韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，周功

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠　233040)

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經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療胸腰椎壓縮性骨折

韓俊柱，朱勛兵，韓冠生，周功

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠233040)

摘要：目的探討經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療胸腰椎壓縮性骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法2013年6月至2015年1月采用經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療單節(jié)段無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮性骨折20 例，其中男6 例，女14 例；年齡17～67 歲，平均43 歲。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。觀察切口長(zhǎng)度、出血量、下床時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況，測(cè)量手術(shù)前后側(cè)位X線片上傷椎前緣高度及Cobb角并作統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果20 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均18個(gè)月。單個(gè)手術(shù)切口長(zhǎng)約1.5 cm，出血量平均130 mL，術(shù)后2周下床行走，無(wú)脊髓神經(jīng)損傷、切口感染、不愈合、腰背肌疼痛、椎弓根螺釘斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后較術(shù)前1周傷椎前緣高度增加、Cobb角減小，手術(shù)前后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后1周傷椎前緣高度及Cobb角變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折，能夠恢復(fù)傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)好、遠(yuǎn)期矯正丟失少。

關(guān)鍵詞：胸腰椎骨折；經(jīng)皮；椎弓根螺釘；植骨

脊柱胸腰段骨折是最常見(jiàn)的脊椎損傷[1-2]，胸腰段骨折約占脊柱骨折的50%[3]。后路切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰椎骨折最常見(jiàn)的一種手術(shù)方式，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌肉，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后對(duì)腰背肌的功能影響較大，腰背痛發(fā)生率高[4]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5-7]，但仍存在尚未解決的問(wèn)題，即“空殼樣變”現(xiàn)象、遠(yuǎn)期矯正丟失，甚至內(nèi)固定失敗[8]。2013年6月至2015年1月我院采用經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折20 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組20 例，男6 例，女14 例；年齡17～67 歲，平均43 歲；車禍傷4 例，重物砸傷3 例，高處墜落傷8 例，摔傷5 例。骨折部位：T111 例，T124 例，L110 例，L25 例。術(shù)前行脊柱X線、傷椎CT平掃及脊椎MR檢查，測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角。側(cè)位片見(jiàn)胸腰段單個(gè)椎體壓縮性改變，傷椎前緣高度丟失小于等于50%；傷椎CT平掃椎管容積減小小于等于30%，無(wú)脊髓神經(jīng)根受壓；MR示壓縮椎體T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，脊髓無(wú)橫斷、受壓或信號(hào)異常。臨床均以腰背部疼痛為主要表現(xiàn)，無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷表現(xiàn)。術(shù)前檢查無(wú)心、肺、肝、腎功能障礙，無(wú)凝血功能障礙等麻醉及手術(shù)禁忌。

1.2手術(shù)方法全麻成功后，患者俯臥于腰橋上，腹部懸空，利用體位復(fù)位。C型臂透視定位并標(biāo)記傷椎及鄰椎的椎弓根體表投影。術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。于頭端及尾端4個(gè)標(biāo)記點(diǎn)取4個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜，從多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突。將PAK穿刺針刺入椎弓根，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲逐級(jí)導(dǎo)入擴(kuò)大管及保護(hù)套管，用中空絲攻擴(kuò)大釘?shù)?，將椎弓根釘擰入椎體，C型臂透視確認(rèn)螺釘置放良好。預(yù)彎連接棒，經(jīng)皮下隧道置入上下椎弓根釘U(kuò)型槽中，擰入固定螺帽并旋緊尾端螺帽。C型臂透視下?lián)伍_(kāi)器撐開(kāi)復(fù)位至傷椎高度恢復(fù)，脊柱后凸角度消失，旋緊頭端螺帽。再于傷椎椎弓根體表投影標(biāo)記點(diǎn)取2個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm切口，用上述方法建立傷椎椎弓根孔道，利用特制漏斗將自體松質(zhì)骨或同種異體骨顆粒經(jīng)椎弓根孔道植入，打壓充實(shí)。C型臂再次透視確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)，脊柱后凸角度消失，傷椎植骨及釘棒固定滿意，縫合切口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，3 d后開(kāi)始腰背肌功能鍛煉，2周后支具保護(hù)下開(kāi)始行走，3個(gè)月后去除支具活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查脊柱正側(cè)位X線片，并測(cè)量傷椎前緣高度及Cobb角。

1.4療效評(píng)價(jià)指標(biāo)以術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪傷椎前緣高度及Cobb角的變化，以及切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2結(jié)果

