康紅

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 監(jiān)利 433300)

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宮腔粘連治療效果的臨床對照研究

康紅

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科， 湖北 監(jiān)利 433300)

[摘要]目的：探討重度宮腔粘連術(shù)后4種不同的預(yù)防宮腔再粘連的方法，以提高宮腔粘連治療效果。方法：將2012年10月至2014年10月在醫(yī)院行宮腔鏡檢查確認為重度宮腔粘連的患者隨機分為4組，A組術(shù)后僅行人工周期治療，B組術(shù)后宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠和人工周期，C組術(shù)后宮腔置入球囊支架1周和人工周期，D組術(shù)后宮腔置入球囊支架3d取出后放節(jié)育環(huán)，并行人工周期。記錄并比較術(shù)后20d后子宮內(nèi)膜厚度(超聲檢查)，月經(jīng)恢復(fù)情況，并于術(shù)后第1次月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)干凈3～7d復(fù)查宮腔鏡，月經(jīng)未恢復(fù)者術(shù)后第30天行宮腔鏡檢，記錄宮腔有無再粘連及粘連評分。結(jié)果：符合要求的患者總共有320例，每組80例，患者術(shù)前基本資料無顯著性差異。經(jīng)4種不同方法治療后，D組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔粘連評分分別為(8.0±1.1)mm、(3.2±0.7)分，較治療前有明顯差異；月經(jīng)好轉(zhuǎn)率、再粘連率分別為90%、13.8%，為治療效果最好組，B、C組次之，A組最差。結(jié)論：對于重度宮腔粘連的患者，給予人工周期聯(lián)合球囊子宮支架和宮內(nèi)節(jié)育器治療效果最好，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]重度宮腔粘連；人工周期；球囊支架；宮內(nèi)節(jié)育器

宮腔粘連(Intrauterine Adhesion, IUA)，又稱Asherman綜合征，是指子宮內(nèi)膜基底層被任何因素(人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、機械損傷、病菌感染等)損傷后，致使子宮宮腔前后壁部分或全部互相粘連，引起子宮宮腔變窄或消失。近年來，由于人工流產(chǎn)等宮腔操作的增加，宮腔粘連患病率有逐年上升的趨勢[1]，1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)患者和40%的不孕患者均有不同程度的宮腔粘連。根據(jù)1988年美國生育協(xié)會的IUA預(yù)后分類[2]宮腔粘連評分法，宮腔粘連累及宮腔范圍：<1/3為1分、1/3～2/3為2分、>2/3為4分。粘連類型:菲薄粘連1分、菲薄和致密粘連2分、致密粘連4分。月經(jīng)模式：正常0分、月經(jīng)過少2分、閉經(jīng)4分。預(yù)后評價:1～4分為Ⅰ級(輕度)、5～8分為Ⅱ級(中度)、9～12分為Ⅲ級(重度)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，宮腔鏡以微創(chuàng)、直視的優(yōu)勢，已成為治療宮腔粘連的金標準[3，4]。但宮腔粘連分離術(shù)后有再發(fā)的危險，文獻報道，輕、中度宮腔粘連患者有1/3以上可能復(fù)發(fā)，重度者復(fù)發(fā)率大于2/3[5]，因此預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連是治療宮腔粘連不可忽視的問題。國內(nèi)外報道術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的方法很多，但由于文獻報道的樣本量少，文獻質(zhì)量參差不齊，且不同程度的宮腔粘連很少分開研究，影響因素難以控制。我們研究了2012年10月至2014年10月在我院行宮腔鏡檢查的重度宮腔粘連患者，根據(jù)術(shù)后不同的處理方式分為4組，比較不同方法預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的效果。

