內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院干部保健病房B區(qū)(呼和浩特010050)

陰淑瑩　王翠艷　魏芳晶

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急性冠脈綜合征CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性研究

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院干部保健病房B區(qū)(呼和浩特010050)

陰淑瑩王翠艷魏芳晶

摘要目的：探討CYP2C19基因多態(tài)性對急性冠脈綜合征患者服用氯吡格雷產(chǎn)生抵抗的相關(guān)性。方法：對96例患者術(shù)后服用氯吡格雷，提取全血DNA，采用TaqMan探針法擴(kuò)增CYP2C19多態(tài)性位點(diǎn)和流式細(xì)胞儀檢測血小板反應(yīng)性指數(shù)PRI，以PRI≥50%定義為氯吡格雷抵抗(CR)。觀察CYP2C19基因型與臨床危險(xiǎn)因素對CR及預(yù)后不良事件的影響。結(jié)果：22.9%的患者發(fā)生CR。弱代謝型組比例為11.45%，CR率最高。CYP2C19*2基因型與2型糖尿病是CR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。弱代謝組發(fā)生心臟不良事件的頻率最高。結(jié)論：CR與CYP2C19*2基因型和2型糖尿病密切相關(guān)，為判斷急性冠脈綜合征患者預(yù)后提供一定的臨床依據(jù)。

主題詞心絞痛，不穩(wěn)定型/治療支架/治療應(yīng)用抗凝藥/治療應(yīng)用@氯吡格雷抵抗@基因多態(tài)性@CYP2C19

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome, ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段和非ST段抬高型心梗。ACS嚴(yán)重危害民眾健康，成為全球病死率和致殘率極高的病種之一[1]。由于血小板聚集介導(dǎo)的血栓形成，甚至栓塞導(dǎo)致ACS，因此，抗凝對ACS患者的治療及預(yù)后極為重要[2]。

氯吡格雷作為常用的抗凝藥物，可明顯降低ACS患者再次發(fā)生血栓等預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。ACS患者行冠脈支架術(shù)(PCI)后，抗凝支架內(nèi)血栓形成不容忽視，氯吡格雷成為首選藥物。多數(shù)患者長期服用受益明顯，特別是急性心梗的患者經(jīng)過PCI后，氯吡格雷的使用頻率明顯增加[3]。但也有大約20%的患者產(chǎn)生“氯吡格雷抵抗”，即該藥未能達(dá)到預(yù)期的抗凝治療而導(dǎo)致不良的心血管事件。這取決于外源性和內(nèi)源性差異。外源性主要包括胰島素抵抗、高胰島素血癥、藥物-藥物相互作用等，而內(nèi)源性在于個(gè)體差異，作為前藥的氯吡格雷，經(jīng)過肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)氧化成有活性的硫醇衍生物[4]。CYP2C19酶作為代謝的關(guān)鍵酶。其基因型影響該藥代謝活性和術(shù)后服藥產(chǎn)生的不良事件。我們擬通過對ACS患者CYP2C19的基因型分析，探討與CR和預(yù)后的關(guān)系。

資料與方法

1一般資料選擇我院于2014年1月至2015年1月收治ACS患者96例，其中男69例，女27例，平均年齡61.9±3.25歲，簽署知情同意書后經(jīng)行PCI，術(shù)后維持75mg氯吡格雷的口服劑量(1次/d)，排除嚴(yán)重肝腎損傷；嚴(yán)重心功能不全；近期有出血史或肝素誘發(fā)血小板減少癥患者；或氯吡格雷有過敏反應(yīng)者，以及不按醫(yī)囑服用該藥的患者。

2CYP2C19基因型檢測提取全血DNA(DP318-02，北京天根)，進(jìn)行CYP2C19基因檢測與分析(上海百傲)。CYP2C19不同基因型對氯吡格雷的代謝動(dòng)力學(xué)存在差異。其中野生型(﹡1/﹡1，681GG/636GG)，為快代謝型(EM)；突變雜合型為中間代謝型IM(636GG/681GA *1/*3；636GA/681GG *1/*2)，突變純合型為慢代謝型PM(*2/*2，636GG/681AA；*2/*3，636GA/681GA；*3/*3，636AA/681GG)。