本組20 例均獲隨訪，手術(shù)切口長(zhǎng)約6 cm×1.5 cm，較開(kāi)放手術(shù)小；術(shù)中出血量100～160 mL，平均130 mL，較開(kāi)放手術(shù)少；均于術(shù)后2周腰痛明顯緩解后帶支具下床，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后傷椎前緣高度及Cobb角均有所恢復(fù)，且較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪與術(shù)后1周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1　20 例胸腰椎骨折患者手術(shù)前后影像學(xué)測(cè)量情況±s)

3討論

無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的治療目的是恢復(fù)正常脊柱序列，重建脊柱的解剖和生物力學(xué)穩(wěn)定性，預(yù)防畸形發(fā)展，防止慢性疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損傷等[5，9]。非手術(shù)治療無(wú)法恢復(fù)傷椎高度和矯正脊柱畸形，脊柱正常的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)無(wú)法得到恢復(fù)，晚期極有可能出現(xiàn)腰背部疼痛和遲發(fā)性神經(jīng)損害[7]。椎弓根螺釘系統(tǒng)可以矯正畸形和恢復(fù)脊柱的三維穩(wěn)定，但傳統(tǒng)后路開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期隨訪可見(jiàn)遺留腰背部僵硬無(wú)力、疼痛等癥狀[10-11]。

3.1經(jīng)皮椎弓根置釘技術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折的優(yōu)勢(shì)經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)選擇椎旁經(jīng)多裂肌及最長(zhǎng)肌肌間隙入路，通過(guò)鈍性剝離潛在間隙，避免廣泛剝離肌肉的起止點(diǎn)及持續(xù)牽拉，且不會(huì)損傷腰神經(jīng)后支，最大限度地減少了椎旁肌的機(jī)械性損傷及失神經(jīng)損傷[12]。穿刺置釘路徑似經(jīng)皮椎體成形術(shù)，連接棒經(jīng)皮下隧道置入，故切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快。本組20 例切口為6個(gè)長(zhǎng)約1.5 cm的小切口，出血量平均130 mL，術(shù)后2周在支具保護(hù)下下床行走。利用經(jīng)皮椎體成形術(shù)的定位穿刺技術(shù)，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)置釘準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少[7]。本組20 例術(shù)中透視及術(shù)后復(fù)查均未見(jiàn)螺釘穿出椎弓根，也未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷或腦脊液漏。長(zhǎng)尾椎弓根螺釘和自動(dòng)撐開(kāi)器為經(jīng)皮調(diào)節(jié)復(fù)位提供了便利，軸向撐開(kāi)力不僅有助于傷椎前緣高度及脊柱生理曲度的恢復(fù)，同時(shí)通過(guò)后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)的牽張有助于椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位及椎間隙高度的恢復(fù)，進(jìn)而減少遠(yuǎn)期椎管狹窄癥及椎間盤源性腰背痛的發(fā)生。

3.2傷椎植骨的必要性后路短節(jié)段椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定可以獲得傷椎高度及脊柱生理曲度的早期恢復(fù)。但由于復(fù)位后骨小梁不能恢復(fù)正常，傷椎內(nèi)骨質(zhì)缺損，會(huì)發(fā)生責(zé)任椎“空殼”效應(yīng)[13]，有遠(yuǎn)期矯正丟失、內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)植骨可以避免復(fù)位后引起的“空殼”效應(yīng)，重建椎體[14]。Lakshmanan等[15]對(duì)26 例采用后路椎弓根螺釘固定而未植骨的胸腰椎骨折病例進(jìn)行平均25.5個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)脊柱矯正度存在明顯丟失?？拙S清等[16]通過(guò)對(duì)63 例胸腰椎骨折術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎弓根植骨組傷椎高度及后凸角度丟失與非植骨組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉建泉等[17]通過(guò)對(duì)38 例胸腰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月的影像學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得出：經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨可以切實(shí)有效的消除傷椎內(nèi)的空隙，恢復(fù)傷椎的結(jié)構(gòu)完整性和初始穩(wěn)定性；植入的骨粒通過(guò)誘導(dǎo)骨愈合，能夠維持傷椎的結(jié)構(gòu)完整性和力學(xué)穩(wěn)定性。印飛等[18]對(duì)40 例胸腰椎骨折患者經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨，術(shù)后均行內(nèi)固定物取出，無(wú)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本組20 例末次隨訪時(shí)僅有少數(shù)病例出現(xiàn)了傷椎前緣高度及Cobb角矯正后的丟失，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂發(fā)生，與上述的研究結(jié)果相似。這些研究表明經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨對(duì)于防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的。