1對象與方法

1.1對象

將2012年10月至2014年10月在我院行宮腔鏡檢查確認為重度宮腔粘連的320例患者隨機分為A、B、C、D 4組， A組術(shù)后僅行人工周期治療，B組術(shù)后宮腔注入透明質(zhì)酸鈉凝膠和人工周期，C組術(shù)后宮腔置入球囊支架1周和人工周期，D組術(shù)后宮腔置入球囊支架3d取出后放節(jié)育環(huán)，并行人工周期。所有患者入院均詳細詢問病史，并詳細記錄，了解手術(shù)風險，簽署知情同意書后進行治療。各組患者年齡、妊娠次數(shù)、人流次數(shù)、宮腔手術(shù)史組間比較無統(tǒng)計學差異(見表1)。行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)前宮腔粘連評分提示4組均屬重度宮腔粘連，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1　患者基本資料比較

1.2入選及排除標準

入選標準：①根據(jù)1988年美國生育協(xié)會宮腔粘連分度診斷為重度宮腔粘連，且為首次診斷為宮腔粘連；②術(shù)前6個月無雌孕激素應(yīng)用史；③性激素6項均無明顯異常；④無生殖器畸形。排除標準：①有雌孕激素應(yīng)用禁忌癥；②宮腔鏡檢查證實有其它子宮內(nèi)膜疾病(如肌瘤、息肉)；③有急性盆腔炎；④依從性不好，不配合治療者。

1.3治療方法與隨訪

4組患者治療方法如下，A組：人工周期，手術(shù)當天開始給予補佳樂3mg，3次/日，連服21d，最后10d加服安宮黃體酮，10mg/d；B組：在宮腔粘連分離后、手術(shù)結(jié)束前向?qū)m腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠5mL，同時行如上人工周期治療；C組：在宮腔粘連分離后向?qū)m腔內(nèi)放置球囊子宮支架，宮腔球囊注水3～5mL，1周后取出，手術(shù)當天開始行如上人工周期治療；D組：在宮腔粘連分離術(shù)后向?qū)m腔放置球囊子宮支架，宮腔球囊注水3～5mL，同時開始如上人工周期治療，3d后取出球囊子宮支架放置宮形金屬節(jié)育環(huán)1枚。每組患者治療時及術(shù)后第20天行B超檢查子宮內(nèi)膜厚度。月經(jīng)恢復(fù)的患者下次月經(jīng)干凈3～7d行宮腔鏡檢，月經(jīng)未恢復(fù)的患者術(shù)后第30天行宮腔鏡檢。記錄患者的月經(jīng)改善情況、宮腔粘連評分、中重度宮腔粘連人數(shù)。

1.4統(tǒng)計學分析

2結(jié)果

A組治療前后子宮內(nèi)膜厚度分別為(3.8mm±0.9)、(5.2±0.8)mm，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義。B、C、D組子宮內(nèi)膜厚度具體見表2，治療前后比較均有統(tǒng)計學意義。

A、B、C、D 4組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率分別為68.8%、81.3%、83.8%、90.0%，D組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率最高，A組最低。

表2　4組患者經(jīng)治療后的恢復(fù)情況

治療后A、B、C、D 4組宮腔粘連評分分別為6.3±2.1、4.8±1.9、5.0±2.3、3.2±0.7，各組與組前比較差異均有統(tǒng)計學意義。組間比較B、C組無統(tǒng)計學意義，B、C組與A、D組比較差異分別有統(tǒng)計學意義。A、B、C、D 4組患者宮腔再粘連率分別為40.0%、23.8%、25.0%、13.8%，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組和C組無統(tǒng)計學意義，B、C組與A組比較有統(tǒng)計學意義，A組與D組比較有統(tǒng)計學意義，B、C組與D組比較也有統(tǒng)計學意義。

