鄧 林, 陳 平, 黎詠璇, 蘇瑞香

作者單位：528000 廣東 佛山，佛山市第一人民醫(yī)院 整形美容科

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595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕

鄧 林, 陳 平, 黎詠璇, 蘇瑞香

作者單位：528000 廣東 佛山，佛山市第一人民醫(yī)院 整形美容科

目的 探討595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd：YAG1064 nm激光治療增生性瘢痕的療效。方法 將162例增生性瘢痕患者隨機(jī)分為3組，其中A組52例，采用595 nm脈沖染料激光治療；B組57例，采用長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療；C組53例，采用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療。治療參數(shù)：595 nm脈沖染料激光脈寬為1.50 ms，光斑為7、10 mm，能量密度為7～11 J/cm2；長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光脈寬為15.00 ms，光斑直徑為6 mm，能量密度為60～80 J/cm2。每次治療間隔4周，連續(xù)4次。根據(jù)溫哥華瘢痕量表評(píng)價(jià)治療后的瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔軟度、治愈率和有效率。結(jié)果 4次治療后，C組每次治療瘢痕評(píng)分明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組治療后每次的治愈率分別為7.7%、25.0%、38.5%、67.3%，有效率分別為51.9%、67.3%、82.7%、96.2%；B組治療后每次的治愈率分別為10.5%、22.8%、36.8%、66.7%，有效率分別為47.4%、64.9%、86.0%、93.0%；A組和B組比較，治愈率、有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組治療后每次的治愈率分別為20.8%、32.1%、69.8%、94.3%，有效率分別為71.7%、94.3%、100%、100%，C組與A、B組比較，治愈率和有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕治療次數(shù)較少、效果較好，可推廣應(yīng)用。

595 nm脈沖染料激光； 長脈沖Nd：YAG 1064 nm激光； 增生性瘢痕； 激光治療

瘢痕是各種創(chuàng)傷修復(fù)后的必然結(jié)果，不僅影響美觀，還對(duì)患者的心理造成一定影響[1]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)瘢痕修復(fù)的要求也越來越高。目前，治療瘢痕的方法很多，包括手術(shù)治療、放射治療、同位素治療、壓力治療、硅酮敷貼治療、冷凍治療、激光治療及藥物治療等。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，595 nm脈沖染料激光、釹釔鋁石榴石激光、可調(diào)脈寬Nd: YAG 532 nm激光、強(qiáng)脈沖光及目前較為流行的剝脫性及非剝脫性點(diǎn)陣激光等，在治療瘢痕方面均取得了非常好的效果。但激光治療瘢痕存在治療次數(shù)較多、療程較長的缺點(diǎn)。自2014年1月至2016年1月，佛山市第一人民醫(yī)院整形美容科將162例瘢痕患者分成3組進(jìn)行治療，并對(duì)其結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與設(shè)備

1.1 臨床資料

本組患者共162例。面部98例，頸部33例，胸部、腹部、肩部、背部及四肢31例。外傷后瘢痕85例，術(shù)后瘢痕51例，激光脫痣后瘢痕26例。瘢痕均為線狀或點(diǎn)狀，線狀瘢痕長度為1.0～12.0 cm，點(diǎn)狀瘢痕直徑為0.3～1.0 cm；瘢痕顏色為淡紅色至暗紫色；病程6個(gè)月內(nèi)。將所有患者隨機(jī)分為3組：A組52例。男性16例，女性36例；平均年齡26.5歲；采用595 nm脈沖染料激光治療。B組57例。男性19例，女性38例；平均年齡27.2歲，采用長脈沖Nd: YAG 1064 nm激光治療。C組53例。男性15例，女性38例；平均年齡26.8歲，采用595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療。3組患者的性別、年齡、瘢痕大小、病變持續(xù)時(shí)間、瘢痕嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：⑴瘢痕增生超過6個(gè)月，有進(jìn)行過其他治療；⑵局部瘢痕增生嚴(yán)重、大面積瘢痕疙瘩、瘢痕體質(zhì)者；⑶瘢痕有水腫、血腫、感染、潰破結(jié)痂；⑷有光過敏病史；⑸皮膚惡性腫瘤；⑹有嚴(yán)重器質(zhì)性病變或精神病史；⑺妊娠期女性。

