鐘 穎，吳春玲，陳冠樺，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威

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廣州市居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究

鐘 穎，吳春玲，陳冠樺，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威

511436廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(鐘穎，吳春玲，梁清兒，劉漢萍，吳嘉寶，歐偉麟，張立威)；廣州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院(陳冠樺)

【摘要】目的了解廣州市居民社區(qū)首診意愿情況，并探討其影響因素。方法2015年7—8月，采用攔截式調(diào)查法對(duì)廣州市兩中心城區(qū)4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者(190人)以及轄區(qū)居民(120人)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括居民基本情況、就醫(yī)行為、社區(qū)首診意愿以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度。結(jié)果累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷310份，回收有效問(wèn)卷302份(其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者187份，轄區(qū)居民115份)，有效回收率為97.4%。64.2%的居民(194/302)愿意接受社區(qū)首診，其原因主要為距離近(72.2%，140/194)、排隊(duì)等候時(shí)間短(46.9%,91/194)、價(jià)格合理(39.7%，77/194)和服務(wù)態(tài)度好(26.8%，52/194)；28.8%(87/302)不愿意接受社區(qū)首診，其原因主要為醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低(50.6%，44/87)、醫(yī)療設(shè)備少(50.6%，44/87)、藥品種類少(41.4%，36/87)。女性(70.1%，129/184)社區(qū)首診意愿高于男性(55.1%，65/118)，<35歲(68.4%，104/152)、50～歲(69.3%，70/101)者高于35～歲者(40.8%,20/49)，文化程度本科及以上者(70.2%，40/57)高于小學(xué)及以下者(45.7%，21/46)，有醫(yī)保者(70.2%，134/191)高于無(wú)醫(yī)保者(54.1%，60/111)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“滿意或很滿意”者(78.4%，127/162)高于“一般或不滿意”者(57.3%，67/117)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論居民社區(qū)首診意愿較高，但仍有近30%不愿意接受社區(qū)首診。性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度是居民社區(qū)首診意愿的影響因素。

【關(guān)鍵詞】居民；社區(qū)首診；意愿；影響因素分析；廣州

鐘穎，吳春玲，陳冠樺，等.廣州市居民社區(qū)首診意愿及影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(16)：1924-1927.[www.chinagp.net]

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社區(qū)首診制是指規(guī)定居民在患病需要就診時(shí)，須先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受全科醫(yī)生診療的一種制度。除非急診，居民若去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生的服務(wù)，必須要經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診[1]。社區(qū)首診是我國(guó)新醫(yī)改的重要方向，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效利用和控制衛(wèi)生費(fèi)用具有重要意義[2]。然而，我國(guó)社區(qū)首診仍處于探索階段，尚未形成完善的社區(qū)首診制度。2013年11月廣州市提出要開展社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，以全科醫(yī)生為載體，建立醫(yī)療保險(xiǎn)政策引導(dǎo)的社區(qū)首診工作機(jī)制[3]，但嚴(yán)格意義上的社區(qū)首診制尚未實(shí)施。本研究對(duì)廣州市兩區(qū)居民的社區(qū)首診意愿及影響因素進(jìn)行分析，旨在為進(jìn)一步完善社區(qū)首診制度提供參考依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象采用多階段隨機(jī)抽樣法，在廣州市中心城區(qū)隨機(jī)選取2個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)選取2個(gè)街道，抽取被選中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診患者以及轄區(qū)居民作為研究對(duì)象。

1.2研究方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括居民基本情況、就醫(yī)行為、社區(qū)首診意愿以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，滿意度包含7個(gè)測(cè)量項(xiàng)目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，依次為很不滿意、較不滿意、一般、較滿意和很滿意，對(duì)應(yīng)分值為1～5分。2015年7—8月，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用攔截式調(diào)查法對(duì)廣州市 4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診患者以及轄區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查。其中調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者190人，回收有效問(wèn)卷187份；調(diào)查轄區(qū)居民120人，回收有效問(wèn)卷115份。累計(jì)發(fā)放問(wèn)卷310份，回收有效問(wèn)卷302份，有效回收率為97.4%。

