陜西省榆林市中醫(yī)院骨科(榆林719000)　高長城

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經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎前路術(shù)后切口感染50例

陜西省榆林市中醫(yī)院骨科(榆林719000)高長城

摘要目的：探討后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染的臨床效果。方法：對50例胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染患者行前路內(nèi)植物取出、病灶清創(chuàng)、植骨融合手術(shù)治療，并聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療，通過影像學(xué)檢查，分析所有患者手術(shù)前后的的治療情況，并評定患者手術(shù)前后的ODI評分、VAS評分，術(shù)后隨訪，統(tǒng)計記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：患者術(shù)后腰椎后凸角、腰椎側(cè)彎角均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；患者術(shù)后ODI、VAS評分分別為16.33±9.54分、2.45±0.78分，優(yōu)于術(shù)前的36.57±5.23分、7.24±1.22分(P<0.05)；術(shù)后所有患者切口I期愈合，腰背疼痛均消失，術(shù)后無呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染患者采取后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的臨床效果顯著，恢復(fù)脊柱功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

主題詞骨折/并發(fā)癥感染/病因?qū)W感染/外科學(xué)胸椎腰椎骨折固定術(shù)，內(nèi)@后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)

資料與方法

1一般資料選擇2010年1月至2015年1月來院行胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染患者50例，術(shù)前均行胸腰椎X線攝片及CT、MRI檢查。其中男28例，女22例，年齡23～65歲，平均46.5±2.4歲；早期感染35例，從手術(shù)到臨床癥狀出現(xiàn)時間為7～15d，平均10.3±2.4d；遲發(fā)性感染15例，從手術(shù)到臨床癥狀出現(xiàn)時間為10～20d，平均14.3±2.1d。原發(fā)骨折部位：L128例，L24例，T1218例。AO分型：A型8例，B型9例，C型33例。23例患者神經(jīng)癥狀經(jīng)感染后未明顯改善，其中有部分患者因后凸畸形加重而出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損害；27例馬尾神經(jīng)損傷，其中14例大小便困難伴鞍區(qū)感覺減退，13例大小便失禁伴鞍區(qū)感覺障礙。28例感染范圍≥兩個椎體及鄰近間盤組織，22例感染僅僅局限于單個椎體和鄰近間盤。

2治療方法所有患者取俯臥位，采取全麻，常規(guī)消毒鋪巾后，在C型機(jī)透視下，確定胸腰椎位置，采用Sextant 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，進(jìn)行脊柱內(nèi)固定，加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性?；颊叻砗笤偃?cè)臥位，從原切口依次切開，保證感染病灶部位充分顯露，將內(nèi)植物取出，將切口周圍膿腫組織、壞死骨組織肉芽組織徹底清除，并同時作膿液培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏實驗，使用大量生理鹽水，稀釋碘伏、雙氧水，0.2%甲硝唑溶液100ml及15萬U/500慶大霉素溶液500ml沖洗切口。測定椎間隙距離，根據(jù)測定結(jié)果，于椎間隙置入合適的三面髂骨塊，術(shù)后切口內(nèi)留置引流管，逐層縫合切口。當(dāng)術(shù)后切口引流<50ml時，拔除引流管，12d后拆線。根據(jù)細(xì)菌藥敏實驗結(jié)果，給予靜脈抗生素治療2周，以后改為口服抗生素治療2周。術(shù)后臥床4周，根據(jù)患者實際恢情況佩戴支具下地活動。術(shù)后2～3月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰活動，術(shù)后第7、14、28天分別進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及血沉檢查。

3觀察指標(biāo)所有患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行腰椎后凸角度、胸腰椎側(cè)彎角度測定，采用ODI評分、VAS(視覺模擬評分系統(tǒng))[1]評分對所有患者術(shù)前術(shù)后的腰部疼痛程度進(jìn)行評定。

結(jié)果

1患者術(shù)前、術(shù)后胸腰椎椎體高度恢復(fù)情況見附表?；颊咝g(shù)后腰椎后凸角、腰椎側(cè)彎角均優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。

附表　患者術(shù)前術(shù)后胸腰椎高度恢復(fù)情況比較±s，度)

注：*與術(shù)前比較，P<0.05

2兩組患者OID評分、VAS評分比較患者術(shù)后ODI評分為16.33±9.54分，明顯優(yōu)于術(shù)前的36.57±5.23分(t=3.3273,P<0.01)；患者術(shù)后VAS評分為2.45±0.78分，明顯優(yōu)于術(shù)前的7.24±1.22分(t=2.4464，P<0.05)。

3術(shù)后隨訪術(shù)后經(jīng)血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白及血沉檢查均正常，切口I期愈合，所有患者腰背疼痛均消失，術(shù)后1周所有患者均可下地活動，無呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

