寧　杰，張　巧，時(shí)立新，莊惠君，彭年春，徐淑靜，張　松，張　淼，李　紅，胡　穎

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，貴州 貴陽　550002)

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非高密度脂蛋白膽固醇與外周動(dòng)脈疾病的相關(guān)性分析

寧杰，張巧，時(shí)立新，莊惠君，彭年春，徐淑靜，張松，張淼，李紅，胡穎

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科，貴州 貴陽550002)

摘要：目的探討血漿非高密度蛋白膽固醇水平(non-HDL-C)與外周動(dòng)脈疾病(PAD)的關(guān)系。方法資料來源于2014年貴陽市慢性病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，共有7 493例居民納入本研究。根據(jù)踝臂指數(shù)(ABI)將居民分為外周動(dòng)脈疾病組及非外周動(dòng)脈疾病組。通過單、多因素回歸分析得出各指標(biāo)對(duì)PAD的影響，最后通過受試者工作特征曲線分布情況討論non-HDL-C對(duì)PAD的預(yù)測效能。結(jié)果(1)單因素分析顯示兩組間的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、患糖尿病、患高血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)及非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);(2)多因素回歸分析中顯示年齡、性別、BMI、高血壓病及吸煙是PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在血脂指標(biāo)中LDL(OR=1.912)、TG(OR=1.197)、TC(OR=1.637)及non-HDL(OR=1.390)均與PAD呈正相關(guān)，且為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05);(3)經(jīng)繪制受試者工作特征曲線可得non-HDL-C的曲線下面積最大。結(jié)論non-HDL-C是PAD獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可作為評(píng)價(jià)PAD患病風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)之一，并可能對(duì)預(yù)測并輔助診斷PAD有一定的臨床價(jià)值。

關(guān)鍵詞：外周動(dòng)脈疾??；膽固醇,HDL；膽固醇,LDL；危險(xiǎn)因素

外周動(dòng)脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)是動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的重要表現(xiàn)形式之一，其廣義概念是指除冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈疾病，狹義概念的PAD則指臨床上最常見的下肢動(dòng)脈疾病。近年流行病學(xué)資料顯示PAD的發(fā)病率明顯升高[1]，且后果嚴(yán)重，包括間歇性跋行、截肢、腹主動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重的高血壓、腎功能衰竭等。

既往大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol ，LDL-C)是致AS的主要因素[2-3]。但臨床發(fā)現(xiàn)，治療LDL-C達(dá)標(biāo)后，依然存在血管病變風(fēng)險(xiǎn)，說明以LDL-C預(yù)測動(dòng)脈病變存在不足。近年有學(xué)者提出非高密度脂蛋白膽固醇(non high density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C)，并認(rèn)為其水平與AS具有相關(guān)性[4-6]。本研究針對(duì)7 493例社區(qū)居民的流行病學(xué)調(diào)查，探討non-HDL-C與PAD的關(guān)系，并討論non-HDL-C作為預(yù)測及輔助診斷PAD的血脂指標(biāo)的可行性。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象研究采用整群隨機(jī)抽樣方法選取在2014年參加流行病學(xué)調(diào)查且年齡在40～79歲的貴陽市云巖區(qū)北京路社區(qū)常駐居民，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：接受降脂藥物治療(療程2周或以上)；嚴(yán)重心臟疾??；嚴(yán)重肝、腎功能不全；各種惡性腫瘤；內(nèi)分泌疾病如庫欣綜合征、甲狀腺功能減退癥等，最終納入研究的居民資料7 493例。所有患者參加研究前均知情同意，且本研究獲得貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。由經(jīng)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)居民進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)資料(性別、年齡等)、患病情況(診療過程)以及生活習(xí)慣(吸煙等)。

1.2研究方法所有居民空腹10 h以上，體檢當(dāng)日清晨抽取靜脈血，并于4 h內(nèi)分離血清，標(biāo)本以干冰保存郵送至上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌研究所進(jìn)行生化檢測。血漿葡萄糖濃度采用己糖激酶法測定；總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的檢測分別采用酶法、甘油磷酸氧化酶法、加速溶解性選擇劑法及均相酶測定法。根據(jù)既往研究資料[7]，non-HDL-C=TC-HDL-C。

使用電子臺(tái)秤測量體質(zhì)量和身高；血壓采用歐姆龍電子血壓計(jì)(每天校準(zhǔn))，測量3次后記錄平均值。

采用日本歐姆龍BP-203PREⅢ全自動(dòng)動(dòng)脈硬化多普勒超聲測定儀測定踝臂指數(shù)(Ankle-Brachial Index，ABI)。其正常值為0.9

