劉 帥，沈 琦，顧衛(wèi)英（上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201107）

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某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性分析

劉 帥，沈 琦，顧衛(wèi)英（上海市閔行區(qū)華漕社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科，上海 201107）

[摘要]目的：探討某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性，為干預(yù)措施的延續(xù)或調(diào)整提供依據(jù)。方法：采用回顧性分析的方法，統(tǒng)計2011–2014年全科門診抗菌藥物數(shù)據(jù)，對比分析各年度抗菌藥物的處方比例，各類、各級抗菌藥物的品種數(shù)、DDDs及其構(gòu)成比等數(shù)據(jù)，并評價其合理性。結(jié)果：2011–2014年度抗菌藥物處方比例分別為14.95%、12.06%、9.52%、9.48%，均符合衛(wèi)生部規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)并呈逐步下降趨勢；各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名列前三位基本為第一代頭孢、第二代頭孢、喹諾酮類；第一代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢；第二代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比整體呈下降趨勢；2011–2013年度喹諾酮類DDDs構(gòu)成比基本平穩(wěn)，2012年度相較其它年度有所上升；各年度其它類別抗菌藥物DDDs構(gòu)成比合計均在15%～25%之間，其中硝基咪唑類DDDs構(gòu)成比逐年上升；各年度非限制使用級抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢，2013–2014年度非限制使用級抗菌藥物DDDs構(gòu)成比相較2011年度上升明顯。結(jié)論：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診的抗菌藥物臨床應(yīng)用基本合理，表明既往針對抗菌藥物合理應(yīng)用的各項管理措施是合理和有效的，今后仍需延續(xù)實施，以確保臨床用藥安全有較。

[關(guān)鍵詞]全科門診；抗菌藥物；合理用藥；應(yīng)用分析

1　資料與方法

1.1一般資料

1.2方法

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1各年度抗菌藥物處方比例

各年度全科門診抗菌藥物處方比例情況詳見表1。結(jié)果顯示，各年度全科門診抗菌藥物處方比例均低于20%[2]，并呈逐年下降趨勢，2013年度與2011年、2012年度相比下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2= 4 851.66，P < 0.01；X2= 1 222.04，P < 0.01）；2014年度與2011年、2012年度相比亦下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（X2= 4 864.80，P < 0.01；X2= 1 246.26，P < 0.01）；2013與2014年度的數(shù)據(jù)基本持平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（X2= 0.32，P > 0.01）。

從整體上看(圖3),景區(qū)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度逐年遞增,其中,2013年明顯低于2014年,2016年顯著高于2015年.由于智能手機的全面普及,人們通過移動設(shè)備查詢旅游景區(qū)的相關(guān)信息更為方便,且隨著生活條件的改善,人們出游意愿越來越強．從各年份來看,2013年的高峰期只出現(xiàn)在4月和9月,2014年6～10月一直呈增長趨勢,2015年高峰期出現(xiàn)在4月、8月和10月,2016年共有4個高峰期.淮海經(jīng)濟區(qū)5A級景區(qū)網(wǎng)絡(luò)關(guān)注度的逐年提高,說明越來越多的人在關(guān)注旅游,準(zhǔn)備出游,景區(qū)的潛在游客量在逐年增加,景區(qū)的工作人員應(yīng)該做好應(yīng)對措施．

表1　各年度全科門診抗菌藥物處方比例統(tǒng)計Tab 1 The data of the proportions of antibacterial prescriptions in general outpatient clinics

2.2各年度抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比

2.2.1抗菌藥物的品種數(shù)及DDDs 2011–2014年度全科門診抗菌藥物品種數(shù)分別為27種、26種、25種、26種，抗菌藥物DDDs（DDDs/104）的合計分別為44.56、34.17、18.68、20.05。

2.2.2各類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比 2011–2014年度全科門診各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比情況詳見表2。①抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名情況：各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名列前三位基本為第二代頭孢、第一代頭孢、喹諾酮類，2011–2014年度三者合計分別達(dá)到76.22%，86.10%、80.78%、75.26%；②第一代頭孢菌素：各年度第一代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比基本呈上升趨勢，2013年、2014年度相較2011年度均上升明顯（X2= 16 749.94，P < 0.01；X2= 7 064.71，P < 0.01）；③第二代頭孢菌素：各年度第二代頭孢菌素DDDs構(gòu)成比整體基本呈現(xiàn)下降趨勢，2013年、2014年度相較2011年度均下降明顯（X2= 10 198.62，P < 0.01；X2= 12 308.09，P < 0.01）；④喹諾酮類：2011年、2013–2014年度喹諾酮類DDDs構(gòu)成比基本平穩(wěn)，2012年度相較其它年度有所上升（X2= 12 908.84，P < 0.01；X2= 4 198.88，P < 0.01；X2= 6 319.78，P < 0.01）；⑤其它類別的抗菌藥物：各年度其它類別抗菌藥物DDDs構(gòu)成比的合計值在15%～25%之間，其中青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氨基糖苷類、磷霉素類DDDs構(gòu)成比占比較少，而硝基咪唑類DDDs構(gòu)成比占比居多，并呈逐年上升趨勢。

