孔立志 李娓 江利華 王紅 魯志凌 劉丹

心理干預(yù)聯(lián)合普瑞巴林治療對截癱后傷殘軍人頑固性神經(jīng)痛的療效觀察

孔立志 李娓 江利華 王紅 魯志凌 劉丹

目的 觀察和評價(jià)普瑞巴林聯(lián)合心理干預(yù)治療對截癱后傷殘軍人頑固性神經(jīng)痛的治療效果。方法將35例截癱后頑固性神經(jīng)痛傷殘軍人分為治療組18例和對照組17例，兩組患者均接受普瑞巴林常規(guī)止痛治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)，治療前、治療4周后分別用疼痛目測類比法(visual analogy score，VAS)評價(jià)截癱后傷殘軍人頑固性神經(jīng)痛的程度，并對療效相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 治療4周后兩組VAS評分較治療前明顯改善，且治療組結(jié)果明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組患者HAMD和HAMA評分，心理干預(yù)前后比較均有明顯差異(P＜0.05)，并顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 對傷殘軍人給予支持性心理干預(yù)并聯(lián)合藥物治療能明顯減輕患者的疼痛癥狀，優(yōu)于單純藥物治療，對提高傷殘軍人心理社會(huì)方面的生活質(zhì)量具有重要意義。

心理干預(yù)；普瑞巴林；截癱；傷殘軍人；頑固性神經(jīng)痛

傷殘軍人是在部隊(duì)服役期間因戰(zhàn)爭或工傷致殘的特殊群體，他們的心理健康與生活質(zhì)量是社會(huì)普遍關(guān)注和重視的問題[1]。神經(jīng)痛是傷殘軍人臨床上常見的癥狀。截癱后傷殘軍人因脊椎損傷、后期損傷面緩慢擴(kuò)展變性、并發(fā)脊髓空洞癥等原因常出現(xiàn)截癱平面上方頑固性神經(jīng)痛。頑固性神經(jīng)痛有區(qū)別于一般性神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)，常規(guī)藥物治療或周圍神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯效果差[2]，常常困擾著醫(yī)護(hù)人員和治療師。疼痛常伴隨著顯著的情緒變化，特別是傷殘軍人多見的消極、抑郁、焦慮等心理特點(diǎn)，結(jié)合目前心理干預(yù)對一般老年人心理影響的研究資料[3-4]，探討支持性心理干預(yù)聯(lián)合普瑞巴林治療對減輕截癱后傷殘軍人頑固性神經(jīng)痛的治療效果，為改善傷殘軍人的生存質(zhì)量、減輕其疼痛及焦慮和抑郁癥狀提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013—2015年在湖北省榮軍醫(yī)院療養(yǎng)的脊椎損傷后截癱傷殘軍人35例，年齡45～78歲。均為椎體損傷患者截癱后出現(xiàn)的神經(jīng)痛，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第三屆全國疼痛科主任峰會(huì)中制定的頑固性神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)為：①病程中并發(fā)嚴(yán)重的心肺、肝腎功能不全者。②正接受抑郁病治療者。③存在認(rèn)知障礙者。④患精神分裂癥或嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 將入選的35例傷殘軍人隨機(jī)分為治療組18例和對照組17例，兩組均為脊椎損傷后男性截癱患者，治療組年齡45～78歲，其中頸椎損傷8例，胸椎損傷10例。對照組年齡46～78歲，其中頸椎損傷7例，胸椎損傷10例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組均給予療養(yǎng)期間的常規(guī)護(hù)理和治療，包括脈沖射頻治療，普瑞巴林膠囊75～150 mg/次，2次/d。治療組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體情況給予心理干預(yù)。

1.2.1.1 支持性心理干預(yù) 在對治療組實(shí)施過程中首先要本著換位思考、理解、尊重患者的原則，從工作、生活等方面進(jìn)行交談，與患者建立互信關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，盡可能地讓患者傾瀉其內(nèi)心痛苦，根據(jù)患者訴說的內(nèi)容，分析疼痛及抑郁產(chǎn)生的原因，有針對性地進(jìn)行心理干預(yù)。在交談中醫(yī)護(hù)人員要注意自己的言語和態(tài)度，對涉及傷殘軍人優(yōu)撫政策等方面的問題，用明確、肯定的表達(dá)給患者以恰當(dāng)?shù)慕忉尯蛣裎?，切忌操之過急，避免患者反感。

