四川省廣安市人民醫(yī)院感染科(廣安638500)　白一春

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肝硬化并發(fā)院內(nèi)感染的高危因素及治療方法探討

四川省廣安市人民醫(yī)院感染科(廣安638500)白一春

摘要目的：探討肝硬化并發(fā)院內(nèi)感染的高危因素及治療方法。方法：對79例肝硬化患者的年齡、性別、基礎(chǔ)病、并發(fā)癥等臨床資料進行分析，統(tǒng)計其院內(nèi)感染發(fā)生率、病原菌分布及感染類型，并采用SPSS17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)軟件分析肝硬化并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素，根據(jù)分析結(jié)果對單因素進行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果：79例肝硬化患者中發(fā)生院內(nèi)感染16例，感染發(fā)生率為20.3%(16/79)，感染類型中主要為呼吸道感染及腸道感染，病原菌類型中以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主。Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、住院時間、肝功能分級、手術(shù)或侵入性操作及預(yù)防性抗菌藥物使用進入了最后的回歸方程，說明以上5項自變量與肝硬化患者發(fā)生院內(nèi)感染顯著相關(guān)(P<0.05)，是更具獨立作用的高危因素。結(jié)論：肝硬化并發(fā)院內(nèi)感染的發(fā)生率較高，對院內(nèi)感染的危險因素進行調(diào)查分析，可為介入相應(yīng)的干預(yù)措施提供可靠的依據(jù)，從而有效的預(yù)防和治療肝硬化并發(fā)感染。

主題詞肝硬化/并發(fā)癥感染/病因?qū)W感染/治療危險因素

肝硬化是由一種或多種病因長期、反復(fù)作用形成的慢性進行性肝損害，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、感染、腹水、癌變等并發(fā)癥，其中繼發(fā)感染的發(fā)生率較高，不僅會影響原發(fā)病的治療效果，也會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦[1]。我院于2013年12月至2014年12月收治肝硬化患者79例，發(fā)生院內(nèi)感染16例，對其危險因素進行調(diào)查，為預(yù)防和治療提供可靠依據(jù)，以減少肝硬化并發(fā)院內(nèi)感染的發(fā)生率。

對象與方法

1研究對象選擇肝硬化患者79例，其中男51例，女28例，年齡34～72歲，平均49.5±2.7歲，入院時間在10～113d之間，平均時間51.6±3.9d，參考中華醫(yī)學(xué)會制定的《肝硬化診斷與治療指南》，79例患者均被診斷為肝硬化，肝硬化致病原因中病毒性肝炎后肝硬化32例，乙醇性肝硬化14例，膽汁淤積后肝硬化9例，自身免疫性肝硬化5例，代謝或循環(huán)障礙性肝硬化8例，隱源性肝硬化11例，參考Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)中臨床表現(xiàn)、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間等判斷指標(biāo)，Child-Pugh A級患者19例，Child-Pugh B級患者43例，Child-Pugh C級患者17例。

2感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(2001版)》，將住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生感染均視為院內(nèi)感染[2]，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷肝硬化患者是否發(fā)生院內(nèi)感染，對于感染患者應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療。

3調(diào)查方法回顧性分析79例肝硬化患者的臨床資料，采用我院自制的問卷表對患者臨床資料進行調(diào)查分析，問卷表由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的臨床醫(yī)生發(fā)放及指導(dǎo)患者填寫，本研究問卷表分為問答部分及自我填寫兩部分，問答部分由專業(yè)人員采用一問一答方式進行，自我填寫部分則由患者或家屬完成，填寫過程中有不明白的內(nèi)容可詢問調(diào)查人員，但調(diào)查人員不能以任何方式對填寫進行干擾，以確保調(diào)查內(nèi)容得到準(zhǔn)確客觀的反映[3]；問卷填寫結(jié)束后由專業(yè)調(diào)查人員負責(zé)回收，并對無效問卷進行剔除，無效問卷是指調(diào)查內(nèi)容中有10%以上無法準(zhǔn)確了解患者對問題的觀點，本研究問卷調(diào)查的回收率及有效率均為100%。問卷調(diào)查表內(nèi)容包括：年齡、性別、并發(fā)疾病、肝功能分級、住院時間、白細胞計數(shù)、手術(shù)或侵入性操作情況、預(yù)防使用抗菌藥[4]，將肝硬化發(fā)生繼發(fā)感染的單因素設(shè)為自變量X，按照順序?qū)我蛩鼐帪閄1-n，將感染設(shè)為因變量，未發(fā)生感染為陰性，賦值0，P=0，發(fā)生感染為陽性，賦值1，P=1，具體賦值見表1。

4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對調(diào)查內(nèi)容進行統(tǒng)計分析，對繼發(fā)感染單因素進行篩選性分析，同時建立Logistic多因素回歸方程，將具有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素納入Logistic多因素回歸方程中，再行非條件Logistic多因素回歸模型分析，根據(jù)95%可信限和OR值判斷單因素是否更具獨立作用。

