體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝作用。臨床使用該藥主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等［1］。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以提高療效、減少不良反應(yīng)，對患者安全用藥起到重要作用。為了解本院住院患者全身用糖皮質(zhì)激素的使用合理性和安全性，為臨床使用提供理論依據(jù)，回顧本院2013年7月—2015年7月應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的180份出院病歷，對其使用情況進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)查本院2013年7月—2015年7月全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物的病歷，共計180例。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性的調(diào)查分析方法，對180份使用糖皮質(zhì)激素的病歷進行調(diào)查分析。首先制定調(diào)查量表，主要包括患者基本信息(病例號、性別、年齡、科室)、住院日數(shù)、臨床表現(xiàn)、診斷、用藥前后主要實驗室檢查指標(血象和血糖、血鉀、血鈉、血鈣)、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用情況(藥品名稱、給藥途徑、用法用量、起止時間)，以及與激素使用相關(guān)的合并用藥情況;然后查閱病歷，完成上述表格中的內(nèi)容并對使用糖皮質(zhì)激素的病歷做選藥依據(jù)、療效、安全性的點評，完成調(diào)查量表后，將內(nèi)容錄入用 Excel 2007版軟件制作的電子表格中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用 Excel 2007版軟件對調(diào)查量表中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，主要依據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2011年版)，評價糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的合理性及安全性。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況 180例患者中，男101例，女79例，男女比例1．28∶1;年齡15～91歲，平均年齡75．36歲;住院時間3～47 d，平均12．77 d;激素使用的診斷最主要為慢阻肺急性加重(117例)，其他包括肺間質(zhì)纖維化(19例)、哮喘(5例)、腫瘤(6例)、重癥肺炎(5例)、結(jié)核性胸膜炎(4例)、結(jié)核性腦膜炎(5例)、藥物過敏(2例)、膜性腎病(1例)、外傷(3例)、過敏性支氣管肺曲霉菌病(1例)、嗜酸細胞性胃腸炎(1例)、其他支氣管擴張伴感染和細菌性肺炎(11例)。

2.2 糖皮質(zhì)激素使用情況 從使用狀況來看，使用最多的為甲強龍注射液160例，其次是甲強龍片，此外還有潑尼松片、氫化可的松注射液、地塞米松注射液。糖皮質(zhì)激素使用時間1～38 d，平均13．13 d。117例AECOPD，主要使用甲強龍靜脈治療，序貫口服甲強龍片治療。其中51例AECOPD靜脈甲強龍40 mg及以上劑量，使用時間偏長(＞5 d)。

2.3 聯(lián)合用藥情況 針對糖皮質(zhì)激素使用過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)原則中指出在使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取補充鈣劑和維生素D;加服質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)［2］。180例患者中，16例沒有聯(lián)合用藥，其余164例均有針對激素不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥，其中聯(lián)合氯化鉀緩釋片9例; PPI 48例;氯化鉀緩釋片+PPI 60例;氯化鉀緩釋片+ PPI+鈣爾奇D 47例。

2.4 合理性評價

2．4．1 選藥依據(jù) 糖皮質(zhì)激素全身使用時應(yīng)有相應(yīng)的選藥分析，對于大劑量沖擊療法應(yīng)簽署知情同意書。回顧分析180例病例，113例提及激素使用原因，67例未提及使用原因，其中11例支擴伴感染和細菌性肺炎的喘息患者全身用糖皮質(zhì)激素不適宜。5例大劑量沖擊療法簽署知情同意書。選藥依據(jù)主要涉及AECOPD所致的喘息，以及哮喘急性加重和肺纖維化急性加重所致的喘息，減少結(jié)核性腦膜炎炎性滲出，減輕外傷顱底和椎管粘連、阻塞，減輕觸發(fā)性動脈炎等。

2．4．2 療效評價 糖皮質(zhì)激素使用過程中，對激素的劑量和療程變化應(yīng)有相應(yīng)的說明。病例中對激素使用過程中的變化應(yīng)予以體現(xiàn)。180例病歷中，23例無療效評價(其中1例由于患者自行出院未進行評價)，其余均有療效評價，具體激素減量和加量均有說明。

2.5 安全性評價 糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)多，涉及各個系統(tǒng)。180例病例中有96例未見激素不良反應(yīng)，1例因疾病搶救無效死亡，其余83例(46．11%)存在糖皮質(zhì)激素相關(guān)的不良反應(yīng)，按照不良反應(yīng)種類發(fā)生頻率統(tǒng)計共95例次，其中白細胞升高18例次，雙下肢水腫17例次，血糖升高13例次，感染12例次，低血鉀9例次，血壓升高7例次，其他23例次。詳見表1。

表1 糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)匯總表

2．6 主要實驗室檢查指標 白細胞升高18例次，其中白細胞平均值13．17×109，中性粒細胞比例平均值73．79%;低血鉀9例次，其平均值為2．91 mmol/L;低血鈣5例次，其平均值為1．88 mmol/L。糖皮質(zhì)激素引起的白細胞升高需排除感染可能，依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均明顯好轉(zhuǎn)，C反應(yīng)蛋白(CRP)無增高。血鉀、血鈣降低需排除藥物和肌體飲食影響。所有實驗室檢查指標的變化均參照糖皮質(zhì)激素治療前的基線指標值。

3 討論

3.1 關(guān)于AECOPD全身用糖皮質(zhì)激素劑量和療程2011版《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對于AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。參考劑量:靜脈給予甲強龍40 mg/d，2～5 d后改為口服［2］。2016慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球倡議提到，對于慢性阻塞性肺病急性加重，強的松用量40 mg/次，1次/d，連用5 d，推薦級別為B類［3］。

3.2 關(guān)于糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，尤其對于老年患者，由于肝腎功能減退，糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)清除率減慢，全身給藥有可能加重高血壓、糖尿病病情或增加患糖尿病風(fēng)險，以及加速骨質(zhì)疏松過程和電解質(zhì)紊亂等，需進行重點監(jiān)護。本次調(diào)查的180例糖皮質(zhì)激素使用患者平均年齡75．36歲，因此提示臨床對于老年人更應(yīng)密切觀察糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，警惕糖皮質(zhì)激素長期使用的安全性問題。預(yù)防其不良反應(yīng)的最佳方式是盡可能小劑量和短的時間用藥［4］。

綜上，糖皮質(zhì)激素是腎上腺分泌的一類甾體激素，是臨床應(yīng)用最多的藥物之一，糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)在國內(nèi)的發(fā)生率資料不詳。臨床實踐發(fā)現(xiàn)其相關(guān)的不良反應(yīng)較多見，因此應(yīng)加強糖皮質(zhì)激素的合理性應(yīng)用并實施個體化用藥，進行專項點評，加強糖皮質(zhì)激素的規(guī)范管理，對于臨床上的合理應(yīng)用具有十分重要的意義。

1 陳新謙，金有預(yù)，湯光，等．新編藥物學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:621－662

2 寧光，馬志中，王衛(wèi)慶，等．糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］．中華內(nèi)分泌代謝雜志，2012，28(2):171－202

3 Global strategy for the diagnosis，management and preventionof chronic obstructivePulmonary－disease(updated2016)［EB/OL］．［2016－01］．http://www．goldcopd．org/guidelines－ global－ strategy－ fordiagnosis－management．html

4 趙籥陶，黃慈波．糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用［J］．臨床藥物治療雜志，2010，8(1):23－27

R977．1+1

A

1006-5687(2016)03-0031-02

2016-03-17

*通訊作者:黃淑萍，E－mail:hhyyhsp@126．com。