1.2 設(shè)備

Vbeam Ⅱ脈沖染料激光儀(美國CANDELA公司)，波長為595 nm，脈寬為0.45～40.00 ms，能量為4～20 J/cm2，頻率為1.5 Hz，光斑直徑有3、5、7、10、12 mm和3 mm×10 mm(橢圓形)可選，冷卻方式為冷卻劑動(dòng)態(tài)噴霧冷卻：噴射20.00～40.00 ms，間隔10.00～40.00 ms；長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光儀(輝煌TM360工作平臺(tái)，以色列飛頓激光公司)，波長為1064 nm，光斑為2、6 mm，能量為30～450 J/cm2，脈寬為10.00、15.00、45.00和60.00 ms，接觸式冷卻。

2 方法

2.1 操作方法

每次治療前用同一數(shù)碼相機(jī)拍照，選擇相同的拍照環(huán)境、光線及相機(jī)參數(shù)，告知患者術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。治療前清潔瘢痕及周圍皮膚，外涂2%利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司)30 min，清除表面麻醉劑后消毒治療區(qū)皮膚，操作者和患者分別佩戴濾光鏡及眼罩。595 nm脈沖染料激光治療參數(shù)：脈寬為1.50 ms，光斑直徑為7、10 mm，能量密度為7～11 J/cm2。治療前先進(jìn)行治療反應(yīng)測試，選取一小塊瘢痕，從低能量開始，逐漸增加，治療反應(yīng)以瘢痕出現(xiàn)輕度紫癜為宜。長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療參數(shù)：光斑直徑為6 mm，脈寬為15.00 ms，能量為60～80 J/cm2，治療反應(yīng)為表皮輕度變灰。若應(yīng)用2種激光聯(lián)合治療，則先使用長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光，再用595 nm脈沖染料激光，盡量避免光斑重疊。治療結(jié)束時(shí)若熱燙感明顯，可予冰袋冷敷直至熱燙感消失。治療后創(chuàng)面予外涂易孚凝膠(重組人表皮生長因子)，1～2 d避免沾水。每次治療間隔4周，連續(xù)4次。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale， VSS)，采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。色澤：0分，瘢痕顏色與周圍正常部位皮膚顏色相近；1分，色澤較淺；2分，混合色澤；3分，色澤較深。厚度：0分，正常；1分，<1 mm；2分，1～2 mm；3分，2～4 mm；4分，>4 mm。血管分布：0分，瘢痕顏色與周圍正常皮膚顏色相近；1分，瘢痕顏色偏粉紅；2分，瘢痕顏色偏紅；3分，瘢痕顏色呈紫色。柔軟度：0分，正常；1分，柔軟(在最小阻力下皮膚能變形)；2分，柔軟(在一般壓力下變形)；3分，堅(jiān)硬(不變形，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力)；4分，彎曲(組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮)；5分，攣縮(瘢痕永久性短縮所致)。量表總分為15分，評(píng)分越高，表示瘢痕越嚴(yán)重[2]。量表評(píng)分由主診醫(yī)師及患者根據(jù)瘢痕共同判定，分別在第1次治療前(T0)、第2次治療前(T1)、第3次治療前(T2)、第4次治療前(T3)，及第4次治療后1個(gè)月(T4)進(jìn)行評(píng)分。

2.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 針對(duì)早期瘢痕療效標(biāo)準(zhǔn)，分為3個(gè)等級(jí)?；救孩牌p區(qū)顏色變淡或完全消失，呈現(xiàn)淡褐色或白色；⑵皮損已無增生跡象；⑶皮損區(qū)逐漸軟化，無癢痛。顯著改善：紅色瘢痕變紫色，癢痛減輕。無效：瘢痕顏色無任何改變，觸痛、瘙癢明顯，硬度變化不明顯，并有增生跡象[3]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3 結(jié)果