1.2.1.2 教育性心理干預(yù) 包括群體教育和個(gè)體干預(yù)。群體教育由心理醫(yī)師講授，1次/周，每次約1 h。具體內(nèi)容包括：①老年人生理與心理特點(diǎn)、心理問題的發(fā)生。隨著年齡的增長，老年人各器官功能下降，在生理上功能上出現(xiàn)許多障礙和病變，主要表現(xiàn)為活動(dòng)能力的降低，聽力、視力的減弱，記憶力和意志的減退，機(jī)體免疫功能衰退，抵抗力下降，機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡能力減弱等。心理上常有寂寞、孤獨(dú)、焦慮、抑郁、多疑、惶恐、自卑和被遺棄感。讓傷殘榮軍了解老年人各器官系統(tǒng)基本知識，了解老年人常見的生理和心理特點(diǎn)及可能發(fā)生的心理變化，了解不同的患者在心理上的差異。②正確應(yīng)對傷殘后的常見問題，如截癱后截癱平面下方感覺缺失而截癱平面上方肢體、肩胛背部等出現(xiàn)頑固性疼痛，截癱后壓瘡、長期留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿道感染等。③老年人抑郁發(fā)生的原因及影響因素，臨床表現(xiàn)及如何應(yīng)對。④傷殘軍人有關(guān)的優(yōu)撫政策、新聞及各地信息等。個(gè)體干預(yù)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，對患者常見的與傷殘軍人密切相關(guān)的問題，如應(yīng)對慢性軀體疾病、傷殘后的家庭問題、情感焦慮問題等運(yùn)用疏泄支持治療、正負(fù)強(qiáng)化、注意分散等多種方法[6]幫助患者掌握處理突發(fā)事件的技能，提高其心理安全感及自我護(hù)理能力。

1.2.2 評估方法 對每例頑固性神經(jīng)痛患者分別在治療前和治療4周后進(jìn)行綜合評價(jià)。疼痛程度采用美國Pfizer公司生產(chǎn)的疼痛目測類比法(visual analogy score，VAS)游標(biāo)卡尺進(jìn)行評定，游標(biāo)卡尺一面起始端0分表示無痛，4分表示疼痛影響睡眠，7分表示無法入睡，終點(diǎn)10分表示劇痛。每個(gè)刻度代表1分，總分10分，卡尺另一面標(biāo)有面部表情，起始端為無痛面部表情，隨著疼痛逐漸加重，至終點(diǎn)時(shí)為劇痛面部表情。這種評價(jià)方法為對患者主觀感覺的評價(jià)。心理干預(yù)責(zé)任護(hù)士向調(diào)查對象詳細(xì)解釋漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)的含義，由責(zé)任護(hù)士代筆準(zhǔn)確填寫，再將所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。HAMD、HAMA為0～4分5級評分法，總分均為24分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評分(表1) 治療前，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)，治療4周后，兩組患者VAS評分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，治療組與對照組比較，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組治療前后VAS評分(±s，分)

表1 兩組治療前后VAS評分(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 n 治療前 治療4周后治療組 18 6.12±1.96 3.79±1.68*△對照組 17 5.09±1.94 4.89±1.91*

2.2 兩組治療前后HAMD和HAMA評分(表2) 兩組治療前HAMD和HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)，治療4周后，兩組患者HAMD和HAMA評分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，治療組與對照組比較，治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組治療前后HAMD和HAMA評分比較(±s，分)

表2 兩組治療前后HAMD和HAMA評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.005

組別 n 治療前 治療4周后HAMD HAMA HAMD HAMA治療組 18 23.45±1.98 23.30±1.54 18.67±1.32*△ 16.78±2.26*△對照組 17 23.39±1.94 23.08±1.25 20.62±2.91* 20.97±2.34*

