鄒平志, 劉 斌, 姜任武, 劉偉峰, 楊劍鋒

作者單位：411100 湖南 湘潭，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷整形外科

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人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)頭皮缺損伴顱骨外露

鄒平志, 劉 斌, 姜任武, 劉偉峰, 楊劍鋒

作者單位：411100 湖南 湘潭，湘潭市中心醫(yī)院 燒傷整形外科

目的 探討人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)頭皮軟組織大范圍全層缺損伴顱骨外露的臨床療效。方法 自2012年9月至2014年4月，對(duì)8例顱骨外露的患者采取人工真皮覆蓋聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)行負(fù)壓引流。結(jié)果 8例患者皮片全部存活。隨訪6～12個(gè)月，皮膚彈性好，無(wú)潰瘍，無(wú)水皰發(fā)生。結(jié)論 人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)頭皮軟組織大范圍全層缺損是一種簡(jiǎn)單有效的好方法。

人工真皮; 創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù); 顱骨外露; 植皮; 修復(fù)重建

由高壓電燒傷、皮膚撕脫傷、皮膚腫瘤切除后，或其他原因所致的大面積頭皮缺損伴骨外露是頭顱創(chuàng)面修復(fù)的難點(diǎn)。自2012年9月至2014年4月，湘潭市中心醫(yī)院燒傷整形外科收治8例大面積全層頭皮缺損患者，采用人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum assisted closure， VAC)進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共8例。男性1例，女性7例；年齡30～72歲。頭皮撕脫傷、高壓電燒傷4例，頭部腫瘤切除術(shù)后2例，頭部瘢痕切除術(shù)后2例。缺損面積為9.0 cm×11.0 cm～25.0 cm×27.0 cm，均伴有顱骨外露。

2 手術(shù)方法

皮耐克?(皮能快愈敷料PELNAC，日本郡株式會(huì)社)，由廣州市濟(jì)源生物科技有限公司提供。VAC的使用材料主要由聚氨基甲酸酯泡沫膠敷料或者聚乙烯醇泡沫敷料組成(美國(guó)環(huán)宇公司)。

所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。頭皮撕脫傷、高壓電燒傷的缺損面積達(dá)10.0 cm×12.0 cm～25.0 cm×27.0 cm，均有顱骨外露。入院后在無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，插管全身麻醉后徹底清創(chuàng)處理，將皮耐克覆蓋于缺損創(chuàng)面、VAC負(fù)壓引流，待創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)出后再行植皮手術(shù)。

腫瘤患者均為頭皮惡性腫瘤，按惡性腫瘤術(shù)式要求擴(kuò)大切除皮膚及皮下組織，去除骨膜至顱骨，未進(jìn)行顱骨鉆孔，直接將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面，VAC負(fù)壓引流。待創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)出后，取大張中厚皮片移植，封閉創(chuàng)面。

瘢痕患者均為頭皮撕脫傷術(shù)后萎縮性瘢痕。全身麻醉后，以距瘢痕邊緣0.5 cm處做切緣，完整切除瘢痕及皮下組織，盡量保留骨膜；對(duì)頭頂部不同面積的顱骨外露，未進(jìn)行顱骨鉆孔，直接將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面。待創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)出后，取大張中厚皮片移植，封閉創(chuàng)面。

3 結(jié)果

8例患者的皮片全部存活。對(duì)所有患者隨訪6～12個(gè)月，皮膚彈性好，無(wú)潰瘍、水皰等并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意。

4 典型病例

例1，患者女性，42歲，頭發(fā)卷入機(jī)器致頭皮撕脫2 h入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。從兩側(cè)眶上、鼻根至頭枕部撕脫,兩側(cè)額部及耳郭全層組織缺損，缺損面積為25.0 cm×27.0 cm；部分額頂顱骨暴露，面積約5.0 cm×6.0 cm。急診清創(chuàng)，頭皮回植手術(shù)，術(shù)后1周，回植皮膚全部干酪樣壞死，皮下積膿、惡臭。轉(zhuǎn)入我科，全身麻醉后，徹底清創(chuàng)處理，術(shù)中見(jiàn)顳淺血管己經(jīng)完全栓塞,但顱骨滋養(yǎng)孔有明顯的滲血，較為活躍，將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面，簡(jiǎn)單的絲線進(jìn)行縫合固定，VAC負(fù)壓引流2周。拆除VAC及皮耐克外層硅膠膜，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，于大腿處取大張中厚皮片移植于創(chuàng)面(圖1)。6個(gè)月后隨訪，皮片色澤、質(zhì)地良好。

