李為洲，彭麗萍，章金強(qiáng)

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

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雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭的療效

李為洲，彭麗萍，章金強(qiáng)

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

目的 評價雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效。方法 將55例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者按是否使用BiPAP治療分為對照組(30例)與治療組(25例)。所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP治療。觀察2組患者治療前及治療2、24 h動脈血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的變化，比較2組的治療轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 治療組有效率顯著高于對照組(91.3%比70.0%，χ2=4.125，P<0.05)。治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢，但治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。結(jié)論 BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善患者的血?dú)庵笜?biāo)及臨床癥狀，改善預(yù)后，療效顯著。

雙水平無創(chuàng)正壓通氣； 慢性阻塞性肺疾病； 呼吸衰竭； 臨床療效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床常見的一種呼吸系統(tǒng)疾病，急性加重(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭，是COPD患者死亡的主要原因[1]。常規(guī)的治療方案為抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療等，但部分患者療效并不理想，繼之出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲勞等表現(xiàn)，危及患者生命。在藥物治療效果有限的情況下，機(jī)械通氣是目前最有效的救治手段。雙水平無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)是指使用鼻罩、口鼻面罩等無創(chuàng)的方式連接患者與呼吸機(jī)進(jìn)行雙水平正壓機(jī)械通氣的方法，其因使用方便、上機(jī)及撤機(jī)靈活、無創(chuàng)傷性、人工氣道相關(guān)并發(fā)癥少、效果良好等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛使用于呼吸衰竭患者。筆者對25例AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者應(yīng)用BiPAP治療，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2011年11月至2013年12月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者55例，將55例患者根據(jù)是否應(yīng)用BiPAP治療分為2組：治療組25例，男17例，女8例，年齡53～80歲，平均(70±7)歲；對照組30例，男20例，女10例，年齡52～79歲，平均(67±8)歲。2組患者的年齡及性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)

入組病例選擇：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，治療前血?dú)夥治鍪荆篜aO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、PaCO2>50 mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

治療組排除標(biāo)準(zhǔn)：1)呼吸抑制或停止；2)心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定；3)嗜睡、意識障礙或患者不能合作；4)易發(fā)生誤吸；5)痰液黏稠或有大量氣道分泌物；6)近期曾行面部或胃食管手術(shù)、頭面部外傷；7)極度肥胖；8)嚴(yán)重胃腸脹氣。

在積極藥物及無創(chuàng)正壓通氣治療后，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時，應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.3 治療方法

所有患者均給予抗感染、化痰、平喘、興奮呼吸、氧療、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用BiPAP治療：采用德國King Star-330型無創(chuàng)呼吸機(jī)，選用雙水平正壓模式(I/E模式)；吸氣壓力(IPAP)宜從 6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，后逐漸升高至10～20 cmH2O，監(jiān)測患者潮氣量不低于5 mL·kg-1；呼氣末正壓(EPAP)宜從呼吸機(jī)的最小水平開始,一般為 3～5 cmH2O；無創(chuàng)呼吸機(jī)接面罩給氧1～3 L·min-1，使經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到90%以上。除咳痰及進(jìn)食，24 h持續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組患者治療前及治療2、24 h動脈血?dú)庵笜?biāo)(pH、PaO2、PaCO2)及心率、呼吸等的變化情況，觀察治療組BiPAP治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況；比較2組的治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，比較采用t檢驗(yàn)； 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療轉(zhuǎn)歸

治療組病情好轉(zhuǎn)23例；無效2例，其中1例給予插管有創(chuàng)通氣后好轉(zhuǎn)，1例死亡出院；治療有效率為91.3%。對照組病情好轉(zhuǎn)21例；無效9例，其中5例加用BiPAP輔助治療后病情好轉(zhuǎn)，4例行氣管插管有創(chuàng)通氣(其中2例死亡出院)；治療有效率為70.0%。治療組有效率顯著高于對照組(χ2=4.125，P<0.05)。

2.2 治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)及心率、呼吸變化情況

治療前2組的pH、PaO2、PaCO2、心率、呼吸等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢，但治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組改善更為顯著(P<0.05)，見表1。

組別npHPaO2p/mmHg治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療組237.25±0.057.32±0.03*7.38±0.03*52.00±3.9560.39±5.19*73.56±5.58*對照組217.27±0.057.29±0.037.34±0.0252.58±4.5049.69±3.4859.26±5.40組別nPaCO2p/mmHg心率/(次·min-1)呼吸/(次·min-1)治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療前治療2h治療24h治療組2377.86±8.8961.30±4.58*44.07±5.71*118±13100±10*81±6*32±326±2*20±2*對照組2179.14±6.7571.66±4.3661.64±8.01117±11116±895±6 33±329±3 24±1

