劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

?

妊娠晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功糾正胎位3例報告

劉繼紅 馬曉燕 邵明琨 章小琴

【摘要】目的 探討妊娠晚期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位的手術(shù)實施的可行性及利弊。方法 報告2015年在B超實時監(jiān)測下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)3例病例，記錄術(shù)中、術(shù)后情況觀察及預后。結(jié)果 3例妊娠晚期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)病例均成功，未發(fā)生任何并發(fā)癥。結(jié)論 妊娠晚期在B超的實時監(jiān)測及麻醉下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)是安全、可行的，而且在38周左右行外倒轉(zhuǎn)術(shù)可以將母兒的風險降至最低。

【關(guān)鍵詞】妊娠晚期，臀位，外倒轉(zhuǎn)術(shù)，B超實時監(jiān)測

Objective To inquire into the feasibility of implementing version for correcting the position of a foetus in late pregnancy and its advantages and disadvantages． Methods 3 cases of version under real-time ultrasonic monitoring in 2015 were recorded including the observation and prognoses in and after the version． Results The 3 cases in late pregnancy implemented version were successful，with no complications occurred． Conclusion Implementing version under anesthesia and real-time ultrasonic monitoring for correcting the position of a foetus in late pregnancy is safe and feasible．The version can also minimize the risk of losing life both for the puerperal and the feotus around 38 weeks of pregnancy．

【Key words】 Late pregnancy，Breech position，Version，Real-time monitoring of the ultrasound

倒轉(zhuǎn)術(shù)（version）或稱轉(zhuǎn)胎術(shù)，指通過手轉(zhuǎn)動胎兒，使其從不利于分娩的胎位轉(zhuǎn)變?yōu)橛欣诜置涞奶ノ?。胎兒為臀位或橫位時，術(shù)者通過在孕婦腹部的操作，將胎位糾正成頭位，沒有任何陰道內(nèi)的操作，就稱為頭式外倒轉(zhuǎn)術(shù)［1］。

我國提倡一對夫婦只生一個孩子的計劃生育政策實行了30多年，而剖宮產(chǎn)率連年攀升，2010年WHO公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達46.2%［2］，部分地區(qū)和醫(yī)院甚至高達60%～70%。2016年1月1日起我國全面二胎政策實施，既往剖宮產(chǎn)孕婦再次妊娠后的并發(fā)癥，比如兇險性前置胎盤、子宮破裂等已經(jīng)讓如履薄冰的產(chǎn)科醫(yī)生心驚膽戰(zhàn)，臀位剖宮產(chǎn)是為既往的高剖宮產(chǎn)率貢獻了一部分力量的。國家衛(wèi)生計生委也要求各地接生機構(gòu)力爭降低剖宮產(chǎn)率，瘢痕子宮再次妊娠被迫行剖宮產(chǎn)也為今日的剖宮產(chǎn)率難以降低添磚加瓦。60～70年代我國尚開展過的外倒轉(zhuǎn)術(shù)，如今常被認為是消失的“藝術(shù)”，居于此目的，我們嘗試在妊娠晚期中開展外倒轉(zhuǎn)術(shù)。2015年昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院于妊娠晚期行外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功糾正胎位并順利陰道分娩3例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者1，33歲，住院號：90006011，孕4產(chǎn)1孕32+4周，瘢痕子宮，B超發(fā)現(xiàn)胎死宮內(nèi)1 d入院，6年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù)，入院時身高160 cm，體重65 kg，宮高29 cm，腹圍102 cm，骨盆外測量：23-26-19-9 cm，宮頸Bishop'評分2分，入院后B超示：雙頂徑8.40 cm，股骨6.52 cm，腹圍28.48 cm，羊水指數(shù)7.9 cm，胎盤位于子宮左后壁，胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口1.8 cm，胎位橫位。入院后給“鹽酸利托君”靜滴后行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功后行引產(chǎn)術(shù)，順利陰道分娩1死嬰，重1 780 g。