例2，患者女性，72歲，頭頂部黑色素瘤，全身麻醉后，行惡性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)中切除全層頭皮軟組織，剃除骨膜，顱骨外露，缺損面積為13.0 cm×18.0 cm。未進(jìn)行顱骨鉆孔，直接將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面，VAC負(fù)壓引流2周。拆除VAC及皮耐克外層硅膠膜，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，色澤紅潤(rùn)，取中厚皮，移植于創(chuàng)面，10 d后傷口完全愈合(圖2)。

例3，患者女性,54歲，因頭皮撕脫傷術(shù)后瘢痕潰瘍38年,頭部黑色腫塊2年余入院。全身麻醉后，以距黑色腫塊邊緣1.5 cm處做切緣，完整切除瘢痕及皮下組織，盡量保留骨膜，頭頂部有顱骨外露，全層皮膚缺損面積為12.0 cm×14.0 cm，骨外露面積為4.0 cm×6.0 cm。未進(jìn)行顱骨鉆孔，直接將皮耐克覆蓋于顱骨創(chuàng)面。待創(chuàng)面肉芽組織長(zhǎng)出后，取大張中厚皮片移植，封閉創(chuàng)面(圖3)。12個(gè)月后隨訪，皮片色澤、質(zhì)地良好。

5 討論

頭皮全層缺損骨外露中，中、小面積缺損可采取局部皮瓣覆蓋、皮片移植或皮膚擴(kuò)張器等方法進(jìn)行修復(fù)，而大面積的皮膚缺損，特別是合并有其他重大疾病時(shí)，修復(fù)則比較棘手[1-3]。本組8例患者中，大面積頭皮撕脫傷、高壓電燒傷患者由于周邊皮膚、血管受碾壓或電擊傷損傷較嚴(yán)重，缺少局部轉(zhuǎn)移皮瓣的血管供源，如采取游離皮瓣進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)，出現(xiàn)皮瓣壞死壞、感染等并發(fā)癥概率較高，且手術(shù)難度大，供區(qū)損傷大，外觀比較臃腫。腫瘤患者，特別是惡性腫瘤患者，多伴有身體素質(zhì)差，難以耐受大型皮瓣手術(shù)，且術(shù)后復(fù)發(fā)率高。如上述2種類(lèi)型患者采顱骨鉆孔術(shù)，待肉芽組織長(zhǎng)出時(shí)再進(jìn)行植皮手術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面封閉，則治療周期長(zhǎng)，皮片直接存活于缺少緩沖軟組織的顱骨上，皮膚薄如紙片，彈性差，不耐磨，容易反復(fù)潰破形成皮膚過(guò)度角質(zhì)化，甚至形成瘢痕癌；即使手術(shù)切除后，瘢痕皮膚周邊血管、皮膚、軟組織萎縮，大面積切除創(chuàng)面也很難進(jìn)行局部皮瓣、游離皮瓣修復(fù)，如再次進(jìn)行顱骨鉆孔植皮手術(shù)，其結(jié)果只會(huì)給患者帶來(lái)無(wú)盡的痛苦。曾經(jīng)有學(xué)者報(bào)道用人工真皮在修復(fù)顱骨外露伴頭皮全層缺損中獲得了較好的臨床療效[4-5]。