本組所有患者在治療前、治療后均予評(píng)分，治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月，均未出現(xiàn)瘢痕再次增生或加重情況。T0評(píng)分：A組與B組比較，Q=0.4066，P>0.05；A組與C組比較，Q=0.1712，P>0.05；B組與C組比較，Q=0.5838，P>0.05。T1評(píng)分：A組與B組比較，Q=0.4966，P>0.05；A組與C組比較，Q=6.5705，P<0.01；B組與C組比較，Q=7.2201，P<0.01。T2評(píng)分：A組與B組比較，Q=0.1134，P>0.05；A組與C組比較，Q=7.8721，P<0.01；B組與C組比較，Q=0.4966，P<0.01。T3評(píng)分：A組與B組比較，Q=0.1827，P>0.05；A組與C組比較，Q=9.3810，P<0.01；B組與C組比較，Q=9.7715，P<0.01。T4評(píng)分：A組與B組比較，Q=0.3717，P>0.05；A組與C組比較，Q=5.6865，P<0.01；B組與C組比較，Q=6.1903，P<0.01，見表1。A、B組治療后每次瘢痕評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組每次的治愈率分別為7.7%、25.0%、38.5%、67.3%，有效率分別為51.9%、67.3%、82.7%、96.2%；B組每次的治愈率分別為10.5%、22.8%、36.8%、66.7%，有效率分別為47.4%、64.9%、86.0%、93.0%；A組與B組在治愈率、有效率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組每次的治愈率分別為20.8%、32.1%、69.8%、94.3%，有效率分別為71.7%、94.3%、100%、100%，C組與A、B組比較，治愈率和有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療過程中出現(xiàn)不同程度的疼痛及輕度紫癜。治療后5例患者出現(xiàn)水皰，水皰破裂后出現(xiàn)淺表糜爛及滲出，予對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。2例患者出現(xiàn)色素沉著，2～3個(gè)月逐漸消退。

表1 各組不同時(shí)期的瘢痕評(píng)分

4 討論

瘢痕是在人體創(chuàng)傷修復(fù)過程中形成的。隨著人們美容意識(shí)的提升，各種面部創(chuàng)傷通過整形美容技術(shù)的運(yùn)用，極大地改善了瘢痕的外觀，但術(shù)后很長一段時(shí)間內(nèi)仍存在紅色瘢痕，影響美觀。增生性瘢痕的病理學(xué)基礎(chǔ)是成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成增加，其重要特征是毛細(xì)血管增生和擴(kuò)張，表現(xiàn)為紅色瘢痕，擴(kuò)張的毛細(xì)血管為成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成提供物質(zhì)基礎(chǔ)[4]。增生性瘢痕按其發(fā)展可分為增生期、減退期和成熟期，其治療和預(yù)防的關(guān)鍵在增生期，可通過各種治療方法干預(yù)瘢痕內(nèi)的微循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防和治療的目的。脈沖染料激光及長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光在治療血管性疾病方面取得了巨大的成就[5-9]。

4.1 595 nm脈沖染料激光治療瘢痕的特點(diǎn)

脈沖染料激光治療瘢痕是根據(jù)激光的選擇性光熱作用，氧合血紅蛋白在波長542 nm及577 nm處有2個(gè)吸收峰，595 nm剛好位于這2個(gè)吸收峰附近[10]。瘢痕血管內(nèi)的血紅蛋白吸收激光能量后變性，形成微血栓，堵塞血管，血管內(nèi)皮細(xì)胞變性壞死，血管數(shù)量減少，導(dǎo)致瘢痕組織缺血、缺氧。由于595 nm波長較短，穿透瘢痕組織淺，只能針對(duì)瘢痕內(nèi)的淺層血管。

4.2 長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療瘢痕的特點(diǎn)

