宋 允(河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

?

老年骨科全麻患者應(yīng)用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定的臨床效果對比

宋 允
(河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000)

【摘要】目的 對比分析老年骨科全麻患者應(yīng)用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定的臨床效果。方法 資料隨機(jī)選取我院2013年8月至2014 年8月行全麻術(shù)的老年骨科患者128例，隨機(jī)分為兩組，對照組64例麻醉前予以氯胺酮，觀察組64例加以右美托咪定，比較兩組譫妄發(fā)生率、不同時間段（IL-6）水平及清醒時間。結(jié)果 觀察組譫妄發(fā)生率3.13%比對照組18.75%低（P＜0.05）；兩組不同時間段IL-6水平比較（P＞0.05）；兩組T1、T3比較（P＞0.05），而觀察組T2比對照組低（P＜0.05）。結(jié)論 亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于老年骨科全麻患者，可有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，但是和炎癥發(fā)生機(jī)制無關(guān)聯(lián)。

【關(guān)鍵詞】老年骨科全麻；亞麻醉劑量；氯胺酮；右美托咪定

老年骨科全麻患者術(shù)后極易發(fā)生譫妄，致使其出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（POCD），從而延長住院時間，并影響術(shù)后的恢復(fù)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致死亡[1]。術(shù)前使用亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定均能夠降低患者譫妄的發(fā)生率，但其對骨科患者譫妄的影響，尚未得出結(jié)論[2]。為此，本研究通過觀察上述兩種藥物對老年骨科患者的治療效果，探討譫妄和炎性反應(yīng)間的關(guān)系，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料隨機(jī)選取我院2013年8月至2014年8月行全麻術(shù)的老年骨科患者128例，排除酗酒、精神病史、老年癡呆、視覺及聽覺障礙等。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組64例，對照組男女比例38∶26，年齡64～85歲，平均（74.75±6.12）歲，體質(zhì)量60～71 kg，平均（66.23±13.56）kg。觀察組男女比例36∶38，年齡65～85歲，平均（75.14±5.42）歲，體質(zhì)量60～72 kg，平均（67.18±14.25）kg。兩組年齡、性別、體質(zhì)量等基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），具良好可比性。

1.2 方法：兩組均給予全麻，但術(shù)前未使用相關(guān)麻醉藥物，對照組患者予以0.5 mg/kg氯胺酮（生產(chǎn)于重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，H50021105），使用靜脈注射；觀察組于對照組的基礎(chǔ)上，在手術(shù)中加以1 μg/kg右美托咪啶（生產(chǎn)于四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20110097），使用靜脈注射，速率控制在0.5 μg/（kg?h）。兩組均得以麻醉誘導(dǎo)，0.1 mg/kg順式阿曲庫，0.2 μg/（kg?min）瑞芬，2 mg咪達(dá)唑，5 mg/kg異丙酚，3 μg/kg芬太尼，同時對兩組實施機(jī)械通氣，氣道壓：＜35 cm H2O，頻率：10次/分鐘，潮氣量：5 mL/kg。術(shù)后2 d內(nèi)予以15 mg/kg舒芬太尼，100 mg氟比洛芬酯，格拉司瓊6 mg，并使用生理鹽水將其稀釋為100 mL，泵入速率為2 mL/h。

1.3 觀察評定標(biāo)準(zhǔn)：參照譫妄評定（CAM）標(biāo)準(zhǔn)判定譫妄發(fā)生情況。①注意力不夠集中；②病情波動，且急性起??；③意識水平發(fā)生變化；④思維混亂；當(dāng)患者符合③或④其中的一個，且具備①和②，則判定為術(shù)后譫妄[3]。血清檢測：患者分別于術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后24 h時間段抽取靜脈血，并使用ELISA法測定血清IL-6水平。觀察患者麻醉結(jié)束至睜眼時間（T1）、睜眼至拔管時間（T2）、拔管至出室時間（T3）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：將文中統(tǒng)計及檢測所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.50統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異進(jìn)行u檢驗，計數(shù)資料用例（n）、率（%）表示，組間差異進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組譫妄發(fā)生情況：本研究共14例發(fā)生術(shù)后譫妄，且均發(fā)生于術(shù)后1 h，術(shù)后1 d后均恢復(fù)至正常；其中觀察組2例發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為3.13%，對照組12例，發(fā)生率為18.75%，兩組比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組不同時段IL-6水平對比：觀察組麻醉前IL-6水平為（29.87 ±2.25）ng/L，對照組為（30.52±3.44）ng/L；觀察組患者手術(shù)結(jié)束IL-6水平為（32.63±4.06）ng/L，對照組為（33.64±5.02）ng/L；觀察組術(shù)后1 d IL-6水平為（29.86±1.34）ng/L，對照組為（29.96± 1.93）ng/L。兩組患者不同時間段血清IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組清醒時間對比：兩組T1、T3比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組T2顯著低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者清醒時間對比[(±s)，min]