3.3手術(shù)操作體會(huì)及注意事項(xiàng)經(jīng)過(guò)本組20 例的手術(shù)操作，我們體會(huì)到要取得良好的療效，除須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證外，還需注意以下關(guān)鍵步驟。a)壓縮骨折的復(fù)位：俯臥位腹部懸空體位復(fù)位使傷椎前緣高度初步恢復(fù)，C型臂監(jiān)控下自動(dòng)撐開(kāi)器經(jīng)長(zhǎng)尾椎弓根釘和連接棒經(jīng)皮調(diào)節(jié)復(fù)位使復(fù)位更精準(zhǔn)，避免復(fù)位不夠或過(guò)度撐開(kāi)。b)經(jīng)皮椎弓根釘?shù)闹萌耄憾ㄎ皇亲倒斀?jīng)皮準(zhǔn)確置入的關(guān)鍵，定位前確認(rèn)患者體位不偏斜，C型臂透視見(jiàn)雙側(cè)椎弓根投影對(duì)稱、棘突居中。穿刺點(diǎn)為椎弓根兩“眼睛”外側(cè)緣，即左側(cè)椎弓根外緣10點(diǎn)處、右側(cè)椎弓根外緣2點(diǎn)處。穿刺針刺入時(shí)應(yīng)掌握“寧外勿內(nèi)，寧上勿下”的原則，以免椎弓根內(nèi)壁骨折或脊髓損傷。椎弓根釘應(yīng)在逐級(jí)套管和保護(hù)套筒保護(hù)下順導(dǎo)絲置入，以準(zhǔn)確置入并減少軟組織損傷。c)連接棒的安裝：選用一端為子彈頭的連接棒，連接棒置入前應(yīng)鈍性分離出皮下隧道，上、下椎弓根螺釘釘尾高度一致，U型槽口相對(duì)，以便于連接棒的經(jīng)皮置入。連接棒置入前應(yīng)按傷椎所處節(jié)段的生理弧度預(yù)彎，雙側(cè)連接棒預(yù)彎弧度應(yīng)一致，以免置入物受力不均、疲勞斷裂。d)經(jīng)椎弓根植骨：應(yīng)用特制漏斗將松質(zhì)骨顆粒經(jīng)椎弓根孔道植入，使植骨顆粒位于椎體的前中1/3，以消除骨折復(fù)位后的空殼現(xiàn)象。打壓植骨力度應(yīng)適中，以免力度過(guò)小充填不實(shí)、力度過(guò)大損傷椎前大血管。

經(jīng)皮跨傷椎椎弓根置釘傷椎植骨術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折，能夠恢復(fù)傷椎高度、矯正脊柱后凸畸形，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)好、并發(fā)癥少，且能避免或減少遠(yuǎn)期矯正丟失、內(nèi)固定失敗的發(fā)生。但本研究也有不足之處，本組樣本量較少，部分病例內(nèi)置物尚未取出，故還需大樣本量的進(jìn)一步研究。

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Treatment of Thoracolumbar Vertebral Fracture by Percutaneous cross Segment Pedicle Screw and Injured Vertebra Bone Graft

Han Junzhu，Zhu Xunbing，Han Guansheng，etal

(Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233040，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the surgical method and clinical effect of thoracolumbar vertebral fractures treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft.Methods20 cases of thoracolumbar vertebral fractures without neural injury treated by percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft during June 2013 to January 2015.There were 1 cases of T11fractures，4 cases of T12fractures，10 cases of L1 fractures，and 5 cases of L2 fractures.Incision length，blood loss volume，time off bed and complications were observed.Anterior vertebral height and Cobb angle were surveyed and analyzed before and after the operation.ResultsAll the patients were followed up for a mean time of 18.0 months (ranging from 9 to 24 months).Incision length was about 1.5 cm.Average blood loss volume was 130 mL.Time off bed was two weeks.There was not any complication happened in this group，such as neural injury，infection，disunion，back muscle pain，screw breakage.When anterior vertebral height and Cobb angle were compared between pre-operation and post-operation，there was significant difference(P<0.05)，but there was no significant difference between one week after operation and final follow-up(P>0.05).ConclusionThe operation of percutaneous cross segment pedicle screw and injured vertebra bone graft is a good method to treat thoracolumbar vertebral fractures，because of its less trauma，less bleeding，better recovery，less correction loss.

Key words：thoracolumbar fracture；percutaneous；pedicle screw；bone graft

文章編號(hào)：1008-5572(2016)06-0539-03

中圖分類號(hào)：R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

收稿日期：2015-10-22

作者簡(jiǎn)介：韓俊柱(1979- )，男，主治醫(yī)師，蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，233040。