金曉瓊，陸玉萍，黃麗萍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

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重型顱腦損傷術后顱內壓與壓力抗栓泵治療關系研究

金曉瓊，陸玉萍，黃麗萍

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

【摘要】目的：探討壓力抗栓泵治療是否會對重型顱腦損傷(STBI)患者術后的顱內壓力(ICP)產生影響. 方法：選取2013-04/2014-01江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治的STBI術后患者120例作為研究對象，隨機分為A組(n=60)與B組(n=60)，研究觀察時間為術后第1天. A組在術后接受壓力抗栓泵治療，B組不接受壓力抗栓泵治療，持續(xù)監(jiān)測所有患者ICP值，并對所有數據進行統(tǒng)計學分析. 結果：無論是兩組間ICP值比較，還是A組內前后ICP值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05). 壓力抗栓泵治療并未引起ICP值升高，兩組患者術后均未發(fā)現下肢DVT. 結論：壓力抗栓泵在STBI患者術后應用可以有效預防DVT的形成，同時對ICP也不會造成影響，是一種安全有效的治療措施.

【關鍵詞】重型顱腦損傷；顱內壓力；深靜脈血栓；壓力抗栓泵

0引言

對于重型顱腦外傷(severe traumatic brain injury，STBI)患者而言，顱內壓力(intracranial pressure，ICP)增高會造成腦灌注壓力降低，腦血流減少，導致中樞神經功能障礙，進而加重外周組織器官的損傷與功能障礙. ICP增高與顱腦損傷和預后不佳的直接因果關系已經在多項研究中得到證實，這也是STBI患者的常見并發(fā)癥[1-4]. 下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是STBI的另一種常見并發(fā)癥，下肢DVT會導致慢性下肢功能不全，嚴重者會因血栓脫落引起肺栓塞而致命. 目前有針對下肢DVT的多種預防性治療方法，其中壓力抗栓泵治療對于下肢DVT防治已經得到公認[5-6]，但該治療措施應用于STBI術后的患者是否會誘發(fā)ICP目前尚無相關文獻報道，這也成為本研究的目的.

1資料和方法

1.1一般資料選取2013-04/2014-01江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治的STBI術后患者120例作為研究對象，隨機分為A組(n=60)與B組(n=60)，研究觀察時間為術后第1天. A組在術后第1天接受壓力抗栓泵治療， B 在術后第1天不予以該治療，予以常規(guī)定時按摩雙下肢等護理措施. 所有患者術后行雙下肢動靜脈彩超檢查以了解有無DVT發(fā)生，同時持續(xù)監(jiān)測ICP值. 本研究中的所有患者均統(tǒng)一遵循STBI階梯式治療方案[7,8]. 兩組患者在年齡、性別、受傷至手術時間、入院GCS評分、創(chuàng)傷類型以及手術方式等一般資料的比較上，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性.

1.2納入標準①入院時格拉斯哥評分為(glasgow coma scale, GCS) 3～8分；②留置顱內壓測量探頭>48 h；③既往無血液系統(tǒng)疾病、無凝血功能異常；④無下肢骨折；⑤研究得到受試者家屬、監(jiān)護人以及臨床醫(yī)師的充分知情并簽字同意.

1.3排除標準(1)研究期間受試者生理或神經功能狀態(tài)發(fā)生變化需要中斷研究；(2)當患者出現下列情況時不能或終止使用壓力抗栓泵：①患者的下肢，在腿套區(qū)域有疾患如：皮炎、靜脈結扎、壞疽及近期進行皮膚移植者；②嚴重的動脈硬化或缺血萎縮性血管疾病患者；③由充血性心衰引起的下肢大面積水腫或肺水腫患者；④下肢嚴重變形患者；⑤已診斷深靜脈血栓者或懷疑有深靜脈血栓存在的患者.

1.4治療方法

1.4.1壓力抗栓泵治療患者接受的抗栓治療均由同一型號壓力抗栓泵提供(FIOWTRO公司，型號AC550，英國). 該抗栓泵背面有床鉤，用于懸掛于床尾部的檔板上，儀器面板向外掛于床旁；取出2個袖帶并展開，抬起踝關節(jié)，將2個袖帶分別放在左、右腿下，循序包裹小腿和大腿，松緊以能伸進2個手指為宜，包裹牢固；將2個袖帶接頭分別與壓力抗栓泵連接，確保連接管通暢，無纏繞或打結：打開電源開關鍵，系統(tǒng)完成自檢后，自動開始工作，從遠端開始序列充氣，充氣壓力已固定設置，顯示屏上可顯示遠端壓力40 mmHg，前面3～5個周期，壓力抗栓泵的感應器啟動，通過測定患者的靜脈充盈時間來自動調整系統(tǒng)的充氣、排氣間隔時間和充氣壓力，治療時間為1 h/次，2次/d.

1.4.2ICP監(jiān)測所有患者ICP監(jiān)測探頭(Integra Neurocare公司，型號Camino，美國)均由臨床醫(yī)師選擇額角側腦室穿刺部位置入(即正中矢狀線旁開2.5 cm、發(fā)跡后2.5 cm)，單純腦血腫清除術及單側去骨瓣減壓術患者將探頭置入健側側腦室內，雙側去骨瓣者則將探頭直接放置硬腦膜下. 術后采用ICP監(jiān)護儀(PHILIPS公司，型號MP40，荷蘭)實時觀察與記錄ICP值，著重記錄壓力抗栓泵使用前、中、后3 h中ICP值，每10 min記錄一次.

2結果

研究記錄A組與B組患者術后第一天使用壓力抗栓泵前、中、后總共3 h的ICP值，最終分別計算兩組患者的3段ICP均值. 3段ICP值對應比較結果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1).

