閆強(qiáng)，陳庚，張平，張長虹，錢增杰，文亮

(江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷　223800)

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鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后并發(fā)肩峰下骨侵蝕的原因及預(yù)防對策

閆強(qiáng)，陳庚，張平，張長虹，錢增杰，文亮

(江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，江蘇 宿遷223800)

摘要：目的分析鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩峰下骨侵蝕的發(fā)生原因，探討預(yù)防肩峰下骨侵蝕的方法。方法通過對我院自2009年9月至2014年7月采用鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者86 例，出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中男55 例，女31 例；年齡16～76 歲，平均45.6 歲。對其產(chǎn)生原因進(jìn)行分析。結(jié)果86 例中出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕69 例，與鋼板選擇相關(guān)的32 例，其中鋼板鉤端深度過小18 例，鉤端深度過大5 例，鉤板預(yù)彎不夠?qū)е裸^端不能和肩峰良好帖服9 例；與手術(shù)因素相關(guān)的8 例，其中鉤尖插入太前2 例，鉤尖插入太后6 例；內(nèi)固定去除時機(jī)不當(dāng)29 例。結(jié)論鎖骨鉤鋼板選擇及安放操作不當(dāng)是造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后肩峰下骨侵蝕發(fā)生的主要原因，術(shù)前通過CT掃描三維重建確定肩峰的高度和寬度，以便對鎖骨鉤鋼板進(jìn)行個性化選擇及預(yù)彎；肩鎖關(guān)節(jié)良好的顯露有利于鎖骨鉤鋼板尾鉤的正確安放；在解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)的同時，重視肩鎖韌帶、喙鎖韌帶的修復(fù)，可以減少肩峰下骨侵蝕的發(fā)生。術(shù)后一旦出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕發(fā)生，要盡早去除內(nèi)固定裝置。

關(guān)鍵詞：肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；肩峰下骨侵蝕

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的上肢關(guān)節(jié)脫位，多需要采取手術(shù)治療，鎖骨鉤鋼板因其操作簡便，術(shù)后可以提供良好的復(fù)位和可靠的固定，已經(jīng)成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方法。隨著該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，與鎖骨鉤鋼板及其操作因素相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸為人們所重視，我院自2009年9月至2014年7月采用鎖骨鉤鋼板固定治療的86 例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，隨訪發(fā)現(xiàn)有69 例出現(xiàn)不同程度的骨侵蝕，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組共86 例，男55 例，女31 例；年齡16～76 歲，平均45.6 歲。全部為新鮮閉合性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其中左側(cè)24 例，右側(cè)62 例。按Tossy分型：Ⅱ型15 例，Ⅲ型71 例。

1.2治療方法采用頸叢+臂叢麻醉75 例，全身麻醉11 例。取肩鎖關(guān)節(jié)處弧形切口，長6～8 cm，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除淤血及碎裂的關(guān)節(jié)軟骨，選擇合適長度鎖骨鉤鋼板，沿肩鎖關(guān)節(jié)后緣插入肩鎖鉤板，螺釘固定?？晌湛p線修補肩鎖關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。C型臂透視并活動肩關(guān)節(jié)，確定肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好，內(nèi)固定良好，肩關(guān)節(jié)被動活動良好后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后三角巾懸吊2周，2周內(nèi)被動功能鍛煉，2周后開始主動鍛煉，3個月后開始負(fù)重。

2結(jié)果

本組86 例均獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均為13.7個月。術(shù)后3個月Constant評分平均為91分(80～100分)。86 例中出現(xiàn)肩峰下骨侵蝕69 例，與鋼板選擇相關(guān)的32 例，多于術(shù)后1～3個月出現(xiàn)。其中鋼板鉤端深度過小18 例，鉤端深度過大5 例，鉤板預(yù)彎不夠?qū)е裸^端不能和肩峰良好帖服9 例。與手術(shù)因素相關(guān)的8 例，其中鉤尖插入太前2 例，鉤尖插入太后6 例。內(nèi)固定去除時機(jī)不當(dāng)29 例，多于術(shù)后6～12個月出現(xiàn)。

典型病例：a)42 歲男性患者，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。內(nèi)固定時間過長，去除時機(jī)不當(dāng)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)19 歲男性患者，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鉤端深度過大，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～9。c)50 歲女性患者，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鉤尖傾斜角度過大，安放位置偏前，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖10～13。d)39 歲女性患者，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鉤尖過長，安放位置偏后，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖14～18。

3討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上常見的上肢關(guān)節(jié)脫位，約占肩部損傷的12%，全身關(guān)節(jié)脫位的2%～16%。對于Tossy分型Ⅱ、Ⅲ型脫位，多需要采取手術(shù)治療，否則會導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)疼痛和異常活動，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)和上肢的力量和靈活性。鎖骨鉤鋼板因其操作簡便，術(shù)后可以提供良好的復(fù)位和可靠的固定，已經(jīng)成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方法[1]。隨著該技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，與鋼板及其操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸為人們所認(rèn)識。如肩部疼痛、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下骨侵蝕、斷鉤或脫鉤等[2]。