3　討論

3.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用特點和要求

3.1.1門診抗菌藥物處方比例不應(yīng)過高 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)主要針對本社區(qū)的常住人口提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，就診人群及門診病種構(gòu)成相對固定，其常見病的構(gòu)成與地區(qū)文化差異、人種、經(jīng)濟水平等因素有關(guān)[7]；國內(nèi)報道對上海市部分社區(qū)的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其門診常見疾患以常見病、慢性非傳染性疾患為主[7]，一般不需使抗菌藥物治療。而我國衛(wèi)生部即對于一級醫(yī)療機構(gòu)門診抗菌藥物處方比例有嚴(yán)格的規(guī)定，明確要求處方比例不得超過20%[2]。

表2　全科門診各類抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 2 The category, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

表3　全科門診各級抗菌藥物品種數(shù)、DDDs及構(gòu)成比統(tǒng)計Tab 3 The levels, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

3.1.2盡可能使用窄譜抗菌藥物 全科門診的感染性疾病患者多為社區(qū)獲得性感染，且以輕、中度感染、局部感染為主，醫(yī)師多采經(jīng)驗治療，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)指導(dǎo)原則（2015年版）》明確規(guī)定：進(jìn)行經(jīng)驗治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選抗菌藥物，應(yīng)盡可能選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬颷8]。

3.1.3以非限制級抗菌藥物為主 國家衛(wèi)計委規(guī)定，一級醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素采分級管理，分為非限制使級、限制使級、特殊使級[3,9]。其中非限制使級為“經(jīng)臨床長期應(yīng)證明安全、有效，價格相對較低的抗菌藥物”。限制使級為“鑒于此類藥物的抗菌特點、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適人群加以限制，價格相對較非限制使級略高”。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使級抗菌藥物[3]。鑒于全科門診的感染性疾病患者多為輕、中度感染和局部感染，其抗菌藥物的臨床應(yīng)應(yīng)以非限制使級抗菌藥物為主。

3.1.4針對呼吸道感染的抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比應(yīng)最高，其他感染次之 各類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比應(yīng)與門診病種構(gòu)成相匹配。既往曾有學(xué)者對于上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診患者疾病譜作出分析，據(jù)李若明等[7]報道，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前20位就診疾病構(gòu)成中第3、7、14、20位的分別是上呼吸道感染、皮炎、結(jié)膜炎和尿路感染；安娜等[8]報道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診疾病構(gòu)成中第3、5、6位分別是上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎和腸炎。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診疾病構(gòu)成多以呼吸道感染為主，而皮膚軟組織感染、尿路感染、胃腸道感染也占有相當(dāng)比例，所以，在臨床應(yīng)的各類抗菌藥物中，針對呼吸道感染的藥物DDDs構(gòu)成比應(yīng)最高，針對其他感染的藥物次之。

3.2該社區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性分析

3.2.1門診抗菌藥物處方比例下降 本中心全科門診各年度抗菌藥物處方比例均低于20%，達(dá)到了衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并呈逐年下降趨勢，其中2013年、2014年度抗菌藥物處方比例較前下降明顯。從全科門診各年度抗菌藥物處方比例及變化趨勢來看，抗菌藥物的臨床合理應(yīng)仍在進(jìn)一步完善。

3.2.2窄譜抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比逐步增加 從窄譜抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比變化來看，抗菌藥物臨床應(yīng)是合理的。窄譜抗菌藥物是指對單一菌種或菌屬有抗菌作的藥物[10]，因其引發(fā)細(xì)菌耐藥及產(chǎn)生繼發(fā)感染的風(fēng)險相對較小，故多推薦使。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，窄譜抗菌藥物主要有青霉素G、第一代頭孢菌素等，其中第一代頭孢菌素各年度的DDDs構(gòu)成比始終排名在各類抗菌藥物的前三位，較具有代表性。第一代頭孢菌素主要作于需氧革蘭陽性球菌，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性[9]。自2011–2014年，該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心第一代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比整體呈逐步上升趨勢；第二代頭孢菌素的DDDs構(gòu)成比基本則呈逐年下降趨勢，第二代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性[9]，其抗β-內(nèi)酰胺酶性能強且抗菌譜廣[11]。

