付文鵬，王迦雯，吳 燕，羅惠敏

(天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192)

2012
——2014年我院門診醫(yī)保處方用藥合理性分析

付文鵬，王迦雯，吳 燕，羅惠敏

(天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192)

目的:了解本院2012—2014年門診醫(yī)保處方用藥狀況，就不合理處方情況進(jìn)行分析。方法:收集本院門診2012—2014年的醫(yī)保處方共235 120張，每年隨機(jī)抽取1%。以單張?zhí)幏剿幬锲骄贩N數(shù)、注射劑使用率、抗病毒藥物使用率、醫(yī)保藥品使用率為評價(jià)指標(biāo)，明確本院醫(yī)保處方情況及趨勢。并就抽取處方中的內(nèi)容進(jìn)行不合理處方分析，以處方中診斷書寫是否規(guī)范、用藥與適應(yīng)癥是否相符、溶媒選用合理性等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:本院門診醫(yī)保處方中平均用藥品種數(shù)3年分別為3．23、3．76和4．58種，注射劑使用率分別為12．01%、13．13%和15．36%，抗病毒藥物使用率分別為75．27%、78．46%和82．35%，均呈增長趨勢;醫(yī)保藥品使用率分別為88．62%、87．37%和86．16%，呈降低趨勢。2012—2014年不合理處方數(shù)合計(jì)98張，3年分別為48、29和21張。年度不合理率分別為6．56%、3．79%和2．46%，3年總的不合理率為4．17%，呈逐年降低趨勢。結(jié)論:本院門診醫(yī)保處方平均用藥品種數(shù)、注射劑使用率、抗病毒藥物使用率均偏高，其中注射劑和抗病毒藥使用率偏高與本院主要接診肝病為主且大多需要抗病毒治療有關(guān)。不合理處方情況呈逐年下降趨勢，但仍需加強(qiáng)門診醫(yī)保用藥的規(guī)范化、合理化。

醫(yī)保處方分析，合理用藥，指標(biāo)評價(jià)

目前享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者在門診診療時(shí)存在醫(yī)保額度局限性，深層挖掘門診醫(yī)保處方的基本情況，充分發(fā)揮醫(yī)保處方用藥的作用，這對提高醫(yī)?；鸬慕】颠\(yùn)轉(zhuǎn)意義重大。為此對本院的門診醫(yī)保處方用藥情況進(jìn)行分析整理，為制定改善不合理用藥情況的方法和措施提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

通過HIS系統(tǒng)收集本院2012—2014年3年醫(yī)保處方，從每年處方中隨機(jī)抽取其中的1%，2012年732張，2013年765張，2014年854張，共計(jì)2 351張，根據(jù)《處方管理辦法》、藥品說明書、《新編臨床藥物參考》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品基本目錄》，對隨機(jī)抽取的處方進(jìn)行審核分析，評價(jià)指標(biāo)為單張?zhí)幏剿幬锲骄贩N數(shù)、使用注射劑的比例、抗病毒藥物的比例、處方藥物使用醫(yī)保藥品目錄的比例。并對所抽取處方中的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以處方中診斷書寫是否規(guī)范、用藥與適應(yīng)癥是否相符、是否超說明書用藥、給藥方法合理性、溶媒選用合理性、處方使用時(shí)間及是否大處方等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對不合理處方進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)保處方藥物使用概況 本院2012—2014年門診醫(yī)保處方平均品種數(shù)分別為3．23、3．76和4．58，呈逐年增長趨勢，2013年較2012年上漲16．41%，2014較2013年上漲21．81%，總上漲率為41．80%。注射劑使用率也呈增長趨勢，2013年較 2012年上漲9．32%，2014較2013年上漲16．98%，總上漲率為27．89%?？共《舅幬锸褂寐史謩e為75．27%、78．46%和82．35%，呈逐年增長趨勢，2013年較2012年上漲4．23%，2014較2013年上漲4．96%，總上漲率為9．41%。醫(yī)保藥品使用率分別為88．62%、87．37%和86．16%，呈逐年降低趨勢，2013年較2012年下降1．41%，2014較2013年下降1．38%，總降低率為2．78%。見表1。

