苗慧慧，楊立明，張艷麗

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P(A-a)O2與CVP在重癥心力衰竭機(jī)械通氣病人撤機(jī)中的預(yù)測(cè)作用研究

苗慧慧，楊立明，張艷麗

太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院(太原 030003)，E-mail：240873233@qq.com

摘要：目的觀察重癥心力衰竭機(jī)械通氣病人撤機(jī)前后心肺相關(guān)參數(shù)的變化，分析撤機(jī)失敗原因及撤機(jī)成功預(yù)測(cè)因素。方法選擇31例行有創(chuàng)機(jī)械通氣的重癥心力衰竭病人，其中撤機(jī)成功24例，失敗7例，觀察比較兩組病人機(jī)械通氣治療前、治療24 h及撤機(jī)6 h呼吸、心率、血壓、血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)的變化。結(jié)果兩組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及并發(fā)急性腎損傷(AKI)病人比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但撤機(jī)失敗組APACHE-Ⅱ評(píng)分在25分左右，且機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，AKI占比更高。撤機(jī)成功組：機(jī)械通氣治療24 h及撤機(jī)6 h心率(HR)、呼吸頻率(RR)、收縮壓(SBP)、酸堿度(PH)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2)]及中心靜脈壓(CVP)與治療前相比，均明顯改善(P<0.05)；撤機(jī)失敗組：機(jī)械通氣治療24 h及撤機(jī)6 h R、SBP、PH改善(P<0.05)，但CVP及P(A-a)O2改善不明顯(P>0.05)，且與成功組治療24 h相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，撤機(jī)6 h呼吸頻率增快，較治療前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)(P>0.05)。結(jié)論重癥心衰病人機(jī)械通氣治療24 h內(nèi) CVP及 P(A-a)O2明顯改善可能是成功撤機(jī)的預(yù)測(cè)因素，而APACHE-Ⅱ評(píng)分25分以上、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及并發(fā)急性腎損傷可能是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的重要原因。

關(guān)鍵詞：重癥心力衰竭；肺泡-動(dòng)脈氧分壓差；中心靜脈壓；機(jī)械通氣；中心靜脈壓

急性心力衰竭一旦發(fā)展至呼吸衰竭，危及生命，經(jīng)傳統(tǒng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等方法治療后往往不能迅速緩解癥狀，病死率極高[1-2]。近些年，隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用日益廣泛，得到了臨床工作者及病人的普遍認(rèn)可。文獻(xiàn)證實(shí)[3-4]，機(jī)械通氣治療急性心力衰竭安全、有效。然而，在脫機(jī)過(guò)程中，約25%病人脫機(jī)失敗[5]，越來(lái)越多研究提示絕大多數(shù)撤機(jī)失敗的原因是由于撤機(jī)再次誘發(fā)了急性心功能障礙或急性心源性肺水腫。本研究旨在通過(guò)對(duì)某些指標(biāo)的觀察分析，加強(qiáng)監(jiān)控，以更好地使用和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支持參數(shù)，做好液體管理，最大限度地降低正壓通氣所帶來(lái)的負(fù)面影響，增加脫機(jī)成功率，改善病人預(yù)后。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年12月收住我院重癥監(jiān)護(hù)室的31例急性心力衰竭病人為研究對(duì)象，均因各種病因經(jīng)常規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效需行有創(chuàng)機(jī)械通氣，最終撤機(jī)成功24例，失敗7例。撤機(jī)成功組男13例，女11例；年齡(68.14±6.32)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分(22.46±2.15)分，機(jī)械通氣時(shí)間(129.81±49.78)h；并發(fā)急性腎損傷(AKI) 9例。撤機(jī)失敗組男4例，女3例；年齡(70.68±5.94)歲；APACHE-Ⅱ評(píng)分(25.99±1.83)分；機(jī)械通氣時(shí)間(136.62±58.47)h，并發(fā)AKI 4例。撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組病人年齡、性別、APACHE-Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及AKI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，但撤機(jī)失敗組APACHE-Ⅱ在25分左右，機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)AKI病人比例更高?；A(chǔ)疾病包括：高血壓心臟病、心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、缺血性心肌病、慢性阻塞性肺疾病、大面積腦梗死、腦出血、糖尿病等，多數(shù)病人同時(shí)存在兩種或兩種以上疾病。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①參照《急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，Klipps分級(jí)在Ⅲ級(jí)及以上；②經(jīng)常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等內(nèi)科治療無(wú)效、甚至加重；③符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；④有心力衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證[7]。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)肺心病病人；處于臨終狀態(tài)病人。

1.4方法觀察記錄31例病人一般臨床資料，所有病人均采用經(jīng)口氣管插管，氣管導(dǎo)管管徑女性7 mm～7.5 mm，男性7.5 mm～8 mm，呼吸機(jī)型號(hào)：西門子servo-s，通氣模式為輔助/控制(A/C)，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6 mL/kg～8 mL/kg，呼吸頻率(RR)12次/min～18次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cmH2O～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸入氧濃度40%～100%，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)進(jìn)行調(diào)整，并給予不同程度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜(咪達(dá)唑侖+芬太尼)。入選病人均留置鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，同時(shí)接受其他內(nèi)科常規(guī)治療，如：血管活性藥物、抗心律失常藥物、抗生素等，撤機(jī)后嚴(yán)密觀察并序貫治療。

1.5觀察記錄指標(biāo)APACHE-Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)AKI例數(shù)，機(jī)械通氣前、機(jī)械通氣24 h、撤機(jī)6 h病人心率(HR)、RR、收縮壓(SBP)、酸堿度(PH)、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)O2]及中心靜脈壓(CVP)。

