陳紅娟 于蕾 梁曉輝 王微微

雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)中重度ARDS患者的影響

陳紅娟 于蕾 梁曉輝 王微微

目的 探討俯側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)中重度ARDS患者的影響。方法 選擇64例雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣中重度ARDS患者，記錄變換體位前、后2 h患者HR、R、MAP、血?dú)夥治觥獾婪鍓?、氣道阻力變化。結(jié)果俯側(cè)臥位通氣治療后2 h患者PO2(t＝2.51)、SPO2(t＝3.41)均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HR、MAP、PCO2、PH值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，64例患者無(wú)1例發(fā)生頭頸部壓瘡、嘔吐、食物返流等現(xiàn)象。結(jié)論對(duì)中重度ARDS患者應(yīng)用雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣，可以提高患者的氧合狀態(tài)，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。

俯側(cè)臥位；機(jī)械通氣；ARDS

急性呼吸窘迫綜合征(aeute respiratory distress syndrome，ARDS)是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行式呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50%以上[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[2-4]，俯臥位機(jī)械通氣對(duì)改善ARDS氧合狀況，改善愈后有肯定療效，但同時(shí)也有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降[5]，護(hù)理上有一定的困難，且有一定的危險(xiǎn)性等問(wèn)題[6]，不利于臨床廣泛推廣。我科采取的雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣借鑒了俯臥位機(jī)械通氣的治療原理的同時(shí)，加以改進(jìn)，通過(guò)漸進(jìn)性翻身，俯側(cè)臥位代替俯臥位的方法，達(dá)到有效改善氧合的同時(shí)，避免了傳統(tǒng)俯臥位機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)急劇改變?cè)斐傻膫Γ瑴p輕了護(hù)理難度，且取得了較好的通氣效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015-01—12我科共收治中重度ARDS患者64例，其中男29例，女35例；年齡61～79歲，平均年齡(68.25±10.11)歲；為患者實(shí)施俯側(cè)臥位翻身，2 h/次，所有患者均符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)中的中重度診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，無(wú)顱內(nèi)高壓、脊柱損傷、肋骨骨折、面部創(chuàng)傷、胸腹部手術(shù)以及嚴(yán)重的低血壓等俯側(cè)臥位通氣禁忌證。入院后患者均因嚴(yán)重的低氧血癥，給予氧氣吸入不能改善癥狀后，行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 研究方法

1.2.1 機(jī)械通氣 患者均采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)為Drager Evita 4，應(yīng)用SIMV呼吸模式，潮氣量8～10 mL/kg，頻率12～18次/min，吸氧濃度30%～60%，呼氣末正壓0～10 cmH2O(1 cmHg＝0.098 kPa)。

1.2.2 雙側(cè)漸進(jìn)式俯臥位機(jī)械通氣的護(hù)理

1.2.2.1 患者評(píng)估 在行俯側(cè)臥位機(jī)械通氣前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：①向清醒的患者解釋，取得配合，意識(shí)障礙患者給予必要的鎮(zhèn)靜及保護(hù)性約束。②給予有效的吸痰。③觀察氣管插管至門齒的刻度，及其插管固定的牢固程度。

1.2.2.2 雙側(cè)漸進(jìn)式俯臥位機(jī)械通氣的實(shí)施 ①所有患者采取每2 h翻身一次，按平臥位—左仰側(cè)臥位(45°)—左俯側(cè)臥位(135°)—左仰側(cè)臥位(45°)—平臥位—右仰側(cè)臥位 (45°)—右俯側(cè)臥位(135°)—右仰側(cè)臥位(45°)—平臥位的順序循環(huán)翻身。仰側(cè)臥位可在一側(cè)背部墊軟枕即可。俯側(cè)臥位應(yīng)使患者胸部斜靠在俯側(cè)臥位支撐架，頭頸部面向同側(cè)側(cè)躺。雙上肢自然側(cè)放，無(wú)特殊位置要求。整個(gè)過(guò)程必須保證氣管插管、呼吸機(jī)管路、靜脈導(dǎo)管及其他引流管通暢。②在患者仰側(cè)臥位的基礎(chǔ)上，由5人同時(shí)實(shí)施俯側(cè)臥位的體位轉(zhuǎn)變，明確分工，1人站在患者頭部，負(fù)責(zé)保護(hù)患者的氣管插管、呼吸機(jī)管路及頭頸部，床的左右兩側(cè)各站2人，先將患者移到床的一側(cè)(與患者翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè))，兩手伸直，緊貼患者身側(cè)，1人發(fā)出口令，先使患者轉(zhuǎn)為90°側(cè)臥位，進(jìn)而翻至俯側(cè)臥位。在翻轉(zhuǎn)時(shí)注意防止各導(dǎo)管脫落，翻轉(zhuǎn)后查看導(dǎo)線是否壓在身下，四肢放置是否舒適。③俯側(cè)臥位后密切觀察患者生命體征變化，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，觀察各管路固定情況，引流管是否通暢，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 患者均使用上海光電心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓；采用GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，采用治療前后自身?duì)照的觀察方法，于患者俯側(cè)臥位前、俯側(cè)臥位通氣后2 h分別進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)pH值、PO2、PCO2、心率、血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓的變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者頭頸部壓瘡、嘔吐、食物返流等的發(fā)生情況。