3討論

早期流產(chǎn)手術(shù)或術(shù)后宮腔感染可造成子宮內(nèi)膜受損，如損傷部位僅在子宮內(nèi)膜的功能層，通過月經(jīng)周期中雌孕激素的周期變化可以達到修復(fù)的目的。若損傷子宮內(nèi)膜基底層，因上皮、間質(zhì)細胞再生障礙，新生血管形成受損，內(nèi)膜難以實現(xiàn)自我修復(fù)，缺乏內(nèi)膜覆蓋的子宮腔壁可發(fā)生纖維化甚至瘢痕化及粘連，導(dǎo)致患者術(shù)后宮腔粘連、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕。為預(yù)防宮腔粘連術(shù)后再粘連，多推薦術(shù)后應(yīng)用大劑量的雌激素[6]。但是如損傷達到子宮內(nèi)膜的基底層，單用雌激素效果不佳，且有研究證明雌激素促進內(nèi)膜生長的作用是把雙刃劍，有動物實驗[7]研究發(fā)現(xiàn)過高的雌激素環(huán)境能升高子宮內(nèi)膜腺上皮細胞TGF-β1的表現(xiàn)，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜纖維化；而過低的雌激素環(huán)境則使殘存內(nèi)膜失去激素支持，逐漸萎縮，導(dǎo)致成纖維細胞生長占優(yōu)勢，最終導(dǎo)致子宮內(nèi)膜纖維化的發(fā)生。左欣[8]等推薦重度宮腔粘連分離術(shù)后患者雌激素用量9mg/d，因此研究中我們采用雌激素劑量9mg/d。但大劑量的雌激素可加重肝臟的負荷及子宮內(nèi)膜癌的風險，不建議長期使用。

目前預(yù)防宮腔粘連的方法很多，主要有人工周期、Interceed防粘連膜、透明質(zhì)酸鈉凝膠、己丁糖、球囊子宮支架、宮內(nèi)節(jié)育器等，作用原理可概括為：①雌激素刺激子宮內(nèi)膜生長。研究中A組單用人工周期治療，治療后內(nèi)膜厚度有顯著性改變，內(nèi)膜厚度大于治療前，可見人工周期治療可促進子宮內(nèi)膜的生長，初步認為9mg的雌激素治療劑量在我們的研究中是有利的。②宮腔內(nèi)置入凝膠形成物理屏障，增加兩層子宮內(nèi)膜間的距離，不需取出。這種預(yù)防宮腔粘連最主要的缺陷在于如果置入宮腔前是固體可吸收狀態(tài)會造成手術(shù)過程中鋪開困難，如為液體狀態(tài)易形成血栓。③球囊支架、宮內(nèi)節(jié)育器本身就是物理屏障，可以更好隔絕兩層子宮內(nèi)膜，但術(shù)后一定時間需取出。球囊子宮支架充水后雖能起到隔離子宮內(nèi)膜的作用，但對子宮內(nèi)膜的壓迫作用亦影響子宮內(nèi)膜細胞的生長[9]，需注意充水量。而宮內(nèi)節(jié)育器接觸面積有限，也易形成嵌頓，且一些含銅宮內(nèi)節(jié)育器，會導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)進而影響正常的子宮內(nèi)膜生長[10]，通常與其他方法聯(lián)合使用。應(yīng)用上述原理，并結(jié)合我院臨床研究，從子宮內(nèi)膜的厚度、月經(jīng)好轉(zhuǎn)率、宮腔粘連評分三方面都可以看出D組治療效果最好，與劉明星[11]等的研究一致。但本研究術(shù)后隨訪時間短，沒有進一步隨訪妊娠率及妊娠結(jié)局，遠期療效不肯定，將在以后的研究中進一步補充。

綜上所述，人工周期治療能夠促進宮腔粘連分離術(shù)后的子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，且聯(lián)合球囊子宮支架和宮內(nèi)節(jié)育器效果更好，建議重度宮腔粘連的患者選擇這種方法預(yù)防宮腔再粘連。但是宮腔粘連仍有一定的高復(fù)發(fā)率，難以根治，且不同程度的宮腔粘連治療方法可能存在差異。因此育齡婦女應(yīng)盡量減少宮腔操作特別是人工流產(chǎn)次數(shù)，避免對子宮不必要的損傷，防止宮腔粘連的發(fā)生。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-01-08

[作者簡介]康紅(1961-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作，706416992@qq.com。

[中圖分類號]R711.32

[文獻標志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0033-03

[引著格式]康紅.宮腔粘連治療效果的臨床對照研究[J].長江大學學報(自科版),2016,13(24):33～35.