2.2 不合理處方情況 從本院門診醫(yī)保處方中隨機(jī)抽取的2 351張?zhí)幏絹砜矗缓侠硖幏接?8張，占4．17%，整體分析來看，本院門診醫(yī)保處方情況趨于合理，但仍有不合理處方的情況。見表2。

表1 門診醫(yī)保處方藥物使用概況

表2 本院門診醫(yī)保不合理處方統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

3.1 處方調(diào)研指標(biāo)結(jié)果分析 本院2012—2014年的單張?zhí)幏剿幬锲骄贩N數(shù)分別為3．23、3．76和4．58，與文獻(xiàn)報(bào)道的平均2．99種相比偏高［1］，可能與輔助治療設(shè)備不全，醫(yī)師為保證療效，聯(lián)合用藥的傾向增加，從而導(dǎo)致聯(lián)合用藥增加有關(guān);同時(shí)，患者因自身特殊需求，如行動不便等要求醫(yī)師多開藥物。

注射劑使用率3年分別為12．01%、13．13%和15．36%，呈逐年增高趨勢，分析可能原因?yàn)?注射劑作用迅速且作用可靠。本院就診大多為重癥肝病患者，故注射劑使用率維持在較高水平。

抗病毒藥物使用率3年分別為75．27%、78．46%和82．35%，其中單用的使用率87．21%、84．48%和82．17%，2種及2種以上使用率分別為12．79%、15．52%和17．83%。本院的抗病毒藥物使用率偏高，分析其主要原因可能與肝病作為本院的主要病種所占比例很大，抗病毒藥物作為必要治療手段不可避免的使用有關(guān)。同時(shí)還可能與肝病指南的聯(lián)合用藥推薦相關(guān)，單用比例呈逐年降低趨勢，聯(lián)用呈逐年增高趨勢，與近幾年指南更新推薦聯(lián)用相一致。

醫(yī)保藥品使用率3年分別為88．62%、87．37%和86．16%，呈逐年降低的趨勢，分析其主要原因可能為:費(fèi)用超出醫(yī)保額度后患者使用藥品均自費(fèi)同時(shí)肝病存在慢性病程急性加重，病程長且病情重，需要一定的新藥及價(jià)格昂貴的藥物，但這些藥品往往不在醫(yī)保藥品目錄中。

3.2 不合理處方情況分析

3．2．1 處方診斷書寫不規(guī)范 抽取的處方中診斷書寫不規(guī)范的處方數(shù)2012—2014年分別為10、4和2張，呈降低趨勢，但占每年不合理處方構(gòu)成比仍較重，分別為20．83%、13．79%和9．52%，如診斷為英文縮寫PBC、HCC、ASC等，這類處方不符合《處方管理辦法》中臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致的要求。

3．2．2 用藥與適應(yīng)癥不相符 抽取處方中用藥與適應(yīng)癥不符的處方數(shù)2012—2014年分別為10、5和3張，占年度不合理處方構(gòu)成比分別為20．83%、17．24%和14．29%，均呈降低趨勢。此類處方大多由于醫(yī)師未能補(bǔ)全診斷，如診斷為病毒疹，而開百日咳合劑這類止咳藥;診斷為風(fēng)疹使用利可君片這類生血藥，這些處方不符合門診處方管理規(guī)范，同時(shí)也違反了醫(yī)保審核規(guī)范。

3．2．3 聯(lián)合用藥不合理 抽取處方中聯(lián)合用藥不合理處方數(shù)2012—2014年分別為6、3和2張，占年度不合理處方構(gòu)成比分別為12．50%、10．34%和9．52%，均呈降低趨勢。如處方同時(shí)開具拉米夫定和恩替卡韋兩種抗病毒藥，根據(jù)慢性乙型肝炎防治指南，發(fā)現(xiàn)在通過服用拉米夫定進(jìn)行治療的患者中，當(dāng)因?yàn)樗幬锏淖饔蔑@示肌體出現(xiàn)了基因型耐藥或HBV DNA異常升高的情況時(shí)，聯(lián)合服用阿德福韋酯可以使得病毒抑制的速度更快、耐受性情況的發(fā)生更少、臨床的治療效果也更好［2，3］。對于未應(yīng)用過其他核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋［4，5］。拉米夫定和恩替卡韋聯(lián)合用藥使用意義不大。

