陳溪，賀爭光，何美波，楊金彪，劉定芬

(江陵縣人民醫(yī)院麻醉科， 湖北 江陵 434100)

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不同側(cè)臥方向穿刺對產(chǎn)婦腰麻后仰臥低血壓綜合征的影響

陳溪，賀爭光，何美波，楊金彪，劉定芬

(江陵縣人民醫(yī)院麻醉科， 湖北 江陵 434100)

[摘要]目的：觀察不同側(cè)臥方向穿刺體位下腰麻后對產(chǎn)婦仰臥位低血壓綜合征發(fā)生情況的影響。方法：擇期剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦140例，隨機(jī)均分為2組，術(shù)前分別采用左側(cè)臥位(L組)、右側(cè)臥位(R組)于L2-3間隙行腰麻穿刺并注入0.5%等比重布比卡因2mL。比較2組患者麻醉效果、生命體征變化、仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生情況及其處理的差異。結(jié)果：兩組患者麻醉效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，L組麻醉后麻黃堿使用劑量低于R組(P<0.05)；L組患者麻醉后仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率顯著低于R組(P<0.01)。結(jié)論：腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用左側(cè)臥位穿刺可以顯著降低麻醉后仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]側(cè)臥位；腰麻；穿刺體位；仰臥位低血壓綜合征

仰臥位低血壓綜合征(Supine Hypotension Syndrome，SHS)是指妊娠晚期孕婦仰臥位時，出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出冷汗、心跳加快及不同程度血壓下降，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位后，上述癥狀即減輕或消失的一組綜合征。SHS于麻醉后更多見，發(fā)生率報道不一，有報道腰麻后孕婦的SHS發(fā)生率低者1%～2%[1]，高者30%～90%[2]，其差異如此大的原因可能是評判標(biāo)準(zhǔn)不同的緣故。

SHS的出現(xiàn)增加了孕產(chǎn)婦的痛苦、也增加了麻醉的管理難度和風(fēng)險，增加了患者的安全隱患。為此，調(diào)整各種影響因素，盡量減少孕產(chǎn)婦腰麻后SHS的發(fā)生率，對臨床產(chǎn)科麻醉有重要參考價值。剖宮產(chǎn)腰麻穿刺醫(yī)師多喜采用側(cè)臥位，根據(jù)習(xí)慣不同，隨機(jī)口頭調(diào)查麻醉醫(yī)師50名，習(xí)慣采用右側(cè)臥位者37名占74%，左側(cè)臥位者4名占8%，隨意選擇者9名占18%。本實驗著重調(diào)查腰麻穿刺兩種不同側(cè)臥位對麻醉后SHS的影響。

1對象與方法

1.1對象

選取我院擬于腰麻下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)孕婦140例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～35(平均27±4)歲，身高150～171(159±7)cm，體重51～87(平均67±9)kg，孕37～42周。隨機(jī)均分為2組，2組孕婦年齡、身高、體重、肥胖指數(shù)、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通困難或合并其它系統(tǒng)性疾?。蛔倒軆?nèi)麻醉相關(guān)禁忌者；多胎妊娠者；腰麻穿刺操作或者麻醉失敗改用其它麻醉方式者。

1.2麻醉方法

孕產(chǎn)婦入室后常規(guī)吸氧2L/min，開放上肢外周靜脈，輸注復(fù)方乳酸鈉液0.4 ml/(kg·min)，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測 ECG、HR、BP、SpO2，使用一次性腰硬聯(lián)合穿刺包，選擇L2～3間隙為穿刺點并常規(guī)消毒鋪巾。L組采取左側(cè)臥位，R組采取右側(cè)臥位，穿刺至蛛網(wǎng)膜下腔后分別于15s左右緩慢勻速向上推注2ml 濃度為0.5%布比卡因。操作完成后立即取仰臥位，告知孕婦有任何不適即主動訴出。連續(xù)檢測其麻醉平面(最高痛覺阻滯平面)，所有孕婦均不預(yù)防性使用麻黃堿(預(yù)防性給予常用劑量的麻黃堿似乎并無作用[3,4])。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓降低≥術(shù)前20%，或出現(xiàn)惡心、嘔吐則使用5～15mg麻黃堿靜脈推注(根據(jù)情況可重復(fù)推注)，出現(xiàn)心率明顯增快、孕婦自訴有窒息感則墊高右側(cè)腰臀部或使孕婦稍偏向左側(cè)，并托起孕婦腹部(子宮及胎兒)直至癥狀緩解。記錄腰麻后達(dá)到最大運動阻滯程度(評分為3分)所用時間和其最高麻醉平面，阻滯程度采用改良Bromage評分判斷，即：0分—無運動神經(jīng)阻滯，可以輕松將大腿抬高；1分—不能將大腿抬高；2分—不能夠做屈膝運動；3分—不能彎曲踝關(guān)節(jié)。最大阻滯平面低于T12或術(shù)中麻醉效果減退時則根據(jù)情況聯(lián)合靜脈強(qiáng)化或全麻，以滿足手術(shù)要求為原則。

1.3觀察指標(biāo)

于麻醉前(T0)和麻醉完成后1min(T1)、3min(T2)、5min(T3)、10min(T4)分別記錄2組孕婦MAP和HR；檢測所有孕婦單次腰麻后達(dá)到最大阻滯程度時麻醉平面；各孕婦單次腰麻后致胎兒娩出前所用麻黃堿的總劑量；記錄腰麻完成后至胎兒娩出前孕婦是否出現(xiàn)過下列表現(xiàn)：①血壓降低≥術(shù)前20%；②心率顯著增快或減慢≥術(shù)前20%；③頭暈；④心慌；⑤胸悶；⑥惡心。出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的任意兩項及以上即記錄為SHS。其中使用麻黃堿≥20mg上述癥狀無改善甚至加重或者出現(xiàn)血壓降低≥術(shù)前30%，窒息感，嘔吐則記錄為嚴(yán)重SHS。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1生命體征

