向永國(guó)

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·臨床報(bào)道·

中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑聯(lián)合雷貝拉唑治療反流性食道炎47例

向永國(guó)

628099四川省廣元市中心醫(yī)院中醫(yī)科

【摘要】目的探討中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑聯(lián)合雷貝拉唑治療反流性食道炎的臨床療效。 方法選取本院消化內(nèi)科收治的94例反流性食管炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為中醫(yī)治療組和對(duì)照組兩組，每組各47例，兩組患者均給予雷貝拉唑治療，中藥治療組在西藥治療基礎(chǔ)上再給予辛開(kāi)苦降方治療，療程4周，對(duì)比兩組患者的臨床癥狀及療效。 結(jié)果治療后，中藥治療組的pH<4的總反流時(shí)間百分比、持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)、立位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比、臥位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)；治療后，中藥治療組反酸、燒心、胸骨后疼痛、納差、排便不暢、噯氣、失眠評(píng)分均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)；治療后中藥治療組的有效率為78.72%，顯著高于對(duì)照組的57.45%(P<0.05)。 結(jié)論中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑聯(lián)合雷貝拉唑治療反流性食道炎能夠顯著緩解患者的臨床癥狀、降低食管pH水平，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】辛開(kāi)苦降方；雷貝拉唑；反流性食道炎

反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)是由胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的食管炎癥性病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管黏膜的破損，即食管糜爛和(或)食管潰瘍。反流性食管炎可發(fā)生于任何年齡的人群，成人發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，中老年人、肥胖者、吸煙者、飲酒及精神壓力大者是反流性食管炎的高發(fā)人群。采用質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸治療是臨床上廣泛采用的內(nèi)科治療方式，但單純的抑酸或者促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物效果不佳，25%的患者仍然存在明顯的反酸、惡心等癥狀，同時(shí)食管內(nèi)24小時(shí)pH檢測(cè)可見(jiàn)pH<4的總時(shí)間百分比仍然可達(dá)10%以上[1-2]。

中醫(yī)認(rèn)為RE屬于“吐酸病” “吞酸病” “嘈雜病”等，患者發(fā)生反復(fù)的反酸以及惡心等癥狀的原因可能與肝胃不和、胃氣上逆以及胃的腐熟降逆失調(diào)有關(guān)[3]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于內(nèi)科消化系統(tǒng)疾病的整體性認(rèn)知以及氣血調(diào)和的治療理念已在臨床方面取得了較為理想的治療效果，如小柴胡顆粒以及半夏瀉心湯等在RE的臨床治療中已被證實(shí)能顯著改善患者的中醫(yī)癥候積分，但對(duì)于食管內(nèi)pH的改善效果不佳[4]。對(duì)于半夏、黃芩、黃連等為主要成分的辛開(kāi)苦降方的臨床治療效果分析較少，故本文以探討中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑聯(lián)合雷貝拉唑治療反流性食道炎的臨床療效為目的，以期為臨床治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取本院消化內(nèi)科收治的94例反流性食管炎患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為中藥治療組和對(duì)照組，兩組各47例。中藥治療組47例患者，其中男性22例、女性25例，年齡范圍32～65歲，平均年齡(49.7±8.3)歲，病程(13.2±5.7)個(gè)月，病情分級(jí)：A級(jí)20例、B級(jí)24例、C級(jí)3例；對(duì)照組47例患者，男性20例、女性27例，年齡范圍28～65歲，平均年齡(50.8±9.0)歲，病程(12.1±6.3)個(gè)月，病情分級(jí)：A級(jí)22例、B級(jí)23例、C級(jí)2例。兩組患者基礎(chǔ)資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)反流性食管炎的西醫(yī)診斷及病情分級(jí)主要依據(jù)第七版《診斷學(xué)》及洛杉磯反流性食管炎的分類標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者具有典型的臨床癥狀，包括反食、反酸、噯氣、燒心等；(3)相關(guān)檢查證實(shí)食管pH監(jiān)測(cè)、食管膽汁酸監(jiān)測(cè)等；(4)中醫(yī)診斷依據(jù)《胃食管反流病中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)》[5]中寒熱錯(cuò)雜癥；(5)本次研究方案獲得患者的知情同意。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病的患者；(2)合并胃部、食管腫瘤及藥物引發(fā)的食管炎癥狀的患者；(3)對(duì)本研究治療藥物具有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的患者；(4)妊娠及哺乳期婦女。