3．2．4 超說明書用藥 抽取處方中超說明書用藥處方數(shù)2012—2014年分別為5、4和3張，占年度不合理處方構(gòu)成比分別為10．42%、13．79%和14．29%，所占比例呈增高趨勢，如常用于精神分裂癥和雙相情感障礙治療的富馬酸喹硫平在門診中用于治療失眠癥，如注射使用的重組人干擾素注射液用于霧化治療呼吸系統(tǒng)病毒感染等。雖然有一部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用，但指南和說明書未及時(shí)更新。

3．2．5 給藥頻率和單次給藥劑量、給藥次數(shù)不合理抽取處方中此類不合理處方數(shù)2012—2014年分別為9、6和5張，占年度不合理處方構(gòu)成比分別為18．75%、20．69%和23．81%，均呈增長趨勢，所占比例較重。如拉米夫定耐藥患者使用恩替卡韋1 mg/次，1次/d都是不合理的，對于拉米夫定治療失敗的患者，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)代替使用恩替卡韋，1 mg/次，1次/d的劑量時(shí)，雖然HBV DNA異常升高的可能性會降低，生化指標(biāo)改善，但是治療效果和起初比會下降，更糟糕的是，其病毒突發(fā)的可能性會升高，因此這種治療方案不推薦使用［6］。3．2．6 溶媒選用不當(dāng)和處方日數(shù)過長及大處方 抽取處方中溶媒選用不當(dāng)?shù)牟缓侠硖幏綌?shù)及比例均少見，說明臨床醫(yī)師掌握較好。而處方日數(shù)不合理的處方數(shù)2012—2014年分別為4、4和3張，占年度不合理處方構(gòu)成比分別為8．33%、13．79%和14．29%，呈增長趨勢。在注射劑的使用中溶媒選用是十分重要的，如果選用不當(dāng)有可能會引起藥物成分變化導(dǎo)致治療效果不佳或是增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。如注射用泮托拉唑使用葡萄糖注射液是不合理的，泮托拉唑穩(wěn)定環(huán)境為pH 9．5－11．0，而葡萄糖注射液pH 3．5－5．5，容易導(dǎo)致藥物失活。應(yīng)選用氯化鈉注射液pH 4．5－7．5，更為穩(wěn)定些。在處方日數(shù)及大處方的不合理率均呈增長趨勢，處方管理辦法規(guī)定門診處方不超過14 d但是仍有部分處方使用日數(shù)是28 d或是30 d。部分醫(yī)師將治療多種疾病的藥物開具在一張?zhí)幏缴希斐梢粡執(zhí)幏剿幤窋?shù)量超過5種的大處方。

4 小結(jié)

結(jié)合本院實(shí)際情況本院醫(yī)保處方平均種數(shù)，注射劑使用率，抗病毒藥使用率等指標(biāo)相對合理，不合理處方情況呈逐年下降趨勢，但仍需要加強(qiáng)有效的管理和監(jiān)控?？赏ㄟ^加強(qiáng)醫(yī)技科室和職能科室之間的相互協(xié)作、加強(qiáng)醫(yī)患交流溝通、增強(qiáng)診療設(shè)備投入、加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、提高整體醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量、堅(jiān)持“安全有效、經(jīng)濟(jì)合理”的用藥原則，從而控制和節(jié)約醫(yī)療成本，減少不合理用藥導(dǎo)致的資源浪費(fèi)。

通過此次對本院門診醫(yī)保處方的分析，本文比較客觀、全面、科學(xué)、系統(tǒng)地評估了本院的醫(yī)保處方合理用藥水平，為以后制定干預(yù)措施提高依據(jù)，制定合理用藥標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

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1006-5687(2016)03-0038-03

2016-04-22