A組患者在術后第一天使用壓力抗栓泵前、中、后總共3 h的ICP值比較結果顯示，三段ICP值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1). 而在ICP的實時監(jiān)測中，壓力抗栓泵治療并未引起ICP值升高. 兩組患者術后通過雙下肢動靜脈彩超檢查均未發(fā)現下肢DVT.

表1兩組患者ICP監(jiān)測組間比較

3討論

STBI患者術后面臨諸多并發(fā)癥，其中下肢DVT是常見并發(fā)癥之一，目前已有多個臨床中心報道[9-11]，0.22%～50.00%的STBI患者在治療過程中會發(fā)生DVT，對于術后患者而言，該并發(fā)癥的發(fā)生率可以達到19.00%～58.00%[12]. 血流速度緩慢、血液高凝狀態(tài)以及靜脈壁損傷是下肢DVT形成的主要因素. 而在臨床治療中，DVT的發(fā)生主要有以下原因：①全麻手術時間長，同時大部分患者術后需要長期臥床，隨著下肢活動減少，下肢深靜脈受到的肌肉泵作用以及血管自身的舒縮反射減弱，下肢靜脈內緩慢的血流會在靜脈瓣竇處形成渦流，引起靜脈瓣膜缺氧，從而誘發(fā)白細胞粘附因子表達，提高了白細胞的活性，破壞了血管內壁的完整性而促進血栓形成；②STBI患者多行股靜脈置管以提高術后治療效率，但這也會不同程度導致股靜脈內膜損傷，不僅引起多種具有生物活性的物質釋放,啟動內源性凝血系統(tǒng)，還會導致靜脈壁電荷改變，最終因促進血小板凝聚、粘附而形成血栓；③顱腦損傷時患者體內的應激反應使血漿中凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原以及血小板增多，進而促進血液凝固形成血栓；④STBI患者的治療過程中需要使用甘露醇、速尿、止血藥以及相關激素，這些治療在改善顱內壓，降低腦出血風險的同時也會造成血液濃縮與高凝，而甘露醇與激素本身對于血管壁的刺激作用會引起靜脈炎的發(fā)生，這些均會促進血栓形成;⑤為了防止患者遲腦水腫加重，治療期間需要限制其攝入量，同樣會造成血液濃縮；⑥其他內環(huán)境紊亂如高熱、高血糖、高鈉血癥、尿崩、應激性潰瘍等未得到及時糾正而增加血液黏滯度，造成血液高凝狀態(tài).

壓力抗栓泵對于DVT的預防作用目前已經得到臨床領域的廣泛認可[5-6]，它是一種具有自動壓力調整和循環(huán)監(jiān)測功能的裝置，能夠通過產生由腳踝至大腿的遞減的梯度壓力來加速雙下肢深靜脈血液回流，從而減少靜脈血的瘀滯. 在本研究中，所有患者在術后6 d內均未發(fā)生下肢DVT，其中B組患者在術后前3 d里并未應用壓力抗栓治療，而也未發(fā)生下肢DVT，分析原因可能在于我們在術后定時翻身操作及保持雙下肢適度抬高，這在一定程度上促進了下肢血液回流，防止了該并發(fā)癥的發(fā)生.

從理論上分析，壓力抗栓治療措施促進下肢血液回流的同時會增加回心血量，這樣心臟對于腦組織的血液輸出量也會隨之增加，進而在不同程度上引起ICP的升高. 但為何在本研究中發(fā)現ICP升高？STBI患者由于腦組織水腫、腦積水以及顱內出血占位等病變造成顱內高壓. 顱內高壓的改善要靠在院期間的治療以及患者的自身調節(jié)，其中后者是在前者發(fā)揮作用后使顱內壓力維持在約17 mmHg以內時才會起效. 本研究中所有患者術后均維持在16 mmHg左右，因此通過腦脊液分泌減少、腦血管動脈張力變化以及腦組織代謝水平下降等自身調節(jié)機制，可以有效代償壓力抗栓治療措施所引起的ICP增高.

針對下肢DVT的壓力抗栓泵治療是否會影響ICP的增高，至今尚無相關文獻報道. 目前已知對于STBI患者術后ICP的影響因素主要包括年齡、性別、受傷至手術時間、入院GCS評分、外傷分類、患者體位等[13-17]. 在本研究中，上述影響因素在隨機分配的兩組患者間，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05). 與此同時，所有患者在院期間針對緩解顱內壓力的手術方式選擇和術后保守治療策略上均符合目前主流的STBI的壓力梯度治療方案[18]. 通過排除可能的影響因素，有效地減少不必要的干擾而造成的統(tǒng)計結果偏倚. 最終本研究結果顯示，在壓力抗栓泵的使用前后，兩組患者ICP值在組內的比較中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，換句話說，所有患者均未因抗栓泵的使用而出現顱內壓力升高的現象.

綜上所述，壓力抗栓泵在STBI患者術后應用可以有效預防DVT的發(fā)生，是一種安全有益的護理措施. 但對于已發(fā)生DVT的患者，抗栓泵應禁止使用以防止血栓脫落，因此在治療期間針對雙下肢血管的定期檢測，掌握壓力抗栓泵的適應癥與禁忌癥也是很重要的護理部分.

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文章編號：2095-6894(2016)05-07-03

收稿日期：2016-02-20；接受日期：2016-03-06

作者簡介：金曉瓊. E-mail:137339861@qq.com 通訊作者:黃麗萍. E-mail:165347231@qq.com

【中圖分類號】R651.15

【文獻標識碼】A

·臨床與轉化醫(yī)學·