3 討論

頑固性神經(jīng)痛的概念沒有統(tǒng)一界定，常指由于周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)疾病損害引起的疼痛，經(jīng)過多種常規(guī)治療方法不能有效控制，疼痛病情反復(fù)發(fā)作或持續(xù)惡化。頑固性神經(jīng)痛是脊椎損傷患者常見并發(fā)癥之一。在局部區(qū)域支配神經(jīng)或整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能異常改變對正常機(jī)體的影響范圍、程度和持續(xù)時(shí)間等方面，頑固性神經(jīng)痛遠(yuǎn)比其他類型的疼痛疾病明顯，對身體的損害作用也更大[7]。傳統(tǒng)藥物治療一般治療效果較差。普瑞巴林是一種新型γ-氨基丁酸(GABA)受體激動(dòng)劑，能阻斷電壓依賴性鈣通道，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放而起抗焦慮和止痛作用。兩組患者服用普瑞巴林后未見明顯不良反應(yīng)。從表1可看出，常規(guī)護(hù)理和治療(包括脈沖射頻治療)基礎(chǔ)上加上普瑞巴林，治療后患者頑固性神經(jīng)痛能有所緩解。疼痛常伴有顯著的情緒變化。心理治療在一般疼痛門診中占有相當(dāng)?shù)牡匚?，傷殘軍人的心理問題比一般患者更為嚴(yán)重，特別是四級以上傷殘人員，軀體疾病較多，因截癱等原因不能成家、生育。致殘后無法自由活動(dòng)，長時(shí)間與外界接觸機(jī)會(huì)少，常感孤獨(dú)、抑郁、傷感。出現(xiàn)頑固性神經(jīng)痛時(shí)，由于長期劇烈疼痛的折磨，生存質(zhì)量非常低下，心理負(fù)擔(dān)沉重，對生活失去信心，常有恐懼、緊張、悲觀消極甚至有不同程度的自殺傾向或念頭。如果沒有卓有成效的心理治療，臨床上要想滿意控制頑固性神經(jīng)痛是非常困難的。在心理干預(yù)實(shí)施過程中強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，要根據(jù)患者不同的性格，采用個(gè)性化的交流方式[8]。具體詢問患者焦慮、抑郁情況時(shí)要特別強(qiáng)調(diào)語言的藝術(shù)性，要注意建立良好的醫(yī)患關(guān)系，本研究在對我院療養(yǎng)傷殘榮軍干預(yù)組治療時(shí)，通過改變患者對疾病的認(rèn)知，給予其積極的心理支持，顯著改善患者的抑郁情緒。從表2可看出，通過4周的心理干預(yù)，治療組患者的焦慮、抑郁癥狀相對于對照組顯著減少(P＜0.05)。從表1和表2可以看出，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上心理干預(yù)聯(lián)合普瑞巴林治療能顯著改善截癱后傷殘軍人出現(xiàn)的頑固性神經(jīng)痛及其伴有的焦慮、抑郁、緊張、恐懼等不良心理，這對于傷殘軍人的臨床治療、平常思想工作乃至社會(huì)政治影響都有十分重要的意義。隨著新技術(shù)的不斷開發(fā)和研究應(yīng)用，微創(chuàng)、介入等治療是頑固性神經(jīng)痛的發(fā)展方向，但對于截癱榮軍特別是截癱時(shí)間長達(dá)三四十余年的老年榮軍應(yīng)用較為局限。脊椎損傷后期，截癱平面上的肢體、肩胛、背部等出現(xiàn)頑固性疼痛且隨著時(shí)間延長并發(fā)疼痛的病例明顯增加，是損傷斷面神經(jīng)逐漸變性還是并發(fā)脊髓空洞等其他原因，還待進(jìn)一步明確。心理干預(yù)治療對于傷殘軍人的研究不多，對于傷殘軍人心理干預(yù)的具體細(xì)節(jié)、療程、長期效果等很多內(nèi)容還有待大家共同探討。本研究顯示普瑞巴林對脊椎損傷后截癱榮軍出現(xiàn)的頑固性神經(jīng)痛有一定的療效，心理干預(yù)聯(lián)合普瑞巴林治療優(yōu)于單一藥物治療。

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Objective To observe and evaluate the curative effect of Pregabalin with mental intervention to treat intractable neuralgia among disabled soldiers with paraplegia.Methods 35 disabled soldiers with intractable neuralgia after paraplegia were divided into treatment group of 18 cases and control group of 17 cases，both groups received conventional pain-killing treatment with Pregabalin，while the treatment group were given additional mental intervention.Pain visual analogy score(VAS)was adopted to evaluate the degree of intractable neuralgia among disabled soldiers after paraplegia before treatment and 4 weeks after treatment，and the relevant curative effect factors were analyzed.Results After 4 weeks of treatment，VAS scores in both groups got obviously improved compared with those before treatment，and the curative effect of the treatment group was clearly superior to that of the control group(P＜0.05).HAMD and HAMA scores before and after mental intervention in the treatment group showed clear differences(P＜0.05)，and obviously superior to those in the control group(P＜0.05).Conclusion Supportive mental intervention with combined drug therapy for disabled soldiers can significantly relieve the pain of the sufferers，better than pure drug therapy，which is important for improving the quality of life in psychosocial issues.

Mental intervention；Pregabalin；Paraplegia；Disabled soldiers；Intractable neuralgia

2016-03-18)

1005-619X(2016)09-0924-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.09.010

430079 湖北省榮軍醫(yī)院榮療科