麻醉完成后5min內(nèi)各時點(T1、T2、T3)MAP 2組均低于麻醉前(T0)，HR高于麻醉前；L組較之R組麻醉前后的血壓、心率改變幅度小(P<0.05)；使用麻黃堿或?qū)ΠY處理后(T4)血壓回升，心率下降。見表1。

表1　2組孕婦麻醉后不同時間點生命體征的變化

注：MAP變化與R組比較，*P<0.05；HR變化與R組比較，#P<0.05。

表2　2組孕婦腰麻后麻醉效果情況比較

注：與R組比較，*P>0.05。

表3　2組孕婦麻醉后至胎兒娩出前的麻黃堿使用情況比較

注：與R組比較，*P<0.01。

2.2麻醉效果

2組孕婦腰麻后達(dá)到最大運動阻滯程度所需時間和痛覺阻滯最高平面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3麻黃堿使用劑量

與R組比較，L組麻黃堿的使用劑量更低(P<0.05)。見表3。

2.4SHS發(fā)生率

麻醉后SHS發(fā)生率統(tǒng)計R組顯著高于L組(P<0.01) (見表4)；其中發(fā)生嚴(yán)重SHS：R組(2例)高于L組(8例)(P<0.05)。

3討論

3.1腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的優(yōu)勢

腰麻因操作簡單、性價比高、起效迅速、鎮(zhèn)痛效果確切而穩(wěn)定、肌松完善、麻醉用藥量小[5]， 在基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用。應(yīng)用于剖宮產(chǎn)的麻醉時，可在產(chǎn)婦清醒時讓嬰兒誕生，避免了全麻藥對胎兒的影響[6]，尤其適合急診剖宮產(chǎn)術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為局麻藥的用量應(yīng)取決于孕婦的身高，但實際上大多麻醉醫(yī)師仍然使用固定劑量的布比卡因，且有資料證實孕婦的身高、體重、肥胖指數(shù)都與阻滯平面的高度無關(guān)[7]。等比重布比卡因易停留在藥液被注入部位的髓腔內(nèi)，麻醉平面均勻且易于控制[8]，故本試驗中所有孕婦腰麻均采用濃度為0.5%的等比重布比卡因。

表4　2組孕婦麻醉后SHS發(fā)生情況比較

注：與R組比較，*P<0.01。

3.2SHS發(fā)生機(jī)制及危害

產(chǎn)婦麻醉后腹部松弛，在仰臥位時重力原因使胎兒及子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫導(dǎo)致下半身血液回流受阻，使回心血量顯著減少；同時產(chǎn)婦對局麻藥相對敏感，麻醉起效過快且為連續(xù)性阻滯，麻醉后交感神經(jīng)迅速被完全阻滯，下肢容量血管擴(kuò)張，使有效循環(huán)血容量更加相對不足，增加了產(chǎn)婦SHS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)產(chǎn)婦呼吸困難、惡心、嘔吐甚至瀕死感等。嚴(yán)重、持續(xù)的低血壓會減少子宮和絨毛間血流量，可導(dǎo)致胎兒低氧、酸中毒[9]和新生兒呼吸抑制[10]。

3.3左側(cè)臥位穿刺的優(yōu)勢

SHS的發(fā)生與阻滯平面的高低、產(chǎn)婦的體位以及是否采取了預(yù)防措施有關(guān)。本試驗隨機(jī)采用左側(cè)和右側(cè)兩種不同的穿刺體位進(jìn)行對照研究，觀察結(jié)果顯示，L組腰麻阻滯后產(chǎn)婦SHS的發(fā)生率明顯低于R組?？赡芘c以下因素有關(guān)，采用左側(cè)臥位麻醉穿刺操作，即使麻醉完成后取平臥位，胎兒及子宮共同的重心在采取平臥位后一段時間內(nèi)更容易滯留在腹部左側(cè)，從而減少了對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，使有效循環(huán)血量下降相對減少，降低了SHS發(fā)生率，從而減輕了產(chǎn)婦缺血缺氧的癥狀，在效果上和右側(cè)臀部墊高或者托起子宮有異曲同工之妙。實際上無論是將手術(shù)床左傾或者是右側(cè)墊高常常會引起產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員的焦慮。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)手術(shù)而言，采用左側(cè)臥位進(jìn)行腰麻穿刺，麻醉后產(chǎn)婦生命體征相對平穩(wěn)，麻黃堿需求量更低，可以顯著降低腰麻后SHS的發(fā)生率，并延緩或減輕其癥狀，從而降低了剖宮產(chǎn)的麻醉和手術(shù)風(fēng)險，減少了產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的痛苦，也能進(jìn)一步保障母嬰安全。

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[編輯]何勇

[收稿日期]2016-03-03

[作者簡介]陳溪(1985-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉及研究工作，290288110@qq.com。

[中圖分類號]R614.3；R544.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]1673-1409(2016)24-0015-03

[引著格式]陳溪，賀爭光，何美波，等.不同側(cè)臥方向穿刺對產(chǎn)婦腰麻后仰臥低血壓綜合征的影響[J].長江大學(xué)學(xué)報(自科版) ,2016,13(24):15～17.