皮耐克是由抗原性極低的無(wú)末端膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，厚度為3 mm，具有多孔三維結(jié)構(gòu)，主要成分為豬腱的無(wú)末端膠原。有研究表明，皮耐克貼附后2～3周，來(lái)自創(chuàng)面的毛細(xì)血管芽和成纖維細(xì)胞等借助膠原海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，有序長(zhǎng)入其中，纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管從創(chuàng)面母床和周邊組織侵入皮耐克的膠原蛋白海綿層，膠原蛋白逐漸被降解，并被新生的肉芽組織所代替，構(gòu)建血運(yùn)良好的類(lèi)真皮組織[6]，肉芽組織生長(zhǎng)良好，顆粒均勻。而傳統(tǒng)的顱骨鉆孔術(shù)后，肉芽生長(zhǎng)緩慢，需要等待 3個(gè)月左右方能進(jìn)行植皮手術(shù)。同時(shí)皮耐克可構(gòu)建真皮層的真皮模板[7]，起到良好的緩沖作用，中厚皮片移植于創(chuàng)面容易成活，皮膚彈性好，耐磨。VAC主要由聚氨基甲酸酯泡沫膠敷料或者聚乙烯醇泡沫敷料組成，能擴(kuò)張創(chuàng)面肉芽組織毛細(xì)血管，促進(jìn)局部生長(zhǎng)因子的滲透，從而加強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)血管芽增生，提高局部血氧含量，啟動(dòng)局部微環(huán)境內(nèi)細(xì)胞修復(fù)信號(hào)，達(dá)到改善微循環(huán)，為肉芽組織的在真皮支架中的成長(zhǎng)提供充足營(yíng)養(yǎng)的作用[8-9]?；颊咧?，即使外露顱骨未進(jìn)行打磨及鉆孔，將皮耐克進(jìn)行穿刺引流，外用VAC負(fù)壓引流后[10-12]，仍具有強(qiáng)烈的吸附作用，可去除過(guò)多炎性積液及壞死組織[13]，誘導(dǎo)真皮重建，并提供機(jī)械保護(hù)和保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境，有效地促進(jìn)顱骨創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，為皮片移植提供良好的基礎(chǔ)[14-15]。

圖1 人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)頭皮撕脫傷前后對(duì)比 a.術(shù)前 b. 皮耐克覆蓋 c.皮耐克覆蓋術(shù)后14 d d.植皮術(shù)后50 d 圖2 人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)腫瘤術(shù)后頭皮缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.腫塊切除術(shù)后 c.皮耐克覆蓋 d.VAC覆蓋中 e.皮耐克覆蓋21 d f.植皮術(shù)后10 d 圖3 人工真皮聯(lián)合創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流技術(shù)修復(fù)瘢痕切除后頭皮缺損前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.腫塊切除術(shù)后 c.皮耐克覆蓋 d.VAC覆蓋中 e.皮耐克覆蓋21 d f.植皮術(shù)后10 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of scalp avulsion repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage. a. preview. b. coverage with PELNAC. c. postview at 14 days after PELNAC coverage. d. postview 50 days after skin grafting. Fig 2 Comparison between preview and postview of scalp defect after tumor excision repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage.a. preview. b. wound after tumor excision c. coverage with PELNAC. d. coverage with closed negative pressure drainage.e. postview at 21 days after PELNAC coverage. f. postview at 10 days after skin grafting. Fig 3 Comparison between preview and postview of scalp defect after scar excision repaired with artificial dermis and closed negative pressure drainage. a. preview. b. wound after lump excision. c. coverage with PELNAC. d. coverage with closed negative pressure drainage. e. postview at 21 days after PELNAC coverage. f. postview at 10 days after skin grafting.

人工真皮與VAC在修復(fù)大面積頭皮缺損伴顱骨外露的過(guò)程中，良好的負(fù)壓吸引能使人工真皮與暴露的顱骨良好粘貼，人工真皮通過(guò)誘導(dǎo)與重構(gòu)形成真皮模板，能夠提供一個(gè)較厚耐磨的顱骨組織， 移植皮片存活率高，皮膚彈性、質(zhì)量好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，無(wú)需皮瓣供區(qū)，無(wú)功能和外觀的損失，以最小的代價(jià)達(dá)到相對(duì)較好的創(chuàng)面修復(fù)效果。

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Application of closed negative pressure drainage combined with artificial dermis in the repair of scalp defects with skull exposure

ZOUPing-zhi,LIUBin,JIANGRen-wu,LIUWei-feng,YANGJian-feng.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,XiangtanCityCentralHospital,Xiangtan411100,China)

Objective To explore the treatment of large full-thickness defect of scalp soft tissue with skull exposure and closed negative pressure drainage combined with artificial dermis. Methods From September 2012 to April 2014, 8 patients with skull exposure after scalp avulsion were repaired by covering the exposed skull with artificial dermis, followed by closed negative pressure drainage. Results The flaps in all 8 cases survived primarily. Follow-up was performed for 6 to 12 months. Satisfactory cosmetic and functional results were obtained in all patients. Conclusion The method of artificial dermis combined closed negative pressure drainage technology is easy and effective for the repair of large full-thickness defects of scalp soft tissue.

Artificial dermis; Closed negative pressure drainage; Scalp exposure; Skin grafting; Repair and reconstruction

鄒平志(1982-)，男，湖南新化人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.015

R622

A

1673-7040(2016)11-0687-04

2016-07-05)