1.3治療方法

對(duì)照組：對(duì)肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流，避免持重、彎腰等動(dòng)作，勿穿過(guò)緊衣褲，睡眠時(shí)抬高床頭15 cm，睡前6小時(shí)勿進(jìn)食，忌煙酒，同時(shí)口服雷貝拉唑(吉林敖東集團(tuán)大連藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：H20123313)，40 mg/次，每天兩次，連續(xù)治療4周。

觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)治療上聯(lián)合中醫(yī)辛開(kāi)苦降方治療，處方：當(dāng)歸10 g、白芍15 g、黃芪10 g、黃連8 g、干姜10 g、郁金18 g、丹參15 g，水煎服，每天1次。藥物由江蘇一方制劑有限公司提供免煎顆粒，早晚各服用200 mL，持續(xù)治療4周。

1.4檢測(cè)方法

食管內(nèi)pH檢測(cè)：采用日本panasonic公司生產(chǎn)的digipeddic II pH檢測(cè)儀器，食管下括約肌的測(cè)量為壓力梯度法，將digipeddic II pH檢測(cè)儀器的電極置入食管下括約肌的上3 cm，持續(xù)性檢測(cè)患者食管內(nèi)pH值，患者可在該時(shí)間段內(nèi)正常走動(dòng)，但需排除患者因?yàn)槲鼰煹仍驅(qū)е碌氖彻軆?nèi)pH值的變化。

1.5觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療前后的食管內(nèi)24小時(shí)pH值的變化情況：pH<4的總反流時(shí)間百分比、持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)、立位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比、臥位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比。

1.6評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分：反酸、燒心、胸骨后疼痛、納差、排便不暢、噯氣、失眠；依據(jù)實(shí)際癥狀情況按照無(wú)0分、輕度2分、中度4分、重度6分進(jìn)行評(píng)價(jià)。

臨床療效參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[6]：(1)臨床控制：患者經(jīng)過(guò)4周治療，所有癥狀、體征完全消失，中醫(yī)證候積分減少95%以上；顯效：所有癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候積分減少范圍70%～94%；(2)有效：所有癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少范圍30%～69%；(3)無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效=(臨床控制+顯效)；總有效=(臨床控制+顯效+有效)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

治療前中藥治療組和對(duì)照組患者的pH<4的總反流時(shí)間百分比、持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)、立位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比、臥位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的pH<4的總反流時(shí)間百分比、持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)、立位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比、臥位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比較本組治療前均顯著降低(P<0.05)，治療后中藥治療組上述各指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較

治療前中藥治療組和對(duì)照組患者的反酸、燒心、胸骨后疼痛、納差、排便不暢、噯氣、失眠評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的反酸、燒心、胸骨后疼痛、納差、排便不暢、噯氣、失眠評(píng)分較本組治療前均顯著降低(P<0.05)；治療后，中藥治療組上述各癥候積分均顯著低于對(duì)照組患者(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組患者治療前后的食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)結(jié)果比較±s)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2　兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較±s，分)

注： 與本組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表3　兩組患者治療后的臨床療效比較

2.3兩組患者治療后的臨床療效比較

治療后，中藥治療組有效37例、總有效44例；對(duì)照組有效27例、總有效41例；治療后，中藥治療組的有效率78.72%顯著高于對(duì)照組的57.45%(P<0.05)；治療后，中藥治療組的總有效率93.62%高于對(duì)照組患者的87.23%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3討論

