陜西省咸陽市中心醫(yī)院(咸陽712000)　鄭曉燕　安　琳　馮金鴿

?

·臨床護理·

精準(zhǔn)肝切除患者快速康復(fù)外科圍手術(shù)期護理體會

陜西省咸陽市中心醫(yī)院(咸陽712000)鄭曉燕安琳△馮金鴿

主題詞肝腫瘤/外科學(xué)肝腫瘤/護理圍手術(shù)期護理@精準(zhǔn)肝切除術(shù)

資料與方法

1一般資料選取我科2012年3月至2015年5月均經(jīng)手術(shù)前精確評估并由資深主任醫(yī)師行精準(zhǔn)肝切除術(shù)的肝癌患者46例，其中男38例，女8例；年齡26～65歲，平均48.6歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為FTS組(A組)和傳統(tǒng)護理組(B組)。其中A組23例(男18例，女5例)，平均年齡51.4±12.2歲，腫瘤直徑：<5cm5例，5～812例，>86例；肝功能ATP分期：A級17例，B級6例；肝切除范圍：左葉10例，中葉2例，右葉11例。B組23例(男17例，女6例)，平均年齡52.3±12.7歲，腫瘤直徑：<5cm6例，5～813例，>84例；肝功能ATP分期：A級18例，B級5例；肝切除范圍：左葉12例，中葉3例，右葉8例。兩組患者在性別、年齡、病變部位、術(shù)前肝功能評價與肝切除范圍方面比較均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

2護理方法圍手術(shù)期A組按FTS的理念采取以下護理措施：①術(shù)前2d告知患者FTS的相關(guān)內(nèi)容，責(zé)任護士配合醫(yī)生進(jìn)行心理輔導(dǎo)，消除恐懼心理，減少術(shù)前應(yīng)激。術(shù)前不灌腸，術(shù)晨不留置胃管，禁食6h、禁水2h,術(shù)前2h口服10%葡萄糖250ml。②術(shù)中FTS盡量避免使用胃管。手術(shù)室內(nèi)控制溫度，維持患者正常體溫，手術(shù)臺使用保溫毯，輸注的液體提前加溫，沖洗腹腔用溫鹽水。麻醉采用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向型補液，控制液體輸入量特別是晶體液的輸入，切肝時中心靜脈壓控制在4～5mmHg。切肝前靜滴500mg甲強龍以減輕肝臟再灌注損傷及術(shù)后應(yīng)激[1]。對術(shù)中滲血多、創(chuàng)面大、懷疑膽漏者留置腹腔引流管，但應(yīng)盡早拔除。③術(shù)后使用

5-羥色胺受體拮抗劑防治惡心嘔吐，6h后床上活動并給予全流飲食，術(shù)后第1天過渡到正常飲食，拔除尿管，醫(yī)護人員或家屬協(xié)助下床活動。術(shù)后用瑞芬太尼+布比卡因硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛。B組圍手術(shù)期傳統(tǒng)的常規(guī)護理包括術(shù)前宣教減輕應(yīng)急。術(shù)前12h禁食，6h禁飲，腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨留置胃管(腸功能恢復(fù)后拔除)、尿管(下床活動后拔除)。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中液體管理由麻醉醫(yī)師按常規(guī)處理，術(shù)畢留置腹腔引流管，術(shù)后確認(rèn)無血性或膽汁性液體引出3d后拔管。肛門排氣后恢復(fù)流食。

3觀察指標(biāo)記錄術(shù)后引流量，術(shù)后排氣時間、腹腔引流管拔除時間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、術(shù)后住院時間、住院總費用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，出院時患者滿意度調(diào)查。當(dāng)患者達(dá)到功能恢復(fù)時即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：口服止痛藥物能夠有效控制疼痛、能夠耐受固體食物、無需靜脈輸液、活動恢復(fù)至術(shù)前。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，術(shù)后排氣時間等計量資料比較采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