3血小板活性檢測服藥5d后，檢測血小板活性。檢測原理依賴于PGE1刺激血管舒張因子的蛋白磷酸化(VASP)，而ADP則抑制VASP的磷酸化。PGE1或者(PGE1+ADP)加入血標(biāo)本中孵育培養(yǎng)，透化，VASP的磷酸化狀態(tài)用免疫熒光標(biāo)記的特殊抗體標(biāo)記，通過流式分析ADP對磷酸化的VASP的抑制作用，結(jié)果擬校正平均熒光密度(MFIc)反映血小板反應(yīng)指數(shù)PRI。PRI≥50%為CR。

4臨床隨訪和心臟不良事件術(shù)后12個(gè)月內(nèi)隨訪，記錄患者用藥及預(yù)后不良心臟事件的發(fā)生率。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS16.0軟件。正態(tài)分布資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；擬多元回歸分析CR的高危因素。以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結(jié)果

1CYP2C19基因分型與CR的關(guān)系見表1。CYP2C19分3類：快代謝型、中間代謝型及慢代謝型。其中快代謝型40例，占41.67%；中間代謝型45例，占46.88%；慢代謝型11例，占11.45%。

2血小板活性檢測見表1。PRI的結(jié)果發(fā)現(xiàn)22例患者產(chǎn)生CR，以慢代謝型、中間代謝型、快代謝型比較VASP PRI為58.12±4.72∶ 46.55±3.45∶42.32±3.89(P<0.05)；CR發(fā)生率為54.5% (n=6)∶22.2% (n=10)∶15% (n=6)，具有顯著性差異(P<0.05)。

3CR危險(xiǎn)因素分析見表2～3。

表1　CYP2C19基因分型與CR的關(guān)系

表2　不同組患者危險(xiǎn)因素對比

表3　CR危險(xiǎn)因素分析

以CR為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病等臨床因素和CYP2C19慢代謝型基因位點(diǎn)(*2G681A、*3G636A)為自變量，進(jìn)行單因素分析和COX多元回歸分析。結(jié)果表明：2型糖尿病和CYP2C19 *2位點(diǎn)是CR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。

4預(yù)后隨訪EM組中12例患者發(fā)生不良心臟事件，IM組中24例，PM組中8例，三組發(fā)生不良事件的頻率具有顯著性差異(P<0.05)。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)：CYP2C19 *2位點(diǎn)和2型糖尿病與CR密切相關(guān)。CYP2C19基因型決定該酶對氯吡格雷的代謝差異，從而影響該藥的代謝濃度和抗血小板作用。CYP2C19*2基因型可作為獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素。CYP2C19*2基因攜帶者參與血小板的聚集率。同時(shí)，氯吡格雷對ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率的抑制作用，受CYP2C19 *2 和CYP2C19*3單一位點(diǎn)等位基因突變減弱其抑制作用。Meta分析表明：與CYP2C19 *1基因型患者相比，CYP2C19*2，CYP2C19 *3患者植入支架后，血栓的相對危險(xiǎn)度增加，短時(shí)間內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)更高[5，6]。IM與PM組的ACS患者在預(yù)后再次發(fā)生類似癥狀的頻率明顯高于EM組。

2型糖尿病是支架血栓形成的預(yù)測因素，盡管臨床上用氯吡格雷抗凝，但合并有2型糖尿病的ACS患者療效并不明顯。這可能與糖尿病患者的血管內(nèi)皮損傷，活性氧/氮族應(yīng)激導(dǎo)致的血小板活性持續(xù)增強(qiáng)有關(guān)[7～9]。

CYP2C19*2雖然對CR有預(yù)測作用，但并非所有攜帶CYP2C19突變純合型患者都會(huì)抵抗，仍有部分患者呈現(xiàn)良好反應(yīng)。僅僅依靠CYP2C19基因型預(yù)測CR，缺乏更有力的證據(jù)。若合并2型糖尿病，可使CR發(fā)生率增高，因此二者聯(lián)合可作為CR的預(yù)測因素。但對于氯吡格雷療效評估，仍需要觀察PRI。這方面需要大樣本臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。如何根據(jù)CR調(diào)整ACS患者在PCI術(shù)后的抗凝治療，以及存在CR的患者，如何通過更有效的途徑，如積極控制糖尿病等CR高危因素來增強(qiáng)抗凝療效，降低不良事件，值得更深入地研究。

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(收稿：2015-12-19)

【中圖分類號】R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.005