內(nèi)科治療RE的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激與腐蝕，一般無(wú)主訴癥狀的滑動(dòng)疝不需治療。有輕度癥狀或因年齡、或合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療，對(duì)肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流，避免持重、彎腰等動(dòng)作，勿穿過(guò)緊衣褲。睡眠時(shí)抬高床頭15 cm，睡前6小時(shí)勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。然而臨床上對(duì)于大規(guī)模樣本量的RE患者內(nèi)科治療的綜合性分析可見(jiàn)，RE雖然為一組良性疾病，但其內(nèi)科治療的總體有效率不足65%，且患者癥狀持續(xù)性緩解一般不超過(guò)48小時(shí)[7]。質(zhì)子泵抑制劑類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶，奧美拉唑和蘭索拉唑聯(lián)合胃腸道動(dòng)力藥物已經(jīng)應(yīng)用于進(jìn)行返流癥狀的改善治療，但典型癥狀表現(xiàn)如胸骨后燒灼感(燒心)、反流和胸痛的發(fā)生率仍可達(dá)25%～30%，其中3%的患者食管下端因?yàn)榘毯劢M織的形成而導(dǎo)致永久性的吞咽困難，3.7%的患者因?yàn)閎arret食管而發(fā)生食管癌癌前病變[8-9]。中醫(yī)學(xué)在消化系統(tǒng)疾病的認(rèn)知上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，認(rèn)為RE屬于“肝胃都熱、膽熱犯胃、中虛氣逆”類疾病，而辛開(kāi)苦降方劑能夠寒熱互用以和陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，進(jìn)而調(diào)理陰陽(yáng)氣血，改善中醫(yī)癥候群評(píng)分。pH<4的總反流時(shí)間百分比以及持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)是臨床上評(píng)估患者RE病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，pH<4的總反流時(shí)間百分比大于12%以及24小時(shí)持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)大于4次時(shí)，患者發(fā)生barret食管的幾率明顯增加，同時(shí)將嚴(yán)重影響食管下段黏膜抗返流屏障的作用[10]。兩組患者經(jīng)過(guò)治療食管內(nèi)pH動(dòng)態(tài)檢測(cè)均提示胃酸返流的改善，其中觀察組pH<4的總反流時(shí)間百分比、持續(xù)反流≥5分鐘的次數(shù)、立位時(shí)pH<4的總時(shí)間百分比下降更為明顯，返流時(shí)間以及返流次數(shù)的下降是胃內(nèi)容物返流減輕的有力證據(jù)，食管下端括約肌的損傷以及黏膜柱狀上皮的的鱗狀化生可明顯減輕。觀察組治療后臥位時(shí)pH<4的總時(shí)間不足1%，臥位pH值以及pH<4的總時(shí)間的下降有利于緩解夜間食管下括約肌松弛導(dǎo)致的胃內(nèi)容物的返流。

研究顯示：觀察組在進(jìn)行質(zhì)子泵治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合辛開(kāi)苦降方劑治療，有效率可達(dá)78.72%，明顯高于單純應(yīng)用雷貝拉唑口服治療，但總有效率并無(wú)差異。

本次研究在探討了食管內(nèi)pH改變的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析了患者相關(guān)臨床癥候的改善，反酸、燒心、胸骨后疼痛、納差、排便不暢、噯氣、失眠評(píng)分較本組治療前均顯著降低，其中反酸、燒心以及胸骨后疼痛評(píng)分改善較為明顯，辛開(kāi)苦降方劑中含有的丹參以及郁金能促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能恢復(fù)，氣機(jī)升降以及肝氣疏泄得以“上行而下達(dá)”，吐酸、吞酸因而緩解。中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑聯(lián)合雷貝拉唑治療反流性食道炎能夠顯著緩解患者的臨床癥狀，改善患者的反酸、胸骨后疼痛等癥狀，同時(shí)其對(duì)于改善患者食管內(nèi)pH值特別是夜間食管內(nèi)pH值具有顯著的臨床意義。臨床上對(duì)于西沙比利等胃腸動(dòng)力藥物以及抑酸藥物治療無(wú)效的患者，可以考慮聯(lián)合使用中醫(yī)辛開(kāi)苦降方劑治療，進(jìn)而改善中醫(yī)癥候評(píng)分。

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(本文編輯： 韓虹娟)

作者簡(jiǎn)介：向永國(guó)(1972- )，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)。E-mail：157525886@qq.com

【中圖分類號(hào)】R571

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.030

(收稿日期：2016-03-07)