1.3質(zhì)量控制在廣泛查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上制定調(diào)查問(wèn)卷，在正式調(diào)查前開展預(yù)調(diào)查并根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂。實(shí)施調(diào)查前對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查目的、方法、表格填寫注意事項(xiàng)等內(nèi)容。對(duì)收集到的問(wèn)卷進(jìn)行篩選，剔除無(wú)效問(wèn)卷，并進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。調(diào)查數(shù)據(jù)全部進(jìn)行雙人雙次錄入，錄入后對(duì)兩次輸入不一致的數(shù)據(jù)，對(duì)照原始調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行修改。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基本資料302人中，男118人(占39.1%)，女184人(占60.9%)；年齡為16～88歲，平均為(40.1±17.3)歲，其中<35歲152人(占50.3%)，35～歲49人(占16.2%)，50～歲101人(占33.5%)；文化程度：小學(xué)及以下46人(占15.2%)，初中89人(占29.5%)，高中/中專76人(占25.2%)，大專34人(占11.2%)，本科及以上57人(占18.9%)；戶籍人口211人(占69.9%)，非戶籍人口91人(占30.1%)；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保53人(占17.5%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保79人(占26.2%)，部分公費(fèi)15人(占5.0%)，全公費(fèi)22人(占7.3%)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療22人(占7.3%)，全自費(fèi)的111人(占36.7%)；家庭人均月收入：<2 000元49人(占16.2%)，2 000～元85人(占28.1%)，3 000～元98人(占32.5%)，4 000～元70人(占23.2%)。

2.2居民患病時(shí)對(duì)首診機(jī)構(gòu)的選擇在自感病輕時(shí)，108人(占35.7%)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，63人(占20.9%)選擇到區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院就診，36人(占11.9%)選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，95人(占31.5%)選擇自我醫(yī)療。在自感病重時(shí)，244人(占80.8%)首選區(qū)級(jí)及以上醫(yī)院就診，32人(占10.6%)選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，26人(占8.6%)選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

2.3居民社區(qū)首診的意愿及原因302人中，194人(占64.2%)患病后愿意先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，87人(占28.8%)不愿意先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，21人(占7.0%)表示無(wú)所謂。居民愿意社區(qū)首診的原因有距離近(72.2%)、排隊(duì)等候時(shí)間短(46.9%)、價(jià)格合理(39.7%)和服務(wù)態(tài)度好(26.8%)等(見(jiàn)表1)。不愿意社區(qū)首診的原因有醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低(50.6%)、醫(yī)療設(shè)備少(50.6%)、藥品種類少(41.4%)等(見(jiàn)表2)。

表1居民愿意社區(qū)首診的原因(n=194)

Table 1Reasons for residents being willing to receive community first contact care

原因人數(shù)選擇率(%)排序距離近14072.21排隊(duì)等候時(shí)間短9146.92價(jià)格合理7739.73服務(wù)態(tài)度好5226.84醫(yī)保報(bào)銷比例高4020.65和醫(yī)生護(hù)士熟悉2814.46醫(yī)務(wù)人員技術(shù)好2713.97

表2居民不愿意社區(qū)首診的原因(n=87)

Table 2Reasons for residents being unwilling to receive community first contact care

原因人數(shù)選擇率(%)排序醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低4450.61醫(yī)療設(shè)備少4450.61藥品種類少3641.43對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不了解1517.24服務(wù)時(shí)間有限制1011.55服務(wù)態(tài)度不好55.76就診環(huán)境差33.47

2.4不同特征居民社區(qū)首診意愿比較不同性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況的居民社區(qū)首診意愿間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而不同戶籍狀況、家庭人均月收入的居民社區(qū)首診意愿間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

2.5居民滿意度與社區(qū)首診意愿的關(guān)系對(duì)接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民進(jìn)行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總體滿意率為58.1%(162/279)。滿意度為“滿意或很滿意”者愿意社區(qū)首診的為78.4%(127/162)，滿意度為“一般或不滿意”者愿意社區(qū)首診的為57.3%(67/117)，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.318，P<0.001)。居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度得分較高的項(xiàng)目有醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度(3.83分)、醫(yī)務(wù)人員的解釋交流情況(3.73分)、排隊(duì)等候時(shí)間(3.65分)和服務(wù)收費(fèi)(3.61分，見(jiàn)表4)。

3討論

社區(qū)首診制可以有效對(duì)患者進(jìn)行分流，盡可能地使常見(jiàn)病、多發(fā)病在社區(qū)內(nèi)通過(guò)常規(guī)方法得以解決，減少專科醫(yī)院資源的浪費(fèi)，對(duì)于解決居民看病就醫(yī)問(wèn)題具有重要作用[4]。黎莉等[5]2013年對(duì)廣州市居民就醫(yī)意向的調(diào)查結(jié)果顯示，在一般患病情況下，25.3%的居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。而本研究結(jié)果顯示，在自感病情不重時(shí)，有35.7%的居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，表明廣州市居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)同度越來(lái)越高，這有利于社區(qū)首診制度的實(shí)施。

