張德春,黃　偉,何劍波

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室　404000)

?

降鈣素原指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室膿毒癥患者抗生素治療的臨床價值

張德春,黃偉,何劍波

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室404000)

[摘要]目的觀察降鈣素原(PCT)指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中膿毒癥患者的抗生素使用的臨床意義。方法選擇符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的63例，分為PCT組(34例)和對照組(29例)，記錄患者使用抗生素時間、住ICU時間及相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果PCT組抗生素使用時間較對照組時間明顯減少(11.1±2.4)dvs. (14.3±3.1)d；抗生素相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生PCT組較對照組明顯減少，住ICU時間也明顯縮短(12.2±2.7)dvs. (15.4±3.6)d。結(jié)論P(yáng)CT指導(dǎo)膿毒癥患者抗感染治療可以減少抗生素使用療程、住ICU時間及相關(guān)不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]降鈣素原;膿毒癥;抗生素

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中常見疾病之一，此類患者易發(fā)展成多器官功能衰竭，其病死率很高，國內(nèi)估計(jì)在18%～50%[1]。因此，及時正確的治療至關(guān)重要，而合理的抗感染治療亦是膿毒癥患者預(yù)后的決定性因素之一。然而，如何合理使用抗生素已引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。以往常用的C反應(yīng)蛋白(CRP)、血細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎性指標(biāo)盡管在判斷膿毒癥中有一定的臨床價值，但這些指標(biāo)的敏感度及特異性均不高，缺乏早期診斷特異性。近年來國內(nèi)外研究表明，降鈣素原(PCT)是一種診斷膿毒癥的新指標(biāo)，與傳統(tǒng)臨床炎癥指標(biāo)相比，具有較高的靈敏度與特異性[2]。近年來本科將PCT指導(dǎo)膿毒癥患者使用抗生素治療取得了較好的療效，為臨床醫(yī)師合理使用抗生素提供了依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年7月入住本院ICU的膿毒癥患者63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡14～70歲；(2)ICU停留時間大于或等于3 d；(3)診斷符合2001年國際膿毒癥會議所制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)真菌感染者；(2)惡性腫瘤患者(3)合并甲狀腺癌、甲亢等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；(4)近期使用免疫抑制劑者；(5)放棄治療者。其中：彌漫性腹膜炎17例，重癥肺炎16例，急性腎盂腎炎12例，急性膽管炎8例，嚴(yán)重創(chuàng)傷5例，急性胰腺炎5例。研究符合醫(yī)學(xué)倫理的要求，所有患者或家屬均知曉病情并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、急性生理功能和慢性健康狀況(APACHEⅡ)評分、動脈血乳酸、平均動脈壓(MAP)、CRP及PCT值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法將診斷為膿毒癥的63例患者分為PCT指導(dǎo)治療組(PCT組)和標(biāo)準(zhǔn)治療組(對照組)。此兩組均按照膿毒癥的集束化治療方案[4]嚴(yán)格治療。PCT組患者入院時和入院后第1、2、3、5、7、9天檢測PCT并遵照以下流程[5]，(1)強(qiáng)烈主張停用抗生素：PCT<0.25 ng/L，及時停用抗生素；(2)主張停用抗生素：PCT下降大于或等于80%峰值水平，同時0.25 ng/L≤PCT< 0.50 ng/L；(3)主張繼續(xù)使用抗生素或由原來的2種以上減為1種(降階梯治療)：PCT下降小于80%峰值水平，且PCT≥0.50 ng/L；(4)強(qiáng)烈主張更換抗生素即原來的治療方案無效或效果不明顯，需要更換抗生素種類或治療方案：PCT水平增高，高于峰值水平，且大于或等于0.50 ng/L。對照組的抗生素使用按照抗生素使用指南標(biāo)準(zhǔn)決定抗生素治療，大多使用時間為10～14 d。停藥指標(biāo)主要依據(jù)患者臨床癥狀緩解、血常規(guī)、痰細(xì)菌學(xué)、X線或CT變化等檢查進(jìn)行評定。

1.2.2PCT測定采用德國生產(chǎn)的BRAHMS PCT-Q半定量快速檢測產(chǎn)品。該產(chǎn)品采用的是雙抗夾心免疫發(fā)光法，具有檢測方便、快速及靈敏度高的特點(diǎn)。需血漿量約2 μL，需時約30 min。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

2結(jié)果

兩組患者治療的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2；而PCT組較對照組抗生素使用時間、住ICU時間及相關(guān)不良反應(yīng)(PCT組發(fā)生肝功能損害1例，腎功能損害2例，二重感染發(fā)生2例；對照組發(fā)生肝功能損害1例，腎功能損害3例，二重感染發(fā)生4例)明顯減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者臨床療效比較(n)

表3　兩組抗生素使用的時間、住ICU時間、

3討論

膿毒癥是ICU中常見疾病之一。及早診斷及恰當(dāng)?shù)目股刂委熌苁鼓摱景Y患者獲得好的預(yù)后，但不恰當(dāng)使用抗生素常常導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，使患者病情加重。目前，監(jiān)測膿毒癥患者感染的臨床指標(biāo)很多，如同病原學(xué)檢查、體溫、血常規(guī)等，但這些指標(biāo)通常存在檢查時間過長或特異性和敏感性低等缺點(diǎn)。因此，臨床上需要敏感而特異性高的指標(biāo)指導(dǎo)抗生素的使用，以減少抗生素的使用及相關(guān)不良反應(yīng)的產(chǎn)生。

