李　兵，夏邦紅，龐　勇，王華強，李　果，周　戟，賴　松

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院急救部　408400)

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Ⅰ期腸切除吻合術對左半結腸癌并急性腸梗阻患者SIRS的影響*

李兵，夏邦紅△，龐勇，王華強，李果，周戟，賴松

(重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院急救部408400)

[摘要]目的探討Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術對左半結腸癌并急性腸梗阻患者全身炎癥反應綜合征(SIRS)的影響。方法回顧性分析68例左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者行Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術后臨床資料；ELISA法測定術前及術后3 d血清白細胞介素相關激酶-4(IRAK-4)、核因子κB(NF-κB)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結果患者術后IRAK-4、NF-κB及TNF-α水平均明顯低于術前(P<0.01)。Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術后SIRS明顯緩解(97.06%)，明顯優(yōu)于因術前已并發(fā)腫瘤穿孔等重度感染的Hartmann手術組(66.67%)及單純造瘺組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論內毒素血癥是誘發(fā)左半結腸癌伴急性腸梗阻的患者SIRS炎癥瀑布效應的關鍵因素；對適宜患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術能有效緩解此類患者的SIRS，獲得滿意療效。

[關鍵詞]全身炎癥反應綜合征；左半結腸癌；急性腸梗阻；Ⅰ期切除腸吻合術

全身炎癥反應綜合征(systemIc Inflammatory syndrome,SIRS)，是由各種嚴重損傷尤其是創(chuàng)傷、感染等引起的全身過度炎癥反應[1]。左半結腸癌較易并發(fā)為閉袢型腸梗阻，是臨床較常見的急腹癥之一，約占結腸急癥手術的85%，患者此時常伴發(fā)較嚴重的SIRS[2]。目前對于左半結腸癌并急性腸梗阻患者，多主張行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術[3]。不過，目前關于手術時間更長、創(chuàng)傷更大的Ⅰ期手術對SIRS的影響尚缺乏研究。作者自2008年1月至2014年12月共收治左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者86例,對其中68例行急診手術Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術,現(xiàn)將該術式對患者發(fā)生SIRS的影響報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年1月至2014年12月本院共收治的左半結腸癌并發(fā)急性腸梗阻患者86例，其中男58例，女28例；年齡38～89歲。均有腹脹、腹痛、肛門停止排氣、排便等完全性低位腸梗阻的臨床表現(xiàn)，其中18例有急性腹膜炎。全組患者明確診斷后于8 h內行急診手術，均未行腸道準備。其中，68例行Ⅰ期腸吻合術(Ⅰ期吻合組)，12行梗阻近端腸管袢式造口術(單純造痿組)；6例行腫瘤切除、遠端腸管封閉、近端單腔造口術(Hartmann手術組)。

1.2方法

1.2.1治療方法術前措施：持續(xù)胃腸減壓，糾正水和電解質紊亂，應用針對厭氧球菌及大腸桿菌為主的強效廣譜抗生素。術中處理：18例并發(fā)腸穿孔者，先行破口封閉，腹腔沖洗術；Ⅰ期腸吻合術者，均先行梗阻近端腸管減壓，其中17例因積糞過多加行腸腔灌洗。切除范圍為左半結腸切除，吻合以管型吻合器或手工單層全層間斷縫合完成。除置腹腔雙腔負壓沖洗引流管,放置肛管跨過吻合口持續(xù)減壓。術畢四指交叉擴肛；12例癌腫盆腹腔廣泛轉移者，僅行梗阻近端腸管袢式造口術；6例因重度感染術中生命體征不平穩(wěn)，僅行Hartmann手術；肥胖患者置負壓吸引器于切口皮下組織。術后處理：抗感染、全胃腸外營養(yǎng)及維持水電解質平衡等支持對癥處理。

1.2.2SIRS相關指標測定

1.2.2.1SIRS診斷及療效判斷標準SIRS診斷標準[4]：有以下兩項或兩項以上臨床表現(xiàn)者，(1)體溫高于38 ℃或低于36 ℃；(2)心率大于90次/分；(3)呼吸頻率大于20次/分，或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mm Hg；(4)白細胞計數大于12×109/L，或小于4×109/L，未成熟粒細胞大于10%。SIRS療效判斷標準[5]：(1)體溫恢復至36～38 ℃；(2)心率恢復到病前水平；(3)呼吸頻率小于20次/分或PaCO2>32 mm Hg；(4)白細胞計數恢復大于4×109/L至小于12×109/L，或未成熟粒細胞小于5%。符合以上指標中的3項或3項以上為有效；未達到3項者為無效，其中治療3 d以上死亡者視為無效。

1.2.2.2SIRS血液學相關指標測定采集術前及術后1、3 d外周血4 mL，分離血清，-30 ℃凍存。采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定血清白細胞介素受體相關激酶-4(IRAK-4)，核轉錄因子-κB (NF-κB)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平(美國ActIve motIf公司)。

2結果

2.1治療結果全組因肺部感染、中毒性休克死亡3例(均為并發(fā)腸穿孔者)。Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術者，5例發(fā)生吻合口漏(7.35%)。其中2例經引流、營養(yǎng)支持等治療后愈合；3例因漏口大，保守治療行吻合口近端造瘺痊愈出院。