患者2，22歲，住院號：90115626，孕1產(chǎn)0孕38+4周，臀位入院，入院時身高162 cm，體重67 kg，宮高31 cm，腹圍98 cm，骨盆外測量：23-25-18-9 cm，宮頸Bishop'評分1分，入院后B超示：雙頂徑8.54 cm，股骨7.02 cm，腹圍31.46 cm，羊水指數(shù)11.4 cm，胎盤位于子宮右宮底部，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功后次日出院待產(chǎn)，門診定期產(chǎn)檢，孕40+4周自然流產(chǎn)，后陰道分娩1活嬰，重3 440 g。

患者3，19歲，住院號：90127585，孕1產(chǎn)0孕37+6周，臀位入院，入院時身高160 cm，體重69 kg，宮高30 cm，腹圍104 cm，骨盆外測量：23-25-19-9 cm，宮頸Bishop'評分3分，入院后B超示：雙頂徑8.91 cm，股骨7.00 cm，腹圍30.26 cm，羊水指數(shù)10.3 cm，胎盤位于子宮右側(cè)壁，胎盤II～III級，胎位混合臀位。入院后在硬膜外麻醉下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功后住院待產(chǎn)，3 d后復查羊水指數(shù)6.0 cm，行藥物引產(chǎn)后，孕38+2周陰道分娩1活嬰，重2 530 g，新生兒Apgar'評分9分，詳見表1。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉

第1例因為是經(jīng)產(chǎn)婦，故在無任何麻醉情況下操作，第2、3例均在硬膜外麻醉下進行。

2.2 操作步驟

入手術(shù)室前給“鹽酸利托君”靜滴，患者取仰臥位于手術(shù)臺上，待硬膜外麻醉生效后（第2、3例），主要術(shù)者位于患者左側(cè)，面向患者足側(cè)，產(chǎn)科超聲醫(yī)生位于患者右側(cè)，面向患者頭側(cè)，右手持探頭，左手與主要術(shù)者接力式地按胎兒“前滾翻”動作，將胎兒頭部向骨盆方向轉(zhuǎn)動胎兒。腹部使用超聲耦合劑作為外倒轉(zhuǎn)時皮膚潤滑劑。

2.3 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測

術(shù)中B超實時監(jiān)測胎心搏動、胎盤及臍血流情況；外倒轉(zhuǎn)成功后行胎心電子監(jiān)護20 min，NST（+）后，將患者移至產(chǎn)科病房繼續(xù)觀察，持續(xù)胎心電子監(jiān)護2 h；次日B超復查無異常且未臨產(chǎn)后出院待產(chǎn)，定期門診產(chǎn)檢，未自然臨產(chǎn)者按常規(guī)擇期收住院分娩。

3 討論

第1例患者因為是橫位，孕32+4周，怕引產(chǎn)過程中宮口不易開全；盡管患者是低置胎盤；并且還是瘢痕子宮；但因為是死胎，故在患者及家屬的知情同意下嘗試行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，成功后行引產(chǎn)術(shù)，后順利陰道分娩1死嬰，產(chǎn)后出血不多，宮腔探查無異常。

第2例患者因為是初產(chǎn)婦，孕38+4周，混合臀位，患者及家屬要求剖宮產(chǎn)終止妊娠，但胎兒無臍繞頸，體重及羊水適中，故向患者及家屬交待剖宮產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)術(shù)及陰道分娩的利弊，其要求嘗試外倒轉(zhuǎn)術(shù)，并做好術(shù)前一切準備，于手術(shù)室內(nèi)麻醉情況下行外倒轉(zhuǎn)術(shù)，擬在不成功或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥時立即剖宮產(chǎn)終止妊娠，力求將患者及胎嬰兒的風險降至最低。手術(shù)成功后次日患者出院待產(chǎn)，門診常規(guī)產(chǎn)檢，孕40+4周自然臨產(chǎn)，順利陰道分娩。

第3例患者因為初產(chǎn)，19歲，孕39周，足先露，胎兒體重小，患者及家屬要求行轉(zhuǎn)胎術(shù)，故同第2例患者行術(shù)前準備并施術(shù)，成功后因胎盤功能減退羊水減少，及時終止了妊娠。

