西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)　王　勃　毛曉輝　王　玲　吳　璇

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C型臂引導(dǎo)下氣管鏡檢查對不典型肺結(jié)核的診斷價值*

西安市胸科醫(yī)院(西安 710061)王勃毛曉輝王玲吳璇

摘要目的:探討 C型臂引導(dǎo)定位下支氣管鏡檢查對不典型肺結(jié)核的診斷價值。方法：對51例影像學(xué)和臨床癥狀都不典型的肺結(jié)核患者(影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)型和肺段或肺葉斑片狀陰影型)經(jīng)C型臂引導(dǎo)實行經(jīng)支氣管鏡肺活檢( TBLB)，同時做纖支鏡刷片( BB)及支氣管肺泡灌洗( BAL)，對所取的標(biāo)本進(jìn)行病理、細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢查，確定C型臂引導(dǎo)下氣管鏡檢查對不典型肺結(jié)核的診斷價值。結(jié)果：在C型臂引導(dǎo)下檢查部位準(zhǔn)確率達(dá)到100%，TBLB、BB 和 BAL 的診斷陽性率分別為56.80% 、45.10%和39.22%，總確診率為76.5% ( 39/51),未見嚴(yán)重不良反應(yīng)及放射損害的發(fā)生。結(jié)論：C型臂引導(dǎo)下氣管鏡檢查可以確保氣管鏡檢查部位的準(zhǔn)確性，對不典型肺結(jié)核具有較高的診斷價值。

主題詞結(jié)核, 肺/診斷支氣管鏡檢查 @C型臂

近年來隨著艾滋病的流行、結(jié)核菌耐藥性的加重及流動人口的增加使得結(jié)核病患著再次迅速增加，加之治療和用藥不規(guī)范、社會人口老齡化、免疫抑制人群增多、抗生素濫用等因素，在臨床經(jīng)常發(fā)現(xiàn)一些影像學(xué)和臨床癥狀都不典型的肺結(jié)核病例[1，2]。這樣的病例常常診斷困難,甚至造成漏診，嚴(yán)重影響結(jié)核病的防控事業(yè)，提高不典型肺結(jié)核病診斷率就顯得尤為迫切。

我院于2012～2014年對51例不典型肺結(jié)核病人行經(jīng)C型臂引導(dǎo)氣管鏡檢查，以探討C型臂引導(dǎo)下纖支鏡檢查對不典型肺結(jié)核患者的診斷意義。

資料與方法

1一般資料本組患者51例，其中男 31 例，女20 例；年齡 21～65歲，平均34.15±12.65歲。均符合納入標(biāo)準(zhǔn): 需進(jìn)一步明確肺內(nèi)病變性質(zhì)進(jìn)行下一步治療的患者符合以下條件者：無典型結(jié)核臨床癥狀;胸部影像學(xué)表現(xiàn)與典型肺結(jié)核不相符，且病灶局限，位于肺周邊部位;非侵入性檢查不能確診;常規(guī)纖維支氣管鏡檢查直視下無明確異常發(fā)現(xiàn)，難于準(zhǔn)確定位病灶;無指征或不愿意進(jìn)行其他侵入性檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):無法糾正的凝血性疾病; 嚴(yán)重的低氧血癥; 血流動力學(xué)不穩(wěn)定;有麻醉藥物過敏史;有精神疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病和嚴(yán)重肝腎疾病者。

2癥狀和體征無典型臨床癥狀27例；有輕度臨床癥狀 8 例；偶爾咳嗽、咯痰12 例，咯血4 例。

3影像學(xué)檢查結(jié)節(jié)或腫塊影28例；肺段或肺葉斑片狀陰影18例；肺實變型5例。分布于雙上葉10例、中下葉41例，病灶直徑 1.5～3.5cm，平均2.1±0.2 cm。

4檢查方法將適合入選條件的患者采用C型臂引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡肺活檢( TBLB)，同時做纖支鏡刷片( BB)及支氣管肺泡灌洗( BAL)，對所取的標(biāo)本進(jìn)行病理、細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué)檢查。具體操作步驟為：標(biāo)本收集采用Olympus CV240型電子支氣管鏡，按纖支鏡檢查常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉。檢查時采用C型臂引導(dǎo)確認(rèn)活檢鉗準(zhǔn)確到達(dá)病灶部位，常規(guī)活檢及刷檢(見圖1～2)?；顧z后在C型臂引導(dǎo)下調(diào)整顯影導(dǎo)管使之到達(dá)病灶部位，再經(jīng)活檢孔快速注入37℃滅菌生理鹽水每次5～10ml,總量10～20ml,一般不超過30ml，隨即用50～100mmHg負(fù)壓吸引回收灌洗液，液體回收量40%～60%，對灌洗液進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌DNA、RNA、涂片抗酸染色及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢測。

5陽性結(jié)果判斷肺癌:活檢或刷檢涂片找到癌組織或癌細(xì)胞；結(jié)核:活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核特異性病理表現(xiàn)，刷檢或灌洗液涂片找到抗酸桿菌、結(jié)核分枝桿菌DNA或RNA。

圖1　左肺上葉尖后段病灶，圖中可見導(dǎo)管準(zhǔn)確伸入病灶部位

圖2　右肺下葉背段病灶，圖中可見導(dǎo)管準(zhǔn)確伸入病灶內(nèi)部

結(jié)果

1檢測結(jié)果見附表。在C型臂引導(dǎo)下檢查部位準(zhǔn)確率達(dá)到100%，TBLB、BB 和 BAL 的診斷陽性率分別為 56.80% 、45.10%和39.22%，總確診率為76.5% ( 39/51)，其中診斷肺結(jié)核30例，肺癌9例(鱗癌6例、腺癌2例、小細(xì)胞癌1例)，未確診12例。