1.6撤機(jī)方案鎮(zhèn)靜劑和肌松劑停用24 h以上，呼吸機(jī)支持參數(shù)降至低輔助通氣標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓相對(duì)平穩(wěn)，肺部啰音減少，胸片提示肺水腫明顯減輕，氧合指數(shù)在250 mmHg以上，心力衰竭癥狀明顯減輕或緩解。撤機(jī)失敗判定：撤機(jī)48 h內(nèi)需再次進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣；機(jī)械通氣過(guò)程中因各種原因死亡。

2結(jié)果

兩組病人機(jī)械通氣治療前HR、RR、SBP、PH、CVP、P(A-a)O2相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，撤機(jī)成功組病人治療24 h、撤機(jī)6 h監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，撤機(jī)失敗組病人治療24 h、撤機(jī)6 h監(jiān)測(cè)HR、SBP、PH較治療前明顯改善(P<0.05)，但RR、CVP、P(A-a)O2較治療前無(wú)明顯改善，且與撤機(jī)成功組治療24 h相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。撤機(jī)6 h呼吸頻率再度增快，較治療前無(wú)明顯好轉(zhuǎn)(P>0.05)。詳見(jiàn)表 1。

表1　兩組機(jī)械通氣治療前、治療24 h、撤機(jī)6 h各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較(±s)

3討論

心力衰竭是臨床上常見(jiàn)的危重病，是各種類型心血管病的嚴(yán)重后果，5年病死率達(dá)67%[8-9]。呼吸支持技術(shù)已成為搶救危重癥病人的重要治療措施，其中一批受益者包括重癥急性心力衰竭病人，機(jī)械通氣可以通過(guò)限制靜脈回流和降低左心室后負(fù)荷改善心排出量，機(jī)械通氣過(guò)程中呼氣末正壓的設(shè)置有助于維持肺泡開(kāi)放，打開(kāi)因肺水腫而萎陷的肺泡從而改善氧合[10]。然而，隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥心力衰竭人群中的廣泛使用，心肺交互作用越來(lái)越引起重癥專家的重視，機(jī)械通氣的撤離過(guò)程成為一個(gè)重要的臨床研究課題。本研究旨在通過(guò)觀察分析呼吸機(jī)治療期心肺相關(guān)參數(shù)的變化，為臨床機(jī)械通氣的成功撤離提供理論參考依據(jù)。

本研究中兩組雖在年齡、性別、合并癥、機(jī)械通氣時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但撤機(jī)失敗組病人APACHE-Ⅱ評(píng)分在25分左右，并發(fā)急性腎損傷概率較高，可能是撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此類人群整體狀況相對(duì)差，尤其合并急性腎損傷時(shí)，不利于液體管理，應(yīng)謹(jǐn)慎撤機(jī)，待心力衰竭癥狀緩解，腎功能改善，逐步過(guò)渡至撤機(jī)狀態(tài)，液體相對(duì)負(fù)平衡可能增加脫機(jī)成功率，改善病人預(yù)后。重癥心力衰竭對(duì)傳統(tǒng)藥物敏感性極差，并發(fā)展至呼吸衰竭，常合并多系統(tǒng)功能急性損傷，形成惡性循環(huán)，需緊急處理，改善氧供，避免臟器損傷發(fā)展至不可逆階段。本研究結(jié)果顯示：撤機(jī)成功組病人呼吸機(jī)治療24 h癥狀緩解明顯，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均明顯改善，顯示了呼吸機(jī)治療的優(yōu)勢(shì)，但撤機(jī)失敗也警示：當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)，延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥，而過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率[7]。如何選擇合適的撤機(jī)時(shí)機(jī)，需要在臨床工作及研究中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以更好地服務(wù)于廣大危重病人。

本研究發(fā)現(xiàn)撤機(jī)失敗組機(jī)械通氣治療24 h、撤機(jī)6 h中心靜脈壓及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差無(wú)明顯改善，且與撤機(jī)成功組治療24 h相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示機(jī)械通氣治療24 h內(nèi)癥狀明顯減輕或緩解，可能是預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的一個(gè)重要因素，而24 h可能成為一個(gè)契機(jī)或節(jié)點(diǎn)，癥狀持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，上述兩個(gè)指標(biāo)越晚恢復(fù)，撤機(jī)失敗率越高，預(yù)后越差。中心靜脈壓仍是臨床參考病人血流動(dòng)力狀況的一個(gè)重要且易于獲得的指標(biāo)，而肺泡-動(dòng)脈氧分壓差能較好地反映肺交換功能，聯(lián)合觀察二者在重癥心力衰竭病人圍呼吸機(jī)治療期的變化可以對(duì)心肺交互作用有更客觀的認(rèn)識(shí)。今后研究中，希望通過(guò)聯(lián)合觀察循環(huán)及肺交換相關(guān)參數(shù)變化，更好地指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整和液體管理，客觀評(píng)估預(yù)后，尋找合適閾值，提高撤機(jī)成功率，改善預(yù)后，提高病人生活質(zhì)量，從一定程度上減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

總之，撤機(jī)困難是肺內(nèi)和肺外多種因素共同作用的結(jié)果，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，在積極尋找撤機(jī)新標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還應(yīng)明確撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，才能充分利用正壓通氣對(duì)心肺血管系統(tǒng)的有益影響，避免和減輕正壓通氣帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)，使先進(jìn)的醫(yī)療措施更好地服務(wù)于病患。

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(本文編輯郭懷印)

中圖分類號(hào)：R541.6R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.027

文章編號(hào)：1672-1349(2016)11-1263-03

(收稿日期：2016-01-21)