2 結(jié)果(表1～2)

表1 患者體位變動(dòng)前后生命體征的比較(n＝64)

表2 患者體位變動(dòng)前后動(dòng)脈血?dú)夥治龅谋容^(n＝64)

患者體位變動(dòng)后未見頭頸部壓瘡，嘔吐，食物反流等并發(fā)癥。

3 討論

ARDS是以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病生理特征[8]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[1-3]，俯臥位治療ARDS的機(jī)制俯臥位能使約70%的ARDS患者氧合得到改善。目前認(rèn)為俯臥位通氣改善氧合的主要可能機(jī)制是：①背側(cè)肺泡的復(fù)張。人體處于仰臥位時(shí)，受到重力、胸廓形狀和膈肌向頭側(cè)位移等因素的影響，跨肺壓表現(xiàn)為自胸骨側(cè)至背側(cè)逐漸降低，背側(cè)肺泡較胸骨側(cè)肺泡通氣減少，易于塌陷。ARDS的患者，彌漫性肺泡損傷和廣泛肺間質(zhì)水腫使肺泡通氣的不均一性更加惡化，背側(cè)肺泡大量塌陷，有效通氣單位減少，而胸骨側(cè)肺泡過(guò)度膨脹的風(fēng)險(xiǎn)增加。俯臥位時(shí)，跨肺壓重新分布，背側(cè)肺泡跨肺壓升高，利于肺泡開放，增加肺通氣單位，胸骨側(cè)肺泡跨肺壓降低，降低了肺泡過(guò)度膨脹、損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9]。②改善通氣/血流比，減少分壓。人體處于仰臥位時(shí)，肺血流分布表現(xiàn)在自胸骨側(cè)至背側(cè)逐漸增加。ARDS的患者，由于背側(cè)肺泡大量萎縮，造成背側(cè)肺泡通氣/血流比明顯降低，分流增加。俯臥位時(shí)，背側(cè)肺泡的大量開放使背側(cè)肺泡的通氣/血流比匹配更好，減少分流，從而改善整體的通氣/血流比，改善患者氧合。③促進(jìn)分泌物排出，減輕縱隔等對(duì)肺的壓迫。由于重力作用分泌物得到良好的引流。人體處于仰臥位時(shí)，縱隔尤其是心臟直接對(duì)肺組織尤其是左下葉形成壓迫，造成部分肺泡膨脹不全，通氣不良。ARDS的患者，由于有效肺通氣單位的大量減少，這部分因受壓而損失的肺單位就更為重要。俯臥位時(shí)，這部分肺組織的壓迫得到解除，增加了有效肺通氣單位。

雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣借鑒了俯臥位機(jī)械通氣治療原理的同時(shí)，加以改進(jìn)，應(yīng)用雙側(cè)的仰臥—仰側(cè)臥位—俯側(cè)臥位的體位改變方式，每次變換體位不超過(guò)90°。本研究俯側(cè)臥位通氣治療后2 h患者PO2、SPO2均升高(P＜0.05)，HR、MAP等血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯(P＞0.05)。單純胸部的俯側(cè)臥位，患者面頸部可以側(cè)臥，護(hù)理難度大大減輕，也減輕了眼部、頜面部的壓迫，64例患者無(wú)1例發(fā)生頭頸部壓瘡。另外，由于患者漸進(jìn)性變換體位，避開俯側(cè)位時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。64例患者無(wú)1例發(fā)生嘔吐、胃食道反流等現(xiàn)象。

綜上所述，雙側(cè)漸進(jìn)式俯側(cè)臥位機(jī)械通氣，可顯著改善中重度ARDS患者的氧合狀況，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變不明顯，護(hù)理相對(duì)簡(jiǎn)單。但俯側(cè)臥位也存在某些危險(xiǎn)和并發(fā)癥，還需要進(jìn)一步的研究和探討。

[1]Bhadade RR，De Souza RA，Harde MJ，et al.Clinical characteristicsand outcomesof patientswith acute lung injury ARDS[J].J Postgrad Med，2011，57(4)：286-290.

[2]張曉春.俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2014，28(4B)：1281-1282.

[3]郝世曼.俯臥位通氣在心臟外科術(shù)后頑固性低氧血癥病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2013，27(1B)：151-152.

[4]Guérin C，ReignierJ，Richard JC，etal.Pronepositioning in severe acute respiratory distress syndrome[J].N Engl J Med，2013，268(23)：2159-2168．

[5]李艷玲，陳露，石麗娜，等.慢性阻塞性肺疾病癥狀群對(duì)老年患者功能狀態(tài)的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34(21)：3319-3322.

[6]彭小貝，李思，唐春炫.ALI/ARDS患者俯臥位通氣的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(17)：91-94.

[7]Ranirei VM，Rubenfeld GD ，Thompson BT，et al.Acute respiratory distresssyndrome：Theberlin definition[J].JAMA，2012，307(23)：2526-2533.

[8]何志捷，管向東.重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：41.

[9]Hale DF，Cannon JW，Batchinsky AI，et al.Prone positioning improves oxygenation in burn patients with severe acute respiratory distresssyndrome[J].JTraumaAcuteCareSurg，2012，72(6)：1634-1639.

2016-03-22)

1005-619X(2016)11-1171-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.023

300381 天津療養(yǎng)院重癥醫(yī)學(xué)科