陳　敏，龍雙祁，彭　超，謝　明

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽 421001；2.湖南省永州市中心醫(yī)院心內(nèi)科　425000)

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癇性發(fā)作在超早期腦梗死患者rt-PA溶栓預(yù)后的評(píng)估價(jià)值*

陳敏1，龍雙祁2，彭超1，謝明1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽 421001；2.湖南省永州市中心醫(yī)院心內(nèi)科425000)

[摘要]目的探討癇性發(fā)作對(duì)接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療超早期腦梗死患者預(yù)后的臨床評(píng)估價(jià)值。方法選取南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院86例超早期腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析。所有患者均接受靜脈rt-PA溶栓治療，根據(jù)隨訪期轉(zhuǎn)歸分為患者預(yù)后結(jié)局良好組(觀察組，n=34)，患者預(yù)后結(jié)局不良組(對(duì)照組，n=52)。比較兩組患者癇性發(fā)作率及經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)值的差異，分析癇性發(fā)作與溶栓結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組患者的收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流速度(Vd)明顯較高，而搏動(dòng)指數(shù)(PI)較低(P<0.05)，且癇性發(fā)作率明顯較高(P=0.006)。多元Logistic回歸分析顯示，癇性發(fā)作為患者預(yù)后結(jié)局的保護(hù)性因素。癇性發(fā)作為患者預(yù)后結(jié)局預(yù)測(cè)指標(biāo)，靈敏度為35.29%，特異度為92.31%。結(jié)論靜脈rt-PA溶栓治療過程中出現(xiàn)癇性發(fā)作提示超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局可能較好。

[關(guān)鍵詞]腦梗死；癇性發(fā)作；重組組織型纖溶酶原激活劑；溶栓治療；預(yù)后

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國腦梗死發(fā)生率、病死率及致殘率居高不下，已成為嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。目前臨床治療腦梗死的原則是及早再通閉塞的腦血管，及時(shí)恢復(fù)缺血腦組織供血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，因此在腦梗死超早期予以靜脈溶栓治療得到國內(nèi)外學(xué)者推薦[1]。目前世界上各國對(duì)腦梗死超早期使用的靜脈溶栓藥物均推薦使用重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)，認(rèn)為其可以顯著降低患者的病死率和致殘率，但是目前臨床尚缺乏適宜的指標(biāo)來評(píng)估應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓后患者的預(yù)后結(jié)局改善情況[2]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)rt-PA溶栓過程中部分患者存在癇性發(fā)作，且患者預(yù)后也較好，生活質(zhì)量較高，因此癇性發(fā)作與超早期腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性受到臨床普遍關(guān)注[3]。但目前相關(guān)此類研究較為少見，故本研究通過觀察超早期腦梗死患者癇性發(fā)作與預(yù)后結(jié)局的關(guān)系，探討癇性發(fā)作對(duì)超早期腦梗死患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年4月至2015年4月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的超早期腦梗死患者86例，作為回顧性研究對(duì)象，其中男49例，女37例，平均年齡(61.3±9.4)歲，入選患者家屬均知曉本臨床研究具體內(nèi)容，并簽署書面知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議提出的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)發(fā)病時(shí)間3 h以內(nèi)；(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征符合頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)腦梗死；(4)意識(shí)清楚或輕度嗜睡，血壓控制在180/100 mm Hg以下。排除病例：(1)有顱內(nèi)出血史(存在腦出血或腦出血病史、蛛網(wǎng)膜下腔出血)；(2)急性肺動(dòng)脈栓塞；(3)近1個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死、心臟壓塞史；(4)血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L；(5)腦部腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤及嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥等。86例患者均接受靜脈rt-PA溶栓治療，根據(jù)隨訪期轉(zhuǎn)歸分為兩組，患者預(yù)后結(jié)局良好34例作為觀察組，平均年齡(59.50±9.80)歲；患者預(yù)后結(jié)局不良52例作為對(duì)照組，平均年齡(64.30±8.50)歲。其中預(yù)后結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn)為隨訪3個(gè)月時(shí)改良Rankin評(píng)分(monfied Rankin Sclae，mRS)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：預(yù)后結(jié)局良好為mRS≤3分，預(yù)后結(jié)局不良定義為mRS>3分。兩組研究對(duì)象在性別、年齡、既往內(nèi)科疾病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢測(cè)兩組患者均接受TCD檢查(型號(hào)：EMS-9PB型雙通道，購自德力凱公司)，其中探頭頻率為2 MHz。具體操作程序?yàn)椋?1)確定顳窗穿透性狀況，通過顳窗探查非病灶側(cè)大腦中動(dòng)脈的血流信號(hào)及頻譜改變以明確；(2)系統(tǒng)性檢查，依據(jù)Alexandrov腦血管檢查順序，即先通過顳窗探查大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈終末段；再經(jīng)眼窗探查眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段，經(jīng)枕窗探查椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈。測(cè)量并記錄大腦中動(dòng)脈的收縮期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、舒張期血流速度(Vd)及搏動(dòng)指數(shù)(PI)。

1.2.2觀察癇性發(fā)作情況記錄并比較兩組患者癇性發(fā)作率的差異。同時(shí)記錄兩組患者預(yù)后結(jié)局相關(guān)的臨床因素，主要包括：年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、癇性發(fā)作、梗死部位、梗死范圍等。

2結(jié)果

2.1兩組患者癇性發(fā)作及預(yù)后結(jié)局比較兩組患者均按照醫(yī)囑進(jìn)行隨訪，隨訪率為100%。對(duì)照組癇性發(fā)作率為7.69%(4/52)，觀察組的癇性發(fā)作率為35.29%(12/34)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.209，P=0.006)。