*P<0.05與對照組同時點(diǎn)比較。

2.3 并發(fā)癥情況

治療組BiPAP治療過程中，有3例應(yīng)用初始出現(xiàn)恐懼感、胸悶加重等癥狀，經(jīng)過心理疏導(dǎo)及調(diào)整參數(shù)后緩解，有2例出現(xiàn)面部鼻翼兩側(cè)壓傷，局部常規(guī)消毒后很快自愈；1例出現(xiàn)腹脹，發(fā)生在吸氣壓力大于20 cmH2O時，適當(dāng)調(diào)整壓力后癥狀緩解。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率和病死率居全球所有死因的第4位[1]。AECOPD所引起的Ⅱ型呼吸衰竭是導(dǎo)致 COPD患者死亡的主要原因。在目前藥物治療效果有限的情況下，機(jī)械通氣是目前最有效的救治手段。機(jī)械通氣分為有創(chuàng)通氣、無創(chuàng)通氣兩種方式。無創(chuàng)通氣的應(yīng)用，改變了既往有創(chuàng)機(jī)械通氣的單一方式，從“插管-上機(jī)、撤機(jī)-拔管”到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”觀念的改變。其中，在AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療中，BiPAP因其使用方便、上機(jī)及撤機(jī)靈活、無創(chuàng)傷性、人工氣道相關(guān)并發(fā)癥少、效果良好等優(yōu)點(diǎn)被優(yōu)先推薦使用。

BiPAP吸氣正壓(IPAP)能較大程度發(fā)揮患者自主呼吸功能，克服氣道阻力和胸肺彈性，增加吸氣流速及流量，改善有效通氣，減少患者的呼吸功，緩解呼吸肌疲勞；呼氣末正壓(EPAP)，可對抗內(nèi)源性PEEP、擴(kuò)張氣道、防止氣道塌陷、增加功能殘氣量、改善換氣功能。BiPAP大致相當(dāng)于壓力支持+呼氣末正壓(PSV+PEEP)。從原理上分析，BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭有很確切的針對性，有效改善通氣功能。本研究結(jié)果顯示，治療后2組的pH、PaO2隨治療時間增加均呈逐漸上升趨勢，PaCO2、心率、呼吸隨治療時間增加均呈逐漸下降趨勢；但治療組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較對照組改善更為顯著(P<0.05)。提示BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效改善酸堿失衡、糾正低氧血癥、減低二氧化碳潴留、穩(wěn)定生命體征，有效改善通氣功能、緩解呼吸肌疲勞、減輕患者呼吸困難的癥狀，與溫曉雯[3]報道一致。本結(jié)果還顯示，治療組有效率為91.3%，對照組有效率為70.0%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示BiPAP 治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能有效緩解癥狀，改善預(yù)后。根據(jù)本研究患者的治療轉(zhuǎn)歸，也提醒臨床醫(yī)生在治療過程中需要密切觀察臨床癥狀、血?dú)夥治黾吧w征變化，靈活選擇BiPAP或有創(chuàng)通氣，降低死亡。

通過本研究筆者體會，在BiPAP治療過程中，為更好地提高患者的依從性，需要做好以下幾點(diǎn)：1)做好上機(jī)前準(zhǔn)備。上機(jī)前應(yīng)檢查呼吸機(jī)是否正常工作，然后向患者仔細(xì)解釋治療的目的、方法、治療過程中有可能出現(xiàn)的問題、如何配合無創(chuàng)通氣、在發(fā)生嘔吐或者咳痰時怎樣快速取(戴)面罩等,這樣使患者在上機(jī)前消除恐懼及幽閉心理，積極配合BiPAP治療。2)選擇和佩戴面罩。 BiPAP使用鼻或口鼻面罩，需要選擇型號適合患者的面形輪廓及大小，佩戴面罩時應(yīng)先連接吸氧管,使患者在吸氧的狀態(tài)下佩戴面罩。頭帶拉力保持左右對稱、松緊適宜，避免面罩漏氣。3)通氣壓力應(yīng)從低水平開始逐漸升至適當(dāng)水平，使患者有一個逐步接受和習(xí)慣的過程；治療過程中需要根據(jù)患者臨床癥狀及血?dú)夥治稣{(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)。無創(chuàng)呼吸機(jī)的密封性、運(yùn)行的穩(wěn)定性、患者的依從性是BiPAP治療成功的重要條件。

BiPAP與氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)通氣比較,優(yōu)點(diǎn)在于無人工氣道及相關(guān)合并癥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率低；又保留正常的吞咽、進(jìn)食、咳嗽、說話功能，保留上氣道的生理濕化、溫化和免疫功能；不需要鎮(zhèn)靜劑；患者從生理和心理上均較容易接受；使用方便、上機(jī)及撤機(jī)靈活，可以間斷或長期使用。

綜上所述，BiPAP治療AECOPD并Ⅱ型呼吸衰竭療效顯著，明顯改善各項(xiàng)指標(biāo)，快速糾正低氧血癥、降低二氧化碳潴留，改善呼吸、心率頻率等生命體征，使用方便、無創(chuàng)、耐受性好，易被患者接受，有效改善預(yù)后；副作用及并發(fā)癥少。具有重要的臨床應(yīng)用價值。

[1] 高遠(yuǎn)毅.慢性阻塞性肺疾病的臨床治療觀察與分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(10)：9-10.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10.

[3] 溫曉雯.無創(chuàng)正壓通氣治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(10)：12-13.

(責(zé)任編輯：況榮華)

2015-08-01

R563

A

1009-8194(2016)04-0005-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.04.002