2.2不同手術方式對SIRS治療效果的影響68例Ⅰ期腫瘤切除腸道吻合術者，在梗阻解除后SIRS明顯緩解，有率達97.06%(66/68)。僅2例因出現(xiàn)較大的吻合口漏及引流不暢并發(fā)癥而未獲緩解；本組患者死亡5例(5.81%)，均發(fā)生于手術方式相對簡單的Hartmann手術組及單純造瘺組，雖然手術時間相對較短，但因為術前已經發(fā)生的腫瘤穿孔等重度感染存在，術中已明顯出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，SIRS緩解的總有效率反而明顯低于手術創(chuàng)傷更大的Ⅰ期吻合組(分別為66.67%及75.00%)，見表1。

表1　　不同手術方式對SIRS緩解的影響[n(%)]

a：P<0.01，與Ⅰ期吻合組比較。

a:P<0.05，以Ⅰ期吻合組比較。

2.3不同手術方式對SIRS相關因子表達水平的影響本組資料顯示，由于Ⅰ期吻合組患者的術前感染中毒癥狀明顯輕于Hartmann組及單純造瘺組，因此與感染炎癥反應密切相關的3個因子(IRAK-4、NF-KB及TNF-α)水平明顯低于Hartmann組及單純造瘺組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1。術后3 d，隨腸梗阻解除及腸內容物的排出，3個手術組的IRAK-4、NF-κB及TNF-α均明顯低于術前，且3組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖2。

圖2　　術后不同手術組炎癥因子水平比較

3討論

隨著術中腸道灌洗、胃腸外營養(yǎng)的普及、手術方式的改進和廣譜抗生素的涌現(xiàn)等醫(yī)學的進步，對適宜左半結腸癌伴急性腸梗阻的患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術已達成共識[6]。本組Ⅰ期切除患者，無死亡發(fā)生，僅5例發(fā)生吻合口瘺(7.35%)。由于術中采用了腸腔降壓或灌洗排出了絕大部分腸內容物，放置雙腔負壓沖洗引流管保證腹腔引流,置肛管跨過吻合口持續(xù)減壓等措施，僅2例(2.94%)患者因漏口較大而行再次手術。本組資料進一步證實對適宜的患者行Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術是安全有效的方法。

由于回盲瓣的存在，左側結腸癌導致的腸梗阻常為閉袢性腸梗阻，且結腸內較多糞便及大量革蘭陰性桿菌及厭氧菌，多容易出現(xiàn)較嚴重的內毒素血癥[7]。本文結果顯示，患者術前均存在不同程度的SIRS。顯然感染是此類患者發(fā)生SIRS的關鍵誘因，若并發(fā)穿孔及感染中毒性休克，則極易導致多器官功能衰竭而死亡。本組死亡5例(5.81%)，均發(fā)生于術式相對簡單的Hartmann手術組及單純造瘺組，雖然手術時間相對較短、創(chuàng)傷更小，但因為術前并發(fā)腫瘤穿孔等重度感染，術中已出現(xiàn)明顯生命體征不穩(wěn)定等嚴重SIRS表現(xiàn)。顯然盡早解除梗阻是阻斷此類患者SIRS發(fā)生發(fā)展的關鍵。同時也發(fā)現(xiàn)即使是采用創(chuàng)傷更大的Ⅰ期手術，97.06%患者的SIRS均得到有效改善。此外，如果術后SIRS不能緩解，則應高度懷疑存在引流不暢的吻合口瘺的可能。本組采用Hartmann手術及單純造瘺者，多因梗阻時間較長，或已出現(xiàn)腸穿孔腹膜炎等并發(fā)癥，即使術式相對簡單，SIRS緩解率也明顯降低(分別為66.67%及75.00%)。因此，本組資料也證實及時解除梗阻才是阻斷感染炎癥瀑布效應，緩解此類SIRS的關鍵因素。

內毒素主要是革蘭陰性桿菌細胞壁的脂多糖成分,通過與單核-巨噬細胞表面受體結合后的一系列信號轉導而誘生大量炎癥介質并導致SIRS[8]。哺乳動物的脂多糖胞膜受體是以Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)為主的一個多蛋白復合物。脂多糖信號主要經Ⅰ型跨膜蛋白TLR4傳入細胞內，并導致IRAK-4激活,最終激活NF-κB 而導致大量分泌的TNF-α等炎性介質,誘導SIRS的發(fā)生[9-12]。本組資料顯示，由于Ⅰ期吻合組的術前感染癥狀明顯輕于Hartmann組及單純造瘺組，因此術前IRAK-4、NF-κB及TNF-α水平明顯低于Hartmann組及單純造瘺組(P<0.05)。不過在術后第3天，隨腸梗阻解除及腸內容物的排出，3組的IRAK-4、NF-κB及TNF-α的水平均明顯低于手術前，且Ⅰ期吻合組與Hartmann組及單純造瘺組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該結果也進一步證實，及時解除腸道梗阻是緩解左半結腸癌并急性腸梗阻患者SIRS的關鍵因素，Ⅰ期吻合并不會加重適宜患者的SIRS。

綜上所述，腸梗阻導致的內毒素血癥是誘發(fā)左半結腸癌伴急性腸梗阻患者SIRS炎癥瀑布效應的關鍵因素。對適宜患者采用Ⅰ期腫瘤切除腸吻合術能有效緩解此類患者的SIRS，獲得滿意療效。

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.029

基金項目：重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科學技術研究項目(2012-2-468)。

作者簡介：李兵(1971-)，副主任醫(yī)生，本科，主要從事普外科工作?！魍ㄓ嵶髡?， E-maIl:814618939@qq.com。

[中圖分類號]R656.9

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)18-2540-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-03-06)