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。影響因素分析采用單因素和多因素Logistic回歸模型；此外通過繪制受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic，ROC)曲線，比較各血脂指標(biāo)對(duì)PAD的預(yù)測及輔助診斷能力。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較兩組資料經(jīng)比較，性別、吸煙史、糖尿病、高血壓病，年齡、BMI、LDL-C、TC、TG及non-HDL-C均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且外周動(dòng)脈疾病組LDL-C、TC、TG、non-HDL-C、年齡、BMI值均高于非外周動(dòng)脈疾病組，外周動(dòng)脈疾病組中的男性、吸煙、糖尿病和高血壓病比例均高于非外周動(dòng)脈疾病組。數(shù)據(jù)見表1。

表1　外周動(dòng)脈疾病組與非外周動(dòng)脈疾病組基本特征

2.2多因素分析結(jié)果多因素分析所示性別、年齡、吸煙史、高血壓史、BMI、LDL-C、TC、TG及non-HDL-C對(duì)患外周動(dòng)脈疾病的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性、高齡、吸煙、高血壓病BMI、LDL-C、TC、TG以及non-HDL-C水平高則更容易患外周動(dòng)脈疾病,見表2。

2.3各血脂指標(biāo)的受試者工作特征曲線各血脂指標(biāo)在ROC中，non-HDL-C的曲線下面積最大為0.570，臨界值為2.405 mmol·L-1，即non-HDL-C≥2.405 mmol·L-1則PAD的患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，non-HDL-C<2.405 mmol·L-1時(shí)則患PAD風(fēng)險(xiǎn)較低。靈敏度為75.5%，特異度為35.5%,見表3。

表2　Logistic多因素回歸分析

表3　各指標(biāo)的ROC曲線數(shù)據(jù)

3討論

PAD是系統(tǒng)性動(dòng)脈疾病中的一種，其病理基礎(chǔ)為AS，特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬和管腔縮小。Greenland等學(xué)者的多中心研究[10]中曾提到中國的PAD患者中僅有6.3%被確診，而剩下的93.7%患者未能得到明確診斷。血管造影毋庸置疑是診斷PAD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其為有創(chuàng)操作且過程中使用的造影劑存在腎毒性及一定的過敏風(fēng)險(xiǎn)，該方法并不適用于針對(duì)普通人群的PAD篩查。

對(duì)AS進(jìn)行的大量研究表明，AS是多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所導(dǎo)致[11]。主要危險(xiǎn)因素有年齡、血脂、肥胖等。其中，針對(duì)血脂的多項(xiàng)大型研究例如4S、LIPID、CARE等多項(xiàng)臨床研究[12-13]均已證實(shí)在所有脂蛋白膽固醇中LDL-C是主要的致AS脂蛋白。同時(shí)有研究[14]顯示血漿中極低密度脂蛋白膽固醇(very-low-density-lipoprotein cholesterol，VLDL-C)因富含TG而有極強(qiáng)的致AS作用；VLDL-C在分解途徑中產(chǎn)生中間密度脂蛋白膽固醇(intermediate-density-lipoprotein cholesterol，IDL-C)進(jìn)入巨噬細(xì)胞從而加速AS過程。脂蛋白a(apolipoprotein A，apoA)促使平滑肌細(xì)胞增殖，增加泡沫細(xì)胞的堆積進(jìn)而促使脂肪斑塊的形成。可見除LDL-C外，其他血脂成分也不同程度的參與了AS進(jìn)程。單純依靠LDL-C預(yù)測及評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)存在缺陷。從non-HDL-C的計(jì)算公式可知，其涵蓋了幾乎所有致AS的血脂成分，能更全面的反應(yīng)致AS的脂代謝變化。美國國家脂質(zhì)學(xué)會(huì)(National Lipid Association，NLA)在2014年首次將non-HDL-C和LDL-C同時(shí)列為首要的血脂管理指標(biāo)，且認(rèn)為前者優(yōu)于后者[15]。