兩組患者均臨床治愈出院，無圍手術(shù)期死亡。圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表1～3。兩組在術(shù)后排氣時間、術(shù)后拔除腹腔引流管時間、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)、術(shù)后住院時間方面比較有顯著性差異(P<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)；兩組患者出院時滿意度調(diào)查比較有極顯著性差異(χ2=6.829，P<0.01)。

表1　兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

表2　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

討論

本研究A組術(shù)前FTS護理是在做好基礎(chǔ)護理的同時，縮短術(shù)前禁食水時間，術(shù)前2h口服10%葡萄糖250ml。術(shù)前不做灌腸等腸道準(zhǔn)備，術(shù)晨不留置胃管及尿管，有利于緩解患者的心理壓力，減輕術(shù)前應(yīng)激，使患者以最佳心態(tài)接受手術(shù)[2]。

表3　兩組患者出院滿意度調(diào)查比較(n)

術(shù)中FTS護理采用了有效的保溫措施，可減少切口感染、心臟并發(fā)癥、出血及輸血的需求。FTS強調(diào)優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，使用氣管內(nèi)全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，以減少全麻藥物的用量，同時阻滯交感神經(jīng)傳導(dǎo)，有效預(yù)防術(shù)后腸麻痹。在保證有效循環(huán)血量的前提下避免過量輸液，特別對于合并肝硬化的患者避免輸入大量晶體液，以減少心肺并發(fā)癥。FTS認(rèn)為術(shù)畢放置腹腔引流會增加患者的疼痛，影響早期下床，增加感染的幾率。對于合并肝硬化患者，肝切除術(shù)后腹腔引流容易使其產(chǎn)生的腹水和蛋白質(zhì)大量流失，從而引發(fā)更多并發(fā)癥。所以A組患者僅對術(shù)中滲血多、創(chuàng)面大、可疑發(fā)生膽漏者放置了腹腔引流管，術(shù)后24h內(nèi)確認(rèn)無出血或膽漏即予以拔除。

術(shù)后FTS護理應(yīng)用48h留置硬膜外導(dǎo)管持續(xù)鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激有利于胃腸功能恢復(fù)，A組患者術(shù)后排氣時間較B組患者明顯縮短。術(shù)后6h給予全流飲食，早期恢復(fù)胃腸道營養(yǎng)，減少靜脈補液維護胃腸道粘膜屏障功能，減少感染相關(guān)并發(fā)癥，同時可減少術(shù)后分解代謝導(dǎo)致的切口難愈合及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。術(shù)后6h協(xié)助患者床上活動并早期下床活動。盡早拔除各種引流管，減少了引流管引發(fā)的疼痛與不適，應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)也明顯減少，同時利于下床活動，從而減少肺部感染、尿潴留、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。A組較B組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。

肝腫瘤患者精準(zhǔn)肝切除并應(yīng)用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護理，是肝臟外科手術(shù)醫(yī)療與護理更加優(yōu)化的組合，通過精準(zhǔn)手術(shù)實施與FTS護理干預(yù)，促使患者早日康復(fù)。由于圍手術(shù)期FTS的護理執(zhí)行力度直接關(guān)系到患者的臨床預(yù)后，F(xiàn)TS護理使護理理念由以疾病為中心向以病人為中心轉(zhuǎn)變[3]，給患者提供了更多服務(wù)和交流的機會，使得在滿意度調(diào)查方面顯示A組優(yōu)于B組，因而FTS護理可以促使醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步和諧。本研究提示兩組病人在住院總費用方面比較無顯著性差異，與文獻(xiàn)報告似有差距[3]，有待我們進(jìn)一步研究和改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Orci LA, Toso C,Mentha G,etal. Systemtic review and meta-analysis of the effect of perioperative steroids on ischaemia-reperfusion injury and surgical stress response in patients undergoing liver resection[J].Br J Surg,2013,100(5)：600-609.

[2]朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)理念與圍手術(shù)期護理[J].中華護理雜志，2008，43(3)：264-265.

[3]何莉. 化療聯(lián)合DC-CIK細(xì)胞免疫治療惡性腫瘤46例護理體會[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014,43(8)：1103-1104.

(收稿：2015-08-20)

【中圖分類號】R777.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.058

△西安財經(jīng)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)院