表3不同特征居民社區(qū)首診意愿比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of willingness for community first contact care among residents with different characteristics

特征人數(shù)愿意社區(qū)首診χ2值P值性別7.0640.008 男11865(55.1) 女184129(70.1)年齡(歲)13.9880.001 <35152104(68.4) 35～4920(40.8) 50～10170(69.3)文化程度4.7810.029 小學(xué)及以下4621(45.7) 初中8959(66.3) 高中/中專7650(65.8) 大專3424(70.6) 本科及以上5740(70.2)戶籍狀況0.8590.354 戶籍211132(62.6) 非戶籍9162(68.1)醫(yī)保狀況7.9240.005 無(wú)醫(yī)保11160(54.1) 有醫(yī)保191134(70.2)家庭人均月收入(元)2.7100.438 <20004932(65.3) 2000～8556(65.9) 3000～9857(58.2) 4000～7049(70.0)

表4居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度得分情況(n=279)

Table 4Scores of satisfaction degree with community health service among residents

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度得分(x±s,分)排序醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度3.83±0.671醫(yī)務(wù)人員的解釋交流情況3.73±0.712排隊(duì)等候時(shí)間3.65±0.763服務(wù)收費(fèi)3.61±0.694醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平3.56±0.795社區(qū)就醫(yī)環(huán)境3.54±0.746設(shè)施設(shè)備3.37±0.757

本研究結(jié)果顯示，有64.2%的居民在患病時(shí)愿意選擇社區(qū)首診，這與姚衛(wèi)光等[6]對(duì)廣東省居民社區(qū)首診意愿調(diào)查結(jié)果相近。居民愿意接受社區(qū)首診的主要原因包括距離近、排隊(duì)等候時(shí)間短、價(jià)格合理、服務(wù)態(tài)度好和醫(yī)保報(bào)銷比例高等。與大醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有自身的特色，如就近方便、服務(wù)態(tài)度好和費(fèi)用低等[7]。本研究滿意度調(diào)查結(jié)果亦顯示，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度、解釋交流情況、排隊(duì)等候時(shí)間及服務(wù)收費(fèi)滿意度較高。仍有將近30%的居民不愿意選擇

社區(qū)首診，主要原因包括醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低、醫(yī)療設(shè)備少、藥品種類少等，這與謝宇等[8]的研究結(jié)果相符。可以看出，推行社區(qū)首診的關(guān)鍵是提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，持續(xù)改善服務(wù)質(zhì)量。

對(duì)居民社區(qū)首診意愿影響因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度與社區(qū)首診意愿存在關(guān)聯(lián)。相比男性，女性更傾向于接受社區(qū)首診，這可能與婦女、兒童是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點(diǎn)人群有關(guān)。從年齡來(lái)看，35～歲居民社區(qū)首診意愿低于<35歲、50～歲居民，可能由于老年居民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率高，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解更多；而年輕居民文化程度相對(duì)較高，對(duì)社區(qū)首診和分級(jí)醫(yī)療的認(rèn)知水平更高。田國(guó)棟等[9]對(duì)上海市閘北區(qū)就診患者社區(qū)首診意愿調(diào)查顯示，隨文化程度提高，居民對(duì)社區(qū)首診的接受性逐漸降低。本研究結(jié)果恰好相反，社區(qū)首診意愿隨學(xué)歷增長(zhǎng)而明顯提高，這可能由于文化程度高者更容易理解和接受新的醫(yī)改政策。根據(jù)廣州市人社局、財(cái)政局以及衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于廣州市職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通門診醫(yī)療費(fèi)用范圍及標(biāo)準(zhǔn)的通知》，參保人由基層醫(yī)院“轉(zhuǎn)診”到大醫(yī)院，其報(bào)銷比例較直接到大醫(yī)院高10%。本研究結(jié)果也表明有醫(yī)保的居民社區(qū)首診意愿明顯高于無(wú)醫(yī)保者，說(shuō)明醫(yī)保傾斜對(duì)社區(qū)首診可起到引導(dǎo)和促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度越高，其社區(qū)首診意愿越高，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。

綜上所述，居民社區(qū)首診意愿較高，但仍有近30%居民不愿意接受社區(qū)首診，主要原因是社區(qū)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低以及設(shè)備和藥品短缺。性別、年齡、文化程度、醫(yī)保狀況以及對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度是社區(qū)首診意愿的影響因素。本研究結(jié)果提示政府和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該努力提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，切實(shí)改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的儀器設(shè)備，增加藥品配備種類，加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)社區(qū)首診的支持力度，并繼續(xù)發(fā)揮服務(wù)貼近居民、溝通充分等優(yōu)勢(shì)，不斷提高居民滿意度，從而促進(jìn)社區(qū)首診和分級(jí)醫(yī)療的有效實(shí)施。