降鈣素原是一種新型炎癥指標(biāo)，是一種膿毒癥誘導(dǎo)蛋白，它是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，由116個氨基酸組成，是相對分子質(zhì)量為13×103的糖蛋白,其分子由降鈣素、下鈣素和一個含57個氨基酸的N-末端碎片組成[6]。生理情況下，PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，健康人非常低，幾乎檢測不到[7]。細(xì)菌感染時，PCT主要來源于甲狀腺以外的器官，內(nèi)毒素或細(xì)胞因子抑制PCT分解成降鈣素，PCT釋放入血，使得血中PCT水平升高[8-9]。PCT的生物學(xué)作用尚不完全清楚，一般認(rèn)為，它是一種非甾體類抗炎物質(zhì)，在調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮著重要作用。PCT在被誘導(dǎo)后快速上升，在感染后升高的時間早，且半衰期較長(20～40 h)，與其他炎性介質(zhì)不同，PCT在體外穩(wěn)定性很好，采集標(biāo)本后室溫下數(shù)小時不受影響，方法簡單、可靠、耗時短。近年來對PCT的大量研究證實(shí)，全身細(xì)菌感染時，PCT明顯增高，而病毒感染時即使是嚴(yán)重病毒感染，PCT也正?；騼H有輕微增高，而且與CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例不同，在某些自身免疫性疾病無明顯升高，這點(diǎn)優(yōu)于其他急性時相反應(yīng)蛋白[10]。

本研究結(jié)果表明，在PCT組和對照組使用抗生素后，兩組死亡例數(shù)無差異，但PCT組抗生素使用時間縮短、相關(guān)不良反應(yīng)及住ICU時間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以，PCT的臨床應(yīng)用對于指導(dǎo)抗生素的使用有著極其重要的作用，首先，使患者抗生素使用時間明顯縮短，有利于改善患者的病情和預(yù)后；再者，它的監(jiān)測避免了抗生素的濫用，規(guī)范了抗生素的應(yīng)用，減少了耐藥性及相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生；最后，通過及時監(jiān)測了解病情，減少了住ICU時間，從而降低了患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，需要強(qiáng)調(diào)的是，在ICU膿毒癥患者中依據(jù)PCT來指導(dǎo)抗生素的治療仍有局限性，主要由于ICU患者病情較重、營養(yǎng)狀況差，尤其是老年患者對刺激的反應(yīng)性降低[11]，可能導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥患者PCT水平不高反而降低，所以完全依據(jù)PCT指導(dǎo)抗生素治療風(fēng)險較高。

參考文獻(xiàn)

[1]Linde-Zwirble WT,Angus DC.Severe sepsis epidemiology:sampling,selectionand society[J].Crit Care,2004,8(4):222-226.

[2]張勇，朱述陽，韓兆勇，等．社區(qū)獲得性肺炎患者血清瘦素水平變化及其與C反應(yīng)蛋白和降鈣素原的相關(guān)性研究[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(21)：3863-3866．

[3]勞永光，黃慶，宋小娟．降鈣素原指導(dǎo)ICU危重患者抗菌治療的臨床價值[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(9)：1479-1481．

[4]Levy MM,Fink MP,Marshall JC,et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Intensive Care Med,2003,29(4):530-538.

[5]Bouadma LE,Tubach F.Use of procalcitonin to reduce patients exposure to antibiotics in intensive care units(PRORATS trial):a multicentre randomized controlled[J].Lancet,2010,375(9713):463-474.

[6]Russwurm S,Wiederhold M,Oberhoffer M,et al.Molecular aspects and natural source of procalcitonin[J].Clin Chem Lab Med,1999,37(8):789-797.

[7]馮亞群，胡祥華，梁亞勇．聯(lián)合檢測降鈣素原和超敏C反應(yīng)蛋白對新生兒敗血癥早期診斷的臨床價值[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(9)：1582-1584．

[8]Müller B,Becker KL,Sch?chinger H,et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit[J].Crit Care Med,2000,28(4):977-983.

[9]Han YY,Doughty LA,Kofos D,et al.Procalcitonin is persistently increased among children with poor outcome from bacterial sepsis[J].Pediatr Crit Care Med,2003,4(1):21-25.

[10]Casado-Flores J,Blanco-Quirós A,Asensio J,et al.Serum procalcitonin in children with suspected sepsis:a comparison with C-reactive protein and neutrophil count[J].Pediatr Crit Care Med,2003,4(2):190-195.

[11]曹秋梅，傅研．血漿降鈣素原在危重患者中臨床應(yīng)用的研究[J]．中華全科醫(yī)師雜志，2007，6(7)：411-414．

作者簡介：張德春(1973-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事重癥醫(yī)學(xué)工作。

doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.17.029

[中圖分類號]R631

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)17-2392-03

(收稿日期：2015-12-22修回日期：2016-03-02)