李詩(shī)，郝明偉，張金，鐘明媚，張琳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院ICU,合肥 230061)

?

·臨床研究·

不同抗凝方法在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療多器官功能障礙綜合征患者中的應(yīng)用

李詩(shī)，郝明偉，張金，鐘明媚，張琳

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、合肥市第一人民醫(yī)院ICU,合肥 230061)

[摘要]目的探究不同的抗凝方法在連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的療效及安全性。方法130例需進(jìn)行CVVH治療的MODS患者，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分為普通組(P)和高危組(H)。其中普通組50例患者，分為普通肝素(UFH)組(P-P組)25例，低分子肝素(LMWH)組(P-D組)25例；高危組80例患者，隨機(jī)分為L(zhǎng)MWH組(H-D組),普通肝素+魚(yú)精蛋白(UFH+Protamine)組(H-P組)，無(wú)抗凝組(H-W組)和局部枸櫞酸鈉(RCA)組(H-J組)，每組20例。觀察患者在治療前后凝血指標(biāo)及出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果普通組在應(yīng)用UFH與LMWH抗凝時(shí)，兩者間的抗凝效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩種抗凝方式均能使APTT、PT及TT延長(zhǎng)(P<0.01)。高危組在應(yīng)用RCA時(shí)凝血指標(biāo)與無(wú)肝素組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；應(yīng)用LMWH和UFH+Protamine體外抗凝時(shí)APTT、PT及TT均延長(zhǎng)(P<0.01)。P-P組有2例出現(xiàn)消化道出血，而高危組患者均見(jiàn)有不同程度的皮膚及黏膜出血點(diǎn)，無(wú)嚴(yán)重的大出血發(fā)生。結(jié)論抗凝方法的選用應(yīng)根據(jù)患者自身的實(shí)際狀況(原發(fā)病)和凝血條件而定，積極評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合抗凝劑的作用機(jī)制合理選擇，提倡個(gè)體化抗凝。

[關(guān)鍵詞]多器官功能衰竭;血液濾過(guò)；抗凝藥

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)是常用的血液凈化方式，在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)被廣泛應(yīng)用于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重急性腎損傷及MODS患者的救治[1]。該技術(shù)能有效清除血液中有害物質(zhì)、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡，也可恰當(dāng)清除機(jī)體內(nèi)過(guò)多水分，有利于減輕組織間質(zhì)水腫，使患者肺、腎、腦等重要器官功能得以改善，可穩(wěn)定患者病情，為救治危重癥患者爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間[2]。本研究通過(guò)比較不同抗凝方法應(yīng)用于CVVH治療的有效性及安全性，為臨床合理抗凝技術(shù)的選擇提供證據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料將我院ICU和腎內(nèi)科2014年2月至2015年6月間接受CVVH治療130例患者根據(jù)其原發(fā)病及凝血狀況，分為普通組(50例患者，其中男性26例，女性24例，和高危組(80例患者，其中男性42例，女性38例)。平均年齡(63.7±23.3)歲。原發(fā)疾病：腦出血：24例，重癥肺炎：28例，膿毒癥：15例，心肺復(fù)蘇后：17例，多發(fā)傷：9例，急慢性腎功能不全：27例，中毒：10例。高危組患者有高出血風(fēng)險(xiǎn)，定義[3]為：有活動(dòng)性出血，血小板(PLT)<60×109/L，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)>2，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)>60 s，或48 h內(nèi)有臟器出血者。普通組患者50例分為普通肝素(UFH)組(P-P)及低分子肝素(LMWH)組(P-D)兩個(gè)亞組，各25例；高危組患者80例為L(zhǎng)MWH組(H-D)、普通肝素+魚(yú)精蛋白(UFH+Protamine)組(H-P)、無(wú)抗凝組(H-W)及局部枸櫞酸鈉(RCA)組(H-J)四個(gè)亞組，各20例,平均治療時(shí)間(36±12)h。

1.2方法

1.2.1血液凈化方法患者均采取CVVH治療模式，采用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用Prismaflex血濾系統(tǒng)(百特公司生產(chǎn))，濾器為Prismaflex M100 set，血流量200～250 mL/min，置換液流量35～45 mL·h-1·kg-1；根據(jù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整超濾率；置換液配方按0.9%氯化鈉 4000 mL+注射用水1000 mL+25%硫酸鎂6 mL+10%葡萄糖酸鈣50 mL+50%葡萄糖注射液10mL及5%碳酸氫鈉250 mL。