氧合血紅蛋白在波長800～1100 nm還有1個(gè)相對(duì)較弱的吸收峰，1064 nm剛好位于這個(gè)吸收峰內(nèi)。雖然氧合血紅蛋白對(duì)波長1064 nm的激光吸收較波長542 nm及577 nm的激光吸收少，但增加的波長可增加激光的穿透深度，同時(shí)加長的脈寬對(duì)深層大血管更有效。激光封閉瘢痕內(nèi)的血管，導(dǎo)致組織缺氧，瘢痕增殖受到抑制；瘢痕內(nèi)部分膠原細(xì)胞來源血管，封閉血管可減少成纖維細(xì)胞來源，使成纖維細(xì)胞數(shù)量和膠原分泌減少；激光還能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[11]。瘢痕內(nèi)血管密度降低，成纖維細(xì)胞數(shù)量減少，膠原結(jié)節(jié)減少，膠原排列疏松、有序，瘢痕顏色變淺，厚度減少[12]。

4.3 595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd:YAG1064 nm激光治療增生性瘢痕的優(yōu)點(diǎn)

595 nm脈沖染料激光穿透較淺，主要作用瘢痕內(nèi)的血管來治療增生性瘢痕，長脈沖Nd:YAG1064 nm激光雖然通過作用于血管來抑制瘢痕的作用較弱，但其穿透較深，主要抑制成纖維細(xì)胞合成和膠原纖維分泌，兩者可發(fā)揮各自的特長，產(chǎn)生協(xié)同作用，共同抑制瘢痕增生，其優(yōu)點(diǎn)是可明顯減少瘢痕的治療次數(shù)，縮短病程，且療效優(yōu)于單純一種激光[13]。聯(lián)合治療還可降低治療的能量密度，減少單一激光的不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生[14]。由于這2種激光都是以瘢痕中的血管為主要靶組織，所以血管豐富、顏色鮮紅的增生性瘢痕效果較佳。2種激光聯(lián)合治療時(shí)每種激光的能量要適當(dāng)?shù)陀趩为?dú)使用一種激光的能量。宋金榮等[15]報(bào)道激光治療增生性瘢痕后出現(xiàn)少數(shù)瘢痕加重的情況，脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕是否也出現(xiàn)這種情況呢？其實(shí)這種情況完全可以避免，首先可適當(dāng)降低激光的治療能量，避免光斑重疊;其次2種激光治療時(shí)均帶有冷卻系統(tǒng)，較好地保護(hù)瘢痕的表皮，減少了治療后水皰發(fā)生及感染的概率。

通過對(duì)162例增生性瘢痕的治療觀察，我們發(fā)現(xiàn)595 nm脈沖染料激光聯(lián)合長脈沖Nd:YAG 1064 nm激光治療增生性瘢痕，效果顯著，治療次數(shù)明顯減少，大大縮短了瘢痕的療程，可在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 郭 唯, 王繼華, 朱禮昆, 等. 美容整形中個(gè)人心理因素分析及干預(yù)措施[J]. 中國醫(yī)療美容, 2013,(4):93,97.

[2] 陳紅波, 馮曉玲, 孫家明. 硅酮凝膠防治面部術(shù)后瘢痕增生的臨床研究[J]. 中國美容整形外科雜志, 2015,26(3):138-141.

[3] 倪小麗, 車敦發(fā), 張 添. 585 nm脈沖染料激光(PDL)聯(lián)合外用硅凝膠早期治療增生性瘢痕的療效觀察[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2013,22(5):550-552.

[4] 李高峰, 譚 軍, 鄒勃生, 等. 可調(diào)脈寬倍頻Nd:YAG532 nm激光聯(lián)合皮膚再生技術(shù)治療紅色增生性瘢痕的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國燒傷創(chuàng)瘍雜志, 2010,22(1):14-16.

[5] 劉祥廈, 范燕芳, 曾瑞曦. 595 nm脈沖染料激光治療皮膚血管性疾病的療效[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2014,20(5):365-368.

[6] 蘇海輝, 佘庭宇, 賈冬梅, 等. Cynergy雙波長激光治療兒童皮膚血管瘤的臨床療效分析[J]. 臨床皮膚科雜志, 2014,43(7):437-440.

[7] 丁偉偉, 郝英姿, 陳 晨. 595 nm脈沖染料激光結(jié)合1064 nm ND：YAG激光治療草莓狀血管瘤[J]. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011,31(6):397-398.