2.2兩組患者大腦中動(dòng)脈TCD檢查指標(biāo)比較與對(duì)照組比較，觀察組患者的Vs、Vm、Vd明顯較高，而PI較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者大腦中動(dòng)脈TCD檢查指標(biāo)比較±s)

2.3多元Logistic回歸分析應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法，以預(yù)后結(jié)局發(fā)生為應(yīng)變量，年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、TCD檢測(cè)值、癇性發(fā)作、梗死部位、梗死范圍為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示梗死部位、梗死范圍為超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因子，而癇性發(fā)作為保護(hù)性因素，見表2。

表2　　臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

2.4癇性發(fā)作預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局準(zhǔn)確度癇性發(fā)作預(yù)測(cè)超早期腦梗死患者的預(yù)后結(jié)局，靈敏度為35.29%(12/34)，特異度為92.31%(48/52)，見表3。

表3　　癇性發(fā)作預(yù)測(cè)預(yù)后結(jié)局準(zhǔn)確度

3討論

急性腦梗死臨床治療的主要方法仍然是靜脈溶栓治療，也被證實(shí)是有效且可靠[1]。臨床統(tǒng)計(jì)顯示，急性腦卒中癥狀出現(xiàn)后，在4 h內(nèi)急診溶栓，栓塞血管再通率可達(dá)94%，而超過4 h急診溶栓，則栓塞血管再通率降至45%及以下[5]。近年來臨床開始提出超早期溶栓治療，認(rèn)為在急性腦梗死患者發(fā)病3 h內(nèi)予以靜脈溶栓，能使血栓溶解更加完全，栓塞腦血管再通可能性顯著增加，確保缺血半暗帶的腦組織血流灌注，盡可能地使可逆性損傷狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。依據(jù)臨床指南，超早期靜脈溶栓藥物主要是尿激酶及rt-PA，其中尿激酶由于臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其易導(dǎo)致老年患者腦出血，且過敏反應(yīng)發(fā)生率也較高，因此近年來臨床推廣使用rt-PA[6]。據(jù)國外一項(xiàng)應(yīng)用TCD研究顯示，rt-PA可使1/3的急性腦梗死患者血管再通，但是僅15%的急性腦梗死患者獲得較好的預(yù)后，相當(dāng)比例的患者預(yù)后不良。因此臨床探尋與接受靜脈rt-PA溶栓治療超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局相關(guān)的臨床指標(biāo)，以此評(píng)估患者的預(yù)后，并及早干預(yù)以此降低患者的病死率和致殘率[7]。

近年來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)超早期腦梗死患者靜脈溶栓后存在癇性發(fā)作可能，據(jù)研究報(bào)告，超早期腦梗死患者靜脈溶栓后癇性發(fā)作率為2%～33%，甚至有2%～45%會(huì)發(fā)展為癲癇[8]，有研究認(rèn)為，癇性發(fā)作主要與梗死病灶累及大腦皮層有關(guān)[3]。目前臨床對(duì)于患者溶栓后癇性發(fā)作是否有利于患者病情及預(yù)后存在較大爭議。有研究認(rèn)為，不論是溶栓前還是溶栓后出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者都會(huì)導(dǎo)致了更高的病死率與致殘率[9-10]。然而Rodan等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在rt-PA靜脈溶栓過程中出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者均獲得戲劇般的恢復(fù)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分由15～20分降至0～1分，推測(cè)可能與顱內(nèi)動(dòng)脈急性再通后皮層再灌注或過度灌注有密切相關(guān)性，但研究中未采用TCD檢測(cè)患者的顱內(nèi)動(dòng)脈的血流情況。因此，為了解癇性發(fā)作與接受靜脈rt-PA溶栓治療的超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局相關(guān)性，本研究分析超早期腦梗死患者接受靜脈rt-PA溶栓治療的臨床資料，以期為臨床更好改善患者預(yù)后結(jié)局提供循證依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，與預(yù)后結(jié)局不良的患者相比，預(yù)后結(jié)局良好患者的顱內(nèi)血流殘余血流速度限制較高，且PI值較低，同時(shí)癇性發(fā)作率顯著較高，這表明靜脈rt-PA溶栓治療后預(yù)后結(jié)局良好的患者的殘留血流保留更好、閉塞程度較輕，更易出現(xiàn)癇性發(fā)作。進(jìn)一步應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示癇性發(fā)作被證實(shí)為超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局獨(dú)立保護(hù)性因素，因此患者癇性發(fā)作可以預(yù)測(cè)其預(yù)后結(jié)局較佳。進(jìn)一步分析癇性發(fā)作預(yù)測(cè)超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局的診斷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，僅應(yīng)用癇性發(fā)作指標(biāo)來判斷其特異度較好，為92.31%，但是靈敏度較差，僅為35.29%。因此，本研究認(rèn)為癇性發(fā)作指標(biāo)聯(lián)合另外的適宜指標(biāo)來診斷，其臨床判斷可能更加準(zhǔn)確。

綜上所述，靜脈rt-PA溶栓治療過程中出現(xiàn)癇性發(fā)作提示超早期腦梗死患者預(yù)后結(jié)局可能較佳，因此值得臨床進(jìn)一步研究。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.18.028

基金項(xiàng)目：湖南衛(wèi)生計(jì)生委科研立項(xiàng)(B2015-55)。

作者簡介：陳敏(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事重癥腦血管病的研究。

[中圖分類號(hào)]R743.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)18-2538-03

(收稿日期：2016-01-03修回日期：2016-03-09)