1.2.2抗凝方法P-P組：UFH首次負(fù)荷劑量2500～5000 U靜脈注射，或負(fù)荷劑量25～30 U/kg靜脈注射，后以5～10 U·h-1·kg-1持續(xù)靜脈注射，每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT，維持其在正常值的1.5倍。P-D組和H-D組：LMWH首次劑量15～20 U/kg，追加劑量5～10 U·h-1·kg-1。監(jiān)測(cè)抗活化凝血因子X(jué)，將抗Xa活性控制在0.25～0.35 U/mL。H-P：濾器前持續(xù)輸注普通肝素1000～1666 U/h，在濾器后輸注魚(yú)精蛋白1 mg ∶UFH 100 U的比例持續(xù)輸入，維持濾器血APTT>250 s，外周血APTT<180 s。H-W：預(yù)沖液加入1000～4000 U肝素，每小時(shí)用0.9%氯化鈉250 mL沖洗血濾器及管道；置換液采用前稀釋。H-J：采用RCA溶液以濃度4.1～6.7 mmol/L、速度17.5～25.8 mmol/L輸入，體外血游離鈣濃度維持在0.25～0.35 mmol/L[4]，如血游離鈣濃度<0.2 mmol/L,則RCA速度減5 mL/h；如為0.4～0.5 mmol/L,RCA增加5 mL/h。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)CVVH治療前后檢測(cè)APTT、PT、TT、PLT等凝血指標(biāo)，同時(shí)觀察各組有無(wú)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4濾器凝血情況觀察濾器外觀的變化，判斷是否發(fā)生凝血。濾器凝血程度分4級(jí)：0級(jí)無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；1級(jí)為部分凝血或成束纖維凝血；2級(jí)為嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；3級(jí)為濾器跨膜壓明顯增高或需要更換濾器。0、1級(jí)提示抗凝有效；2、3級(jí)提示抗凝效果欠佳。

2結(jié)果

2.1CVVH治療前后凝血指標(biāo)的比較患者在行CVVH治療前高危組已存在凝血功能異常，普通組和高危組在接受UFH和LMWH治療后其APTT、PT及TT均較治療前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),而P-D組和H-D組患者在治療后PLT計(jì)數(shù)較治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高危組在應(yīng)用RCA抗凝時(shí)凝血指標(biāo)與無(wú)肝素組比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；高危組在應(yīng)用LMWH與UFH+Protamine抗凝時(shí)APTT、PT及TT均較治療前延長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(APTT:tH-D=5.36,tH-P=6.98; PT:tH-D=9.60,tH-P=6.15；TT:tH-D=4.71，tH-P=8.53；均P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2出血并發(fā)癥的發(fā)生情況P-P組中有2例患者出現(xiàn)消化道出血，其中2例患者有PLT下降；P-D組患者1例出現(xiàn)皮膚及黏膜出血,1例血小板計(jì)數(shù)下降；H-D組患者有2例出現(xiàn)皮膚及黏膜出血，未見(jiàn)嚴(yán)重出血情況，其中3例患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降,但本組患者的PLT治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；H-P組患者有5例出現(xiàn)皮膚黏膜出血，未見(jiàn)嚴(yán)重出血情況，其中6例出現(xiàn)PLT下降；H-W組和H-J組患者在治療后均無(wú)明顯出血現(xiàn)象，PLT治療前后也差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3濾器及管路的凝血情況P-P組有5例出現(xiàn)2、3級(jí)濾器凝血，2例管路凝血，凝血發(fā)生率29.4%；P-D組有6例出現(xiàn)2、3級(jí)濾器凝血，2例管路凝血，凝血發(fā)生率33.5%；H-D組有3例出現(xiàn)2、3級(jí)濾器凝血，3例管路凝血，凝血發(fā)生率28.9%；H-P組有4例出現(xiàn)2、3級(jí)濾器凝血，2例管路凝血，凝血發(fā)生率30.7%；H-W組有5例出現(xiàn)濾器凝血，3例管路凝血，凝血發(fā)生率39.2%；H-J組有2例出現(xiàn)濾器凝血，1例管路凝血，凝血發(fā)生率15.6%。凝血發(fā)生率以H-W組最高，H-J組最低；余4組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28,P>0.05)。