附表　51例經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢及灌洗檢查結(jié)果

2影像學(xué)病灶定位符合情況在實際操作中有22%(11/51)病灶實際所在肺葉和影像學(xué)定位不符。在符合的病例中，操作者一次準(zhǔn)確到達(dá)病灶所在肺段不足70%(35/51)，需要2次的為28%(14/51),3次及以上的2例，從中我們可以看出引導(dǎo)下檢查的必要性。

3安全性本研究中有34.6%的患者出現(xiàn)少量痰中帶血,無大咯血、氣胸及其它嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在檢查中嚴(yán)格按要求做好操作者及患者的防護(hù)工作，未出現(xiàn)放射損害事件。只要掌握好適應(yīng)證，并做好充分的準(zhǔn)備工作和安全防范措施,嚴(yán)重的并發(fā)癥是可以避免的。

討論

典型肺結(jié)核是指有肺結(jié)核接觸史、典型癥狀(低熱、盜汗、咳嗽、咯血等)和體征(消瘦、貧血、肺上部濕啰音)及典型X線表現(xiàn)(病灶好發(fā)于上中肺野,浸潤、硬結(jié)、鈣化、纖維化病變混合存在)；而不典型肺結(jié)核是指臨床癥狀和臨床經(jīng)過與典型肺結(jié)核表現(xiàn)不相符，影像學(xué)上發(fā)病部位不在肺結(jié)核常見部位或表現(xiàn)在病灶形態(tài)、密度等方面更接近非特異性炎癥或肺部腫瘤,或兩者兼有之[1]。

近年來，結(jié)核診斷的新方法和新技術(shù)不斷出現(xiàn)，提高了肺結(jié)核的診斷率，經(jīng)支氣管鏡對病灶肺段進(jìn)行活檢和肺泡灌洗就是其中之一。但是，臨床上采用支氣管鏡進(jìn)行檢查時，由于各段支氣管亞段開口復(fù)雜、X線胸片(CT)顯示不能確切定位病灶肺段和支氣管開口存在變異等情況[3]，所以很難保證準(zhǔn)確地對真正活動性病灶進(jìn)行檢查，從而增大了檢查部位的隨意性，影響了該方法的陽性率。在實踐中，我們也發(fā)現(xiàn)操作者的經(jīng)驗對病灶準(zhǔn)確率有較大影響，即使經(jīng)驗豐富的操作者也不能保證每次都準(zhǔn)確到達(dá)病灶所在肺段，尤其以雙肺下葉明顯，這可能因為下葉開口較為復(fù)雜的原因。因此，應(yīng)用定位手段對正確的肺段進(jìn)行檢查顯得尤為重要。

引導(dǎo)定位有多種技術(shù)，如透視引導(dǎo)、電磁導(dǎo)航引導(dǎo)及C型臂引導(dǎo)等[4，5]，各有利弊。透視引導(dǎo)設(shè)備簡單，但是影像效果差，操作困難；電磁導(dǎo)航引導(dǎo)準(zhǔn)確性高，但是設(shè)備昂貴，操作復(fù)雜；C型臂可明顯克服普通透視靈活性不足，做到實時監(jiān)測，精確定位，操作簡單，為病灶的精確定位提供了良好的工具，文獻(xiàn)報告效果良好[6，7]。

當(dāng)然，C型臂做為一種放射定位技術(shù),其輻射防護(hù)也應(yīng)重視。對于患者，要確保檢查利大于弊，凈效益為正，同時做好非檢查部位的防護(hù)，盡可能減少不必要的放射損害。操作人員熟練掌握操作技術(shù)，減少曝光次數(shù)，穿防護(hù)衣，使用防護(hù)屏，把屏蔽防護(hù)、距離防護(hù)和時間防護(hù)三者有機(jī)地結(jié)合起來，可有效地降低醫(yī)護(hù)人員的受照射劑量，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的身心健康。

參考文獻(xiàn)

[1]羅永艾.肺結(jié)核的不典型表現(xiàn)和診斷思路[J].臨床內(nèi)科雜志,2007,24(10): 657-659.

[2]凌平,鄭靜,嚴(yán)冰，等.102例不典型肺結(jié)核的臨床及CT影像表現(xiàn)分析[J]. 臨床放射學(xué)雜志,2014,33(7):1004-1007.

[3]秦文娟,張玉蘭,孟德榮.肺段支氣管開口變異纖維支氣管鏡下觀察體會[J]．實用醫(yī)技雜志, 2007,14(6):2478-2479.

[4]張驊,徐鵬,張民,等.電磁導(dǎo)航支氣管鏡引導(dǎo)定位的臨床應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 39(12)：7725-7728.

[5]李堅,張藍(lán)石,杭建明，等. X線透視引導(dǎo)下經(jīng)纖維支氣管鏡檢查對肺孤立性病變的診斷價值[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2008, 5(18)：234-237.

[6]盧曄,崔會芳,舒逸,等.大型C臂機(jī)實時引導(dǎo)下經(jīng)超細(xì)支氣管鏡肺大皰減容術(shù)初探[J].內(nèi)科理論與實踐，2011,6(6)：439-441.

[7]許優(yōu),王勃,蔡署波,等.C型臂引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡介入治療空洞型肺結(jié)核30例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(5):538-540.

(收稿：2015-09-20)

【中圖分類號】R521

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.019

*西安市衛(wèi)生科研教育項目(2013038)