本研究按ABI將入選對(duì)象分為外周動(dòng)脈疾病組與非外周動(dòng)脈疾病組，經(jīng)一般特征比較后得出non-HDL-C濃度在兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素包括性別、年齡、BMI、高血壓病、吸煙、LDL-C、TC及TG，與既往相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[16]。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示non-HDL-C其OR值=1.39，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為PAD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該結(jié)果與既往相關(guān)研究基本一致[17]；研究中發(fā)現(xiàn)PAD的其他獨(dú)立危險(xiǎn)因素還有性別、年齡、BMI、吸煙、高血壓病、TC、TG及LDL-C。需要指出的是，在組間比較中發(fā)現(xiàn)糖化血紅蛋白的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在多因素分析中糖尿病未顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合考慮是因?yàn)檫x取的調(diào)查人群中糖尿病患者普遍接受過或正在接受降糖治療，導(dǎo)致人群的血糖水平接近正常，這可能是引起本研究結(jié)果與既往不同的原因之一。

通過繪制血脂指標(biāo)的ROC曲線，得到non-HDL-C截?cái)嘀禐?.405 mmol·L-1，面積為0.570。由此看出，在使用血脂指標(biāo)評(píng)估PAD時(shí)， non-HDL-C在判斷PAD的效能方面并不亞于傳統(tǒng)血脂指標(biāo)，可作為PAD高危人群的常規(guī)檢測指標(biāo)，也可用于輔助篩查及預(yù)測普通人群的PAD患病情況。

本研究對(duì)象為自然人群，樣本量較大，采用兼具特異性及敏感性的ABI作為判斷PAD的指標(biāo)，探索了non-HDL-C對(duì)PAD的影響，同時(shí)本研究納入的觀察指標(biāo)較全面，代表性較好。但本研究為橫斷面研究，無法直接證實(shí)non-HDL-C與患PAD有明確的因果關(guān)系，未來可對(duì)參與人群進(jìn)行隨訪，進(jìn)而能更深入的了解non-HDL-C在PAD發(fā)生發(fā)展中起到的作用。

綜上所述，血漿non-HDL-C水平與PAD具有獨(dú)立的相關(guān)性，且non-HDL-C在普通血脂檢測中通過簡便的計(jì)算即可得出，不僅可以作為PAD高危人群的常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)之一，也對(duì)預(yù)測并輔助診斷PAD有一定的臨床價(jià)值。

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Correlations between levels of non-high-density lipoprotein cholesterol and peripheral arterial disease

NING Jie，ZHANG Qiao，SHI Li-xin，et al

(DepartmentofEndocrineandMetabolicDisease，TheAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity，Guiyang,Guizhou550002，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the relationship between the concentrations of non-high-densitylipoprotein cholesterol (non-HDL-C) and the peripheral arterial disease (PAD).MethodsRetrospective analysis was used to collect cases of 7 493 residents who once participated the epidemiological investigation in Guiyang in 2011.All residents data (including demography,laboratory examinations,and medicine usage) were collected and summarized by the forms of spreadsheet.The data was divided into PAD group and non-PAD group according to the ankle-brachial index(ABI).Univariate and multivariate regression analysis were used to evaluate the relationship between the every single element and the PAD.Finally the receiver-operating characteristic curves were designed to discuss the predictive effectiveness of non-HDL-C for peripheral arterial disease.Results(1) Compared with the non-PAD group,the disease risk factors such as gender，age,BMI,smoking,diabetes,and high blood pressure,increased in the PAD group (P<0.05).The indexes of laboratory examination such as low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C),total cholesterol(TC),triglyceride(TG) and non-HDL-C,increased in the PAD group as well (P<0.05).(2) Multivariate regression analysis suggested that gender，age,BMI,smoking,and high blood pressure were associated with PAD;LDL-C(OR=1.912)，TG(OR=1.197)，TC(OR=1.637) and non-HDL-C(OR =1.390) were independently associated with PAD(P<0.05).(3) The area under curve of non-HDL-C was the largest among all the lipid cholesterol by the means of ROC.ConclusionsThe non-HDL-C is independently and significantly associated with PAD. As one of serum lipid constituents in risk-evaluating for PAD, detecting the concentration of non-HDL-C may have a certain clinical value to predict and assist the diagnosis of PAD.

Key words:Peripheral arterial disease；Cholesterol,HDL；Cholesterol,LDL；Risk factors

基金項(xiàng)目:貴州省省長資金臨床應(yīng)用課題專項(xiàng)研究(黔省專合字2012-100號(hào))

通信作者：張巧，女，教授，研究生導(dǎo)師，研究方向:內(nèi)分泌與代謝病的研究、臨床及教學(xué)工作，E-mail：zhangqiao@medmail.com.cn

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.019

(收稿日期：2016-01-15，修回日期：2016-03-28)