我們通過對鎖骨鉤鋼板術(shù)后的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)固定術(shù)后1～3個月后部分患者的X線片上，肩峰在鎖骨鉤鋼板鉤尖周圍出現(xiàn)呈橢圓形的透亮帶，其直徑大于與之接觸的鉤板尖的直徑，可有硬化邊緣。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報道，Meda等[3]稱為鉤尖周圍透亮帶，Haidar等[4]首次用肩峰下骨侵蝕來描述，并為大多數(shù)人接受。肩峰下骨侵蝕由于臨床癥狀輕微，僅表現(xiàn)為肩部偶有不適，早期并無肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生，嚴(yán)重者出現(xiàn)肩峰豁裂、鉤端移位脫出時可引起肩部疼痛發(fā)生。其產(chǎn)生原因主要為：a)選擇鋼板不當(dāng)。肩峰位于肩胛骨外上方，續(xù)自肩胛崗，弧形彎向前方，肩峰前后長約(3.85±0.52) mm，左右寬約(28.035±2.640) mm，上下厚約(10.23±2.675) mm，肩峰下緣有35°～45°的前后傾斜和20°～30°的內(nèi)外傾斜[5]。鎖骨鉤鋼板是利用杠桿原理，以鉤尖與肩峰的接觸部位做支點，鋼板部分下壓鎖骨遠(yuǎn)端使脫位的肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位和維持固定。如果鉤端深度過小，復(fù)位后鎖骨過度下壓，鋼板和肩峰之間應(yīng)力增加，應(yīng)力高度集中于鉤尖與肩峰的接觸面，接觸部位的骨組織對應(yīng)力的反應(yīng)導(dǎo)致骨吸收，造成了肩峰下骨侵蝕；如果鉤端深度過大，鉤尖與肩峰不能緊密接觸，隨著鎖骨的運動，鉤尖在肩峰上的移動范圍增加，反復(fù)摩擦造成肩峰下骨侵蝕；如果鋼板鉤尖部的傾斜角度與接觸部位傾斜角度不一致，造成鉤尖與肩峰之間面接觸變成點接觸，應(yīng)力高度集中于鉤尖與肩峰的接觸點，更容易導(dǎo)致肩峰下骨侵蝕的發(fā)生。本組32 例，占46.40%。b)鋼板安放位置不當(dāng)。肩峰穹窿前高后低，鉤尖插入位置靠后，則容易使鎖骨端過度下壓，增加鉤部與穹窿部的應(yīng)力，加速穹窿部的磨損，導(dǎo)致骨侵蝕的發(fā)生。本組8 例，占11.59%。c)手術(shù)方法不完善。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，韌帶的修復(fù)有利于促進(jìn)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶早期愈合和功能恢復(fù)，減少作用在肩峰上的應(yīng)力。如果未進(jìn)行喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的修復(fù)或重建，復(fù)位固定后的應(yīng)力將全部由鉤端和肩峰之間承擔(dān)[6]。本組86 例均行喙鎖韌帶及肩鎖韌帶修補或重建。d)內(nèi)固定去除時機(jī)不當(dāng)。肩峰下骨侵蝕約在術(shù)后1～3個月后出現(xiàn)，逐漸加重，嚴(yán)重者甚至造成肩峰豁裂[7]。本組29 例，占42.02%。由于認(rèn)識不足，我院對肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)患者，均為術(shù)后1～2年才去除內(nèi)固定裝置，這也是本組患者中肩峰下骨侵蝕發(fā)生率較高的原因之一。

如何避免肩峰下骨侵蝕的發(fā)生？結(jié)合文獻(xiàn)報道和我們的體會：a)對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者在進(jìn)行鎖骨鉤鋼板固定治療前，均行CT掃描三維重建，測量肩峰的厚度、寬度、肩峰的內(nèi)外傾斜角度及肩峰與鎖骨遠(yuǎn)端的關(guān)系，根據(jù)測量數(shù)據(jù)選擇合適的鋼板，并預(yù)判鋼板鉤在肩峰下的最佳安放位置；b)修復(fù)

或重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，有利于促進(jìn)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶早期愈合和功能恢復(fù)，減少作用在肩峰上的應(yīng)力；c)早期去除內(nèi)固定，可以避免骨侵蝕加重。韌帶的愈合需75 d左右，建議術(shù)后3～5個月即可去除內(nèi)固定裝置[8]。

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文章編號：1008-5572(2016)06-0552-04

中圖分類號：R684.7

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

收稿日期：2016-01-07

作者簡介：閆強(qiáng)(1983- )，男，主治醫(yī)師，江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院骨科，223800。