表1　自變量的定義及賦值

表2　感染類型及病原菌分布統(tǒng)計表[%(n)]

表3　單因素一般描述性分析結(jié)果[%(n)]

結(jié)果

1感染類型及病原菌分布統(tǒng)計79例肝硬化患者中發(fā)生繼發(fā)感染16例，發(fā)生率為20.3%(16/79)。感染類型中自發(fā)性腹膜炎、呼吸道感染及腸道感染為主，病原菌類型中以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主，詳見表2。

2單因素一般描述性分析結(jié)果將8項單因素自變量進行篩選性統(tǒng)計分析，根據(jù)表1中的單因素賦值，單因素一般描述性分析結(jié)果見表3。

3感染多因素Logistic回歸分析結(jié)果多因素回歸分析結(jié)果顯示：年齡、住院時間、肝功能分級、手術(shù)或侵入性操作及預(yù)防性抗菌藥物使用進入了最后的回歸方程，說明以上5項自變量與肝硬化患者發(fā)生繼發(fā)感染顯著相關(guān)(P<0.05)，是更具獨立作用的高危因素，見表4。

表4　院內(nèi)感染影響因素Logistic回歸分析

討論

繼發(fā)感染是肝硬化最為常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)肝硬化患者臨床表現(xiàn)為無明確誘因發(fā)熱、胸悶氣短、腹痛等癥狀時，應(yīng)注意患者是否發(fā)生繼發(fā)感染，針對繼發(fā)感染患者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)和治療，因為病原菌會產(chǎn)生大量毒素，而毒素需要肝臟進行解毒，肝硬化患者在肝功能本已受損的情況下，大量毒素會進一步增加肝臟損害[5]，故而感染不僅會降低肝硬化的治療效果和預(yù)后，加速患者病情惡化，也會給患者帶來更大的經(jīng)濟負擔(dān)和痛苦，一旦發(fā)生感染要在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上，給予患者相應(yīng)的支持治療，尤其注意要改善患者的免疫功能，避免使用對患者免疫力有不良影響的藥物[6]，因為機體免疫力下降是肝硬化患者并發(fā)繼發(fā)感染的重要誘因，肝硬化患者治療過程中盡量避免手術(shù)和侵入性操作，以減少病原菌通過破損的皮膚組織侵入的可能性，對于必須手術(shù)或侵入性操作的患者，嚴格執(zhí)行消毒制度和無菌操作，同時改善病房環(huán)境、減少人員探視和流動，必要時可采取一定的隔離保護措施，另外，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，在應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)根據(jù)藥敏實驗合理選擇，避免正常菌群受到干擾[7]，必要時可選用雙歧桿菌抑制腸道菌群失調(diào)[8]。有針對性的介入干預(yù)措施，能有效預(yù)防肝硬化患者并發(fā)繼發(fā)感染，而干預(yù)措施則應(yīng)根據(jù)感染的高危因素制定，這也是本調(diào)查分析肝硬化并發(fā)繼發(fā)感染的目的。

本調(diào)查結(jié)果顯示：年齡、肝功能分級、手術(shù)或侵入性操作、住院時間及預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是肝硬化發(fā)生繼發(fā)感染的高危因素，年齡偏大患者發(fā)生感染的幾率更高，機體免疫力及臟器功能會隨著年齡的增大而減弱，肝硬化患者體內(nèi)單核巨噬細胞系統(tǒng)受到嚴重損傷，天然殺傷細胞及中性粒細胞的活性大大降低，進而表現(xiàn)為機體免疫功能低下，加上高齡因素的影響，發(fā)生繼發(fā)感染的機率也就大大增加[9]，肝功能分級不同患者發(fā)生繼發(fā)感染的比例不同，也是由于肝功能損傷會降低血液補體水平及白細胞黏附能力，進而減弱免疫蛋白的殺菌、抗菌能力，加之肝功能受損降低了解毒能力，導(dǎo)致機體內(nèi)大量累積的毒素?zé)o法正常代謝，影響了肝臟及其他重要器官的功能，導(dǎo)致機體整體抵抗力降低，手術(shù)或侵入性操作損傷了皮膚、黏膜組織等天然屏障，增加了外界病原菌進入體內(nèi)的機率，住院時間則是院內(nèi)感染的共有因素，這是由于病房環(huán)境中致病菌等微生物濃度相對更高，因此住院時間與繼發(fā)感染比例呈現(xiàn)明顯正相關(guān)，抗菌藥物不合理使用會增加病原菌的耐藥性[10]，干擾正常菌群，當(dāng)耐藥性較強的病原菌侵入人體后極易發(fā)生繼發(fā)感染。

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(收稿：2015-12-10)

【中圖分類號】R575.2

【文獻標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.053