討論

胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染是胸腰椎前路術(shù)后常見并發(fā)癥，以往臨床上多采用胸腰椎前路內(nèi)植物取出術(shù)治療胸腰椎骨折，即從前路取出內(nèi)植物，可取得一定的治療效果，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、住院時間長、易造成椎旁神經(jīng)支配受損、可導(dǎo)致胸腰椎穩(wěn)定性下降等缺陷，在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性，術(shù)后易出現(xiàn)晚期功能障礙等并發(fā)癥，甚至部分患者不得不再次手術(shù)。有學(xué)者報道：20例胸腰椎術(shù)后并發(fā)感染患者均接受置入物取出術(shù)，術(shù)后隨訪1～2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前未融合的16例患者椎間高度從12.1mm下降到8.0mm，胸腰椎前凸角從49度下降到29度，且術(shù)后末次隨訪時，這些患者仍有輕度持續(xù)性疼痛[2]。為避免內(nèi)植物松動，導(dǎo)致胸腰椎喪失穩(wěn)定性，有學(xué)者在保留內(nèi)植物的基礎(chǔ)上實施負(fù)壓封閉引流，取得一定效果。但該方法也存在一定的局限性，術(shù)后系反復(fù)沖洗切口，時間長達(dá)4～5周，且部分患者還需反復(fù)清創(chuàng)，治療5～6個月后才能關(guān)閉傷口。由于患者術(shù)后需長期臥床，增加了呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生率，加上患者術(shù)后切口感染反復(fù)發(fā)作，延長了住院時間、同時也給患者增加一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故選擇一種安全、有效的方法治療胸腰椎術(shù)后切口感染，具有非常重要的意義。

有研究發(fā)現(xiàn)：安全、有效的前路內(nèi)植物取出、清創(chuàng)、植骨融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折可達(dá)到良好的治療效果，不僅可維持胸腰椎骨折的穩(wěn)定性，減少患者住院時間、促進(jìn)患者早期下床活動，同時也可達(dá)到根治切口深部感染的目的[3]。前路內(nèi)植物取出聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根固定治療具有以下優(yōu)點：①前路內(nèi)植物取出術(shù)通過取出生物膜，可徹底將感染組織切除，可充分發(fā)揮抗生素抗感染的作用，以達(dá)到根治感染的目的[4]；②后路固定治療為重建胸腰椎的穩(wěn)定性，通過恢復(fù)椎間高度，可防止胸腰椎糾正角度丟失，并對炎癥反應(yīng)有一定的抑制作用，改善患者的臨床癥狀，同時有效避免患者因腰部活動受限而引起的劇烈疼痛；③后經(jīng)固定治療可減少術(shù)后臥床時間，有利于術(shù)后早期下地活動，可預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可加快植骨融合[5]。然而，兩種手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用也存在一定的不足之處，主要體現(xiàn)在：增加了1個手術(shù)切口，加大手術(shù)創(chuàng)傷、提高術(shù)中出血量，同時延長手術(shù)時間，在一定程度上加大了手術(shù)風(fēng)險[6]。本研究對胸腰椎前路術(shù)后并發(fā)切口深部感染患者行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療聯(lián)合前路取出內(nèi)植物，病灶清創(chuàng)、植骨融合術(shù)，經(jīng)術(shù)前X線顯示，L1椎體爆裂性骨折，經(jīng)前路內(nèi)植物取出術(shù)后，術(shù)后發(fā)生切口深部感染，術(shù)后MRI檢查顯示內(nèi)置物周圍有膿腫液。經(jīng)后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療后，術(shù)后，X線攝片顯示胸腰椎側(cè)彎畸形矯正，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性；術(shù)后3個月復(fù)查顯示：胸腰椎糾正彎度無現(xiàn)象，胸腰椎穩(wěn)定；術(shù)后3個月經(jīng)CT檢查顯示：骨折線已模糊，大部分骨折已愈合。患者術(shù)后腰椎后凸角、腰椎側(cè)彎角均優(yōu)于術(shù)前，表明后路經(jīng)皮固定聯(lián)合前路內(nèi)植物取出術(shù)治療胸腰椎的臨床效果顯著，改善胸腰椎間高度及胸腰椎側(cè)彎曲度，與文獻(xiàn)報道基本一致[7]。從腰部疼痛程度情況看，患者術(shù)后ODI、VAS評分分別為16.33±9.54分、2.45±0.78分，優(yōu)于術(shù)前的36.57±5.23分、7.24±1.22分，且術(shù)后無呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥發(fā)生?？梢娦匮倒钦鄄扇『舐方?jīng)皮椎弓根螺釘聯(lián)合前路內(nèi)植物取出術(shù)的臨床效果顯著，維持胸腰椎穩(wěn)定性，緩解患者疼痛程度。

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(收稿：2015-12-10)

【中圖分類號】R683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.037