表1　各組患者治療前后凝血指標(biāo)及血小板的比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.01，bP>0.05

3討論

CVVH能通過(guò)清除體內(nèi)過(guò)多的水分及代謝廢物，糾正水電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)，清除過(guò)度分泌的細(xì)胞因子或炎性介質(zhì)，從而迅速改善臨床癥狀[5],在危重癥患者的治療中起到至關(guān)重要的作用。然而，對(duì)于重癥患者CVVH治療的抗凝技術(shù)一直都是臨床上的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)使用UFH和LMWH抗凝均能使APTT、PT及TT延長(zhǎng)(P<0.01)，而LMWH對(duì)血小板的影響程度小 (P>0.05)。在運(yùn)用LMWH抗凝時(shí)仍然有部分患者出現(xiàn)了皮膚黏膜出血及血小板下降的情況，可能與患者自身凝血紊亂加重有關(guān)，但也不能完全排除LMWH有引起或加重出血的可能性，這與Buchanan等[6]的研究結(jié)果一致。因此在臨床上運(yùn)用LMWH抗凝時(shí)同樣應(yīng)該注意出血并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用UFH抗凝的患者，在CVVH治療后患者存在明顯的血小板水平下降及皮膚黏膜出血狀況。有研究[7]發(fā)現(xiàn)可能與CVVH濾器管路對(duì)血小板的吸附、濾器內(nèi)凝血消耗血小板等多種因素有關(guān)。對(duì)于有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)的高危組患者使用無(wú)肝素和RCA抗凝方式抗凝時(shí)，在治療前后凝血指標(biāo)及血小板水平無(wú)明顯變化(P>0.05)，且出現(xiàn)出血并發(fā)癥的機(jī)會(huì)低于使用LMWH和UFH+Protamine抗凝的患者,這一結(jié)論與Mariano等[8]的研究結(jié)果一致。因此對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者在抗凝方式上可以根據(jù)患者的情況選擇UFH或LMWH抗凝方式抗凝，而對(duì)于有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者在抗凝方式上選擇無(wú)肝素或RCA抗凝方式抗凝更安全。

總之，抗凝方法的選用應(yīng)根據(jù)患者自身的實(shí)際狀況(原發(fā)病)和凝血條件而定，積極評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合抗凝劑的作用機(jī)制合理選擇，提倡個(gè)體化抗凝，加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，保障危重病患者連續(xù)性血液凈化治療的順利進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]Hongliang T,Rong Z,Xiaojing W,et al.The effects of continuous blood purification for sirs/mods patients:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J/OL].ISRN Hematol,2012，[2015-10-20].http://www.hindawi.com/journals/isrn/2012/986795/.

[2]宋瑰琦，周彩萍.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染因素分析與監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)臨床保健雜志，2007，10(4):308-309.

[3]Oudemans-van Straaten HM.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in the critically ill[J].Blood Purif,2010,29(2):191-196.

[4]樂(lè)偉波.枸櫞酸的代謝動(dòng)力學(xué)及其在連續(xù)性血液凈化中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎臟移植雜志，2009，8(4):363.

[5]王小軍，肖麗琴，吳艷紅.連續(xù)性血液濾過(guò)在頑固性心力衰竭中的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床保健雜志，2010，13(1):59-63.

[6]Buchanan MR,Boncu B,Ofosu F,et al.The relative importance of thrombin inhibition and factor Xa inhibition to the antithorm-botic effects of heparin[J].Blood,1985,65(1):198-201.

[7]Hoste EA,Dhondt A.Clinical review:Use of renal replacement therapies in special groups of ICU patients[J].Critical Care,2012,16(1):201-210.

[8]Mariano F,Bergamo D,Gangemi EN,et al.Citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in critically ill patients:success and limits[J/OL].Int J Nephrol,2011，[2015-10-20].http://www.hindawi.com/journals/ijn/2011/748320/.

基金項(xiàng)目：安徽省科技廳資助項(xiàng)目(1301ZC0406)

作者簡(jiǎn)介：李詩(shī)，碩士在讀，Email:390779740@qq.com 通信作者：張琳，主任醫(yī)師，Email:2005202zhl@sina.com

中圖分類(lèi)號(hào):R365

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.024

(收稿日期：2015-12-22)