孕36周的孕婦，如發(fā)現(xiàn)為臀先露或橫位，通過外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正為頭位，可避免剖宮產(chǎn)術(shù)，無論對產(chǎn)婦或胎嬰兒的產(chǎn)時并發(fā)癥和預后都有改善［1］。外倒轉(zhuǎn)術(shù)通常在36周做，這時胎兒近足月，胎位基本固定，胎兒不大、羊水尚未減少，36周以后，由于胎兒的增大和羊水量相對減少，外倒轉(zhuǎn)術(shù)的難度隨孕周而增加，手術(shù)的并發(fā)癥也相應增加。進行外倒轉(zhuǎn)術(shù)前，我們給患者進行硬膜外麻醉［3］，麻醉藥劑量僅用鎮(zhèn)痛劑量，可以有很低的疼痛評分，很高的鎮(zhèn)痛滿意度，減少患者術(shù)時的疼痛與不適，增加患者對手術(shù)進行的配合。外倒轉(zhuǎn)手術(shù)失敗，需要急診剖宮產(chǎn)的比率有學者報道為1.6%，如出現(xiàn)此類情況，則可增加麻醉藥劑量，即可開始急診手術(shù)，故努力將孕婦及胎嬰兒的風險降至最低［4］。我們2例活胎患者選擇孕38周做外倒轉(zhuǎn)術(shù)也是想降低此風險，增加孕婦及家屬的接受度。在B超影像的實時監(jiān)測胎兒及宮腔情況下進行手術(shù)，安全性大大提高。另外術(shù)前B超對胎兒的評估，包括胎兒體重估計、羊水量及胎盤位置，可以幫助預測外倒轉(zhuǎn)術(shù)的成功。我們的經(jīng)驗是：選擇合適病例開展此手術(shù)；B超實時監(jiān)測配合；操作時一定要耐心、謹慎地操作。有學者認為子宮肌壁薄［5］，羊水指數(shù)大于

13 cm，不僅外倒轉(zhuǎn)術(shù)容易成功，而且也容易術(shù)后成功陰道分娩，外倒轉(zhuǎn)術(shù)后影響陰道分娩，需要剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)的唯一因素僅為初產(chǎn)婦［6］，但是建議外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功后的患者盡量在孕40周前終止妊娠［7］。

表1 妊娠晚期外倒轉(zhuǎn)術(shù)成功糾正胎位3例患者的臨床資料

參考文獻

［1］ 劉興會，徐先明，段濤，等． 實用產(chǎn)科手術(shù)學［M］． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：75．

［2］ 劉銘，段濤． 控制剖宮產(chǎn)率的有效措施［J］． 實用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（4）：243-245．

［3］ Sullivan JT，Grobman WA，Bauchat JR，et al． A randomized controlled trial of the effect of combined spinal-epidural analgesia on the success of external cephalic version for breech presentation［J］．Int J Obstet Anesth，2009，18（4）: 328-334．

［4］ Khaw KS，Lee SW，Ngan Kee WD，et al． Randomized trial of anaesthetic interventions in external cephalic version for breech presentation［J］． Br J Anaesth，2015，114（6）: 944-950．

［5］ Buhimschi CS，Buhimschi IA，Wehrum MJ，et al． Ultrasonographic evaluation of myometrial thickness and prediction of a successful external cephalicversion［J］． Obstet Gynecol，2011，118（4）: 913-920．

［6］ De Hundt M，Vlemmix F，Bais JM，et al． Risk factors for cesarean section and instrumental vaginal delivery after successful external cephalic version［J］． J Matern Fetal Neonatal Med，2016，29（12）: 2005-2007．

［7］ Lim PS，Ng BK，Ali A，et al． Successful external cephalic version: factors predicting vaginal birth［J］． ScientificWorldJournal，2014（22）: 860107．

Three Cases Report About Version for Treatment Malposition in Late Pregnancy

LIU Jihong MA Xiaoyan SHAO Mingkun ZHANG Xiaoqin Department of Obestetrics，Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650101，China

【Abstract】

【中圖分類號】R714

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）05-0064-02

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．05．047

作者單位：650101 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科

通訊作者：章小琴，E-mail：1140444529@qq．com