[8] Akaishi S, Koike S, Dohi T, et al. Nd:YAG laser treatment of keloids and hypertrophic scars[J]. Eplasty, 2012,12:e1.

[9] 鐘 珊, 梅雪嶺, 趙俊英. 不同脈寬595 nm染料激光治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的療效[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,34(5):759-765.

[10] 陳 平, 杜學(xué)亮, 劉必來, 等. 窄譜強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬1064 nm激光治療皮膚血管性病變的療效分析[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2014,23(13):1083-1086.

[11] 姚慶君, 盧 寧, 涂增烽, 等. 1064 nm長脈沖激光聯(lián)合曲安奈德治療瘢痕疙瘩[J]. 中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志, 2012,18(6):410-412.

[12] 尹冬云, 曹 莫, 劉 柳. 長脈沖1064 nm Nd：YAG激光治療兔耳增生性瘢痕的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中華皮膚科雜志, 2011,44(7):479-482.

[13] 丁金萍, 陳 博, 曹誼林. 病理性瘢痕激光治療的研究進(jìn)展[J]. 組織工程與重建外科雜志, 2016,12(2)141-143.

[14] 張海霞, 陳 熙, 李秉煦. 優(yōu)化強(qiáng)脈沖光聯(lián)合長脈寬Nd: YAG1064 nm激光治療痤瘡瘢痕療效研究[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2013,18(5):628-630.

[15] 宋金榮, 翁偉麗, 李 勤, 等. 脈沖染料激光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療增生性瘢痕的臨床體會(huì)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2012,21(7):1183-1184.

Curative effect of 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser in the treatment of hypertrophic scars

DENGLin,CHENPing,LIYong-xuan,SURui-xiang.

(DepartmentofAestheticandPlasticSurgery,TheFirstPeople′sHospitalofFoshan,Foshan528000,China)

Objective To investigate the curative effect of hypertrophic scars treated by 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser. Methods One hundred sixty-two patients with hypertrophic scars were randomly divided into 3 groups. Group A (n=52) accepted 595 nm pulsed dye laser treatment, group B (n=57) was treated by long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser and group C (n=53) underwent 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser treatment. The parameters of the treatment were as follows: 595 nm pulsed dye laser with the 1.50 ms pulse width, 7, 10 mm spot sizes and 7～11 J/cm2energy density; long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser with 6 mm spot diameter, 15 ms pulse width and 60～80 J/cm2energy density. The patients accepted the laser treatments 4 successive times with a 4 week interval between treatments. The pigmentation, thickness, vascular distribution, scratchability, cure rate and effective rate of the post-treatment scars were evaluated with the Vancouver scar scale. Results The scar score of group C after each of the four treatments was significantly lower than those of group A or group B, and the difference was statistically significant (P<0.05). The cure rate of group A after each treatment was 7.7%, 25.0%, 38.5% and 67.3%, respectively, and the efficiency was 51.5%, 67.3%, 82.7% and 96.2%, while the cure rate of group B after each treatment was 10.5%, 22.8%, 36.8% and 66.7%, respectively, and the efficiency was 47.4%, 64.9%, 86.0% and 93.0%, There was no statistical significance in the differences of the cure rate and efficiency between group A and group B. The cure rate of group C was 20.8%, 32.1%, 69.8%, 94.3%, the efficiency was 71.7%, 94.3%, 100% and 100%. Compared with group C and group A or B, there was statistical significance in the cure rate and effective rate. It is worth applying more broadly in clinic. Conclusion This method is much more effective to treat hypertrophic scars with 595 nm pulsed dye laser combined with long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser with fewer treatments and a shorter course of treatment, overall.

595 nm pulsed dye laser; Long-pulsed Nd: YAG 1064 nm laser; Hyperplastic scar; Laser treatment

鄧 林(1977-)，男，湖南衡陽人，主治醫(yī)師.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.004

R619.6

A

1673-7040(2016)11-0651-04

2016-08-21)