作者貢獻(xiàn)：鐘穎進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集及撰寫論文初稿；吳春玲、陳冠樺、梁清兒、劉漢萍、吳嘉寶進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估和資料收集；歐偉麟進(jìn)行質(zhì)量控制與審校；張立威進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔沙沙)

Willingness for Community First Contact Care Among Guangzhou Residents and Influencing Factors

ZHONGYing,WUChun-ling,CHENGuan-hua,etal.

SchoolofPublicHealth,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the willingness for community first contact care among Guangzhou residents and its influencing factors.MethodsFrom July to August in 2015,we conducted questionnaire survey on 190 patients from 4 community health service centers in 2 central urban areas in Guangzhou and 120 residents in the covered area by intercepting investigation.The content of questionnaire included basic information,health seeking behavior,willingness for community first contact care and satisfaction with community health service of residents.ResultsA total of 310 questionnaires were given out and 302 valid questionnaires were recycled (including 187 questionnaires from patients of community health service centers and 115 questionnaires from residents);the effective recovery rate was 97.4%.Among the subjects,64.2%(194/302)were willing to accept the first contact care in community,and the main reasons were short distance(72.2%，140/194),short queuing time(46.9%,91/194),reasonable price (39.7%，77/194)and good service manner (26.8%，52/194);28.8%(87/302) were unwilling to accept the first contact care in community,and the main reasons were poor techniques of medical staff(50.6%，44/87),insufficient medical equipment (50.6%，44/87)and limited drug variety(41.4%，36/87).For the rate of being willing to receive community first contact care,female subjects (70.1%，129/184) were higher than male subjects (55.1%，65/118);subjects <35 years old(68.4%，104/152) and ≥50 years old (69.3%，70/101)were higher than subjects ≥35 years old (40.8%,20/49);subjects with bachelor degree or above(70.2%,40/57) were higher than subjects who have an education level of primary school or below(45.7%,21/46);medically insured subjects (70.2%，134/191) were higher than subjects without medical insurance (54.1%，60/111);and subjects who were "satisfied and very satisfied" (78.4%，127/162) with community health service were higher than subjects who were "barely satisfied or unsatisfied" (57.3%，67/117) with community health service (P<0.05).ConclusionThe rate of being willing to receive first contact care among community residents is high,while 30% are still unwilling to receive community first contact care.Gender,age,education level,health insurance and satisfaction degree with community health service are influencing factors for the willingness for community first contact care among residents.

【Key words】Resident;Community first contact care;Willingness;Root cause analysis;Guangzhou

基金項(xiàng)目：廣州市屬高?？蒲许?xiàng)目(1201430657)——全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)首診制研究(以廣州市為例)

通信作者：張立威，511436 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院；E-mail：zlw1013@126.com

【中圖分類號(hào)】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.016

(收稿日期：2015-12-14；修回日期：2016-03-16)

·熱點(diǎn)問(wèn)題研究·

【編者按】社區(qū)首診在合理配置醫(yī)療資源、控制衛(wèi)生費(fèi)用等方面均發(fā)揮著重要作用。本期特別策劃了“社區(qū)首診制專題研究”，并邀請(qǐng)本刊編委盧祖洵教授對(duì)專題研究進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。盧教授認(rèn)為：近年來(lái)我國(guó)的社區(qū)首診試點(diǎn)力度不斷加大，但與國(guó)外的社區(qū)首診相比仍存在較大差距。目前，相關(guān)領(lǐng)域似乎更關(guān)注社區(qū)首診的實(shí)施路徑和運(yùn)作模式，但事實(shí)上，社區(qū)首診的機(jī)制并不復(fù)雜，實(shí)施的關(guān)鍵在于決策層的頂層設(shè)計(jì)，對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的偏見(jiàn)是影響社區(qū)首診制的重要因素。因此，開展社區(qū)居民社區(qū)首診意愿和滿意度的研究，積累更多、更有說(shuō)服力的證據(jù)，對(duì)于消除決策層顧慮、出臺(tái)切合實(shí)際的社區(qū)首診制度，具有一定作用。本專題研究分別從社區(qū)居民的首診意愿及影響因素、應(yīng)用效果、居民滿意度角度對(duì)社區(qū)首診的開展現(xiàn)狀進(jìn)行研究，敬請(qǐng)關(guān)注！