表1 兩組患者清醒時間對比[(±s)，min]

組別　T1　T2　T3觀察組(n=64)　18.12±4.25　1.41±0.32　20.93±3.34*對照組(n=64)　18.03±4.36　3.58±1.47　19.87±4.65 u值　0.05　2.39　0.56 P值　P>0.05　P<0.05　P>0.05

3 討 論

老年骨科全麻患者術(shù)后極易發(fā)生譫妄，主要表現(xiàn)在注意力不夠集中，缺乏指向性等，致使其出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙（POCD），不僅延長住院時間，加重患者的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)情況[4]。相關(guān)研究表明，術(shù)前使用亞麻醉劑量氯胺酮能夠降低患者譫妄的發(fā)生率，但其對骨科患者譫妄的影響，尚未得出結(jié)論，且右美托咪定也能降低與預(yù)防患者譫妄發(fā)病率，但其對POCD影響缺少相關(guān)報道[5-6]。為此，本研究通過觀察上述兩種藥物對選定的128例老年骨科患者的綜合治療效果，以進(jìn)一步探討譫妄和炎性反應(yīng)間的關(guān)系。

相關(guān)報道顯示，譫妄的發(fā)生和麻醉藥物的使用密切相關(guān)，以往的麻醉藥物雖然效果良好，但術(shù)后譫妄的發(fā)生率較大，加之其不良反應(yīng)大，因此對患者的生命安全造成影響；右美托咪啶具有一定的鎮(zhèn)靜作用，而亞麻醉劑量氯胺酮的不良反應(yīng)比較小，兩藥合用能夠充分發(fā)揮出協(xié)同鎮(zhèn)靜的良好效果[7]。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后譫妄發(fā)生率3.13%比對照組18.75%低，這說明右美托咪啶亞和麻醉劑量氯胺酮合用可有效降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生，該結(jié)果與上述報道相符。通過相關(guān)動物實驗證實，麻醉劑量的氯胺酮經(jīng)非競爭型的拮抗NMDA受體，致使損傷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，造成老年鼠的認(rèn)知功能下降，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生譫妄。本研究結(jié)果還顯示，觀察組不同時間段的血清IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與馬盼盼等人研究結(jié)果類似，進(jìn)一步驗證術(shù)后譫妄的發(fā)病機(jī)制和炎性反應(yīng)無關(guān)聯(lián)[8]。另外，分析兩組清醒時間可知，兩組觀察組T2顯著短于對照組，比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與下列因素有關(guān)：右美托咪啶隸屬新型α2受體高選擇性腎上腺素能受體激動劑，其中藍(lán)斑核為α2受體上的密度區(qū)域，其主要負(fù)責(zé)焦慮、覺醒等腦功能。藍(lán)斑核作用于右美托咪定后，經(jīng)α2受體引發(fā)鎮(zhèn)靜催眠等一系列反應(yīng)，此反應(yīng)可增加患者對氣管插管的耐受性，從而有效平衡中樞神經(jīng)因氯胺酮而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。本研究未對術(shù)后譫妄的發(fā)生和炎性反應(yīng)的機(jī)制做出解釋，還有待于臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，亞麻醉劑量氯胺酮聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于老年骨科全麻患者，可減輕氯胺酮產(chǎn)生的影響，且有效降低譫妄發(fā)生率，但是和炎癥發(fā)生機(jī)制無關(guān)聯(lián)。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄧輝鈴,劉炯峰.亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪啶對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J].右江醫(yī)學(xué),2014,42(5):582-584.

[2] 王飛.右美托咪定預(yù)防骨科脊柱手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):34-36.

[3] 王愛桃.小劑量右美托咪定對全麻手術(shù)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012,44(11):1290-1291.

[4] 何漢良.右美托咪定用于老年骨科手術(shù)全麻40例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,20(4):427-429.

[5] 祝雪芬.右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于老年脊柱手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].實用藥物與臨床,2013,16(7):567-569.

[6] 陳漢文.右美托咪定對骨科老年患者術(shù)后譫妄的影響[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(2):217-219.

[7] 張曉棟,樸美花,王艷姝,等.馮春生亞麻醉劑量氯胺酮與右美托咪定對老年骨科全麻患者早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)2013,39(1):133-137.

[8] 馬盼盼.右美托咪啶和亞麻醉劑量氯胺酮對老年骨科全麻患者術(shù)后譫妄發(fā)生率的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013,39(1): 128-132.

中圖分類號：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0185-02