3.2.3非限制使用級抗菌藥物DDDs構(gòu)成比相對占優(yōu)且基本逐年增加 因社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診人群及病種的原因，該中心的抗菌藥物按照管理級別實際共有非限制使級和限制使級兩種，特殊使級抗菌藥物并無應(yīng)。在DDDs構(gòu)成比方面，非限制使和限制級使抗菌藥物相互比較前者相對占優(yōu)，且呈逐年增加趨勢。其變化趨勢與“感染性疾病患者多為輕、中度感染、局部感染”的特點是相符的。

3.2.4頭孢菌素、喹諾酮類DDDs構(gòu)成比持續(xù)占優(yōu)，硝基咪唑類逐年上升 從頭孢菌素、喹諾酮類、硝基咪唑類抗菌藥物的DDDs構(gòu)成比變化來看，抗菌藥物臨床應(yīng)存在合理性。各類抗菌藥物中，第一代頭孢菌素、第二代頭孢菌素、喹諾酮類始終占據(jù)各年度抗菌藥物DDDs構(gòu)成比排名前三位，各年度三者占比的合計均超過75%；其中，頭孢菌素類在抗菌藥物使中始終占主導(dǎo)地位，是臨床應(yīng)抗菌藥物的首選，這也與既往的文獻(xiàn)報道結(jié)果相符[1,12]。

3.3抗菌藥物臨床應(yīng)用管理機制的探索和成效

本中心自2011年開始探索和完善針對抗菌藥物的各項管理機制，并在短期內(nèi)取得了一定的成效[4]，近年來在原有管理實踐的基礎(chǔ)上，中心已逐步形成了一套相對完善的管理機制。從全科門診的抗菌藥物使情況來看，各年度的抗菌藥物臨床應(yīng)日趨合理，現(xiàn)行管理機制的實施效果是持久和顯著的，今后仍須堅持實施。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 彭燕.我院抗菌藥物臨床應(yīng)整治前后的效果評價[J].中國藥物應(yīng)與監(jiān)測，2015，12（3）：171-175.

[2] 黃家娣，劉地廣，童新.我社區(qū)抗菌藥物應(yīng)調(diào)查與分析[J].中國醫(yī)院藥評價與分析，2015，15（3）：339-341.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法[S].衛(wèi)生部第84號令.2012.

[4] 劉帥，顧衛(wèi)英，殷立敏，等.上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物應(yīng)分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（12）：1555，1558.

[5] 陳紅，鄭勇，蔡迎九，等.閔行區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診抗菌藥物使監(jiān)管效果評價[J].中國衛(wèi)生資源，2012，15（3）：283-284.

[6] Teng L, Xin HW, Blix HS, et al. Review of the use of defined daily dose concept in drug utilisation research in China[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2012, 21(10): 1118-1124.

[7] 李若明，潘志剛.上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診常見疾病構(gòu)成分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2012，11（7）：540-543.

[8] 安娜，陶秀芳，劉健英，等.某社區(qū)醫(yī)院門診患者疾病譜及居民行為危險因素分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，23（2）：68-70.

[9] 國家衛(wèi)生計生委辦公廳.抗菌藥物臨床應(yīng)指導(dǎo)原則（2015年版）[S].國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號附件.2015.

[10] 郝艷萍.小劑量窄譜抗菌藥聯(lián)合雙黃連注射液對老年急性肺部感染的療效及血清PCT、CHE動態(tài)表達(dá)的影響[J].實藥物與臨床，2015，18（10）：1192-1194.

[11] 郭嵐，馬麗梅，張發(fā)明.頭孢菌素類抗菌藥物研究進(jìn)展[J].北方藥學(xué)，2015，12（9）：74-75.

[12] 苗秋麗，閆薈羽，張四喜，等.我院2012年1月–2013年12 月953例藥品不良反應(yīng)報告分析[J].中國藥物應(yīng)與監(jiān)測，2014，11（6）：372-375.

[13] 李燕.我院急診處方抗菌藥物使分析[J].中國藥物應(yīng)與監(jiān)測，2015，12（5）：307-310.

[14] 范銘.喹諾酮類藥物致不良反應(yīng)1161例文獻(xiàn)分析[J].中國藥房，2015，26（5）：631-633.

[15] 殷立敏，劉帥，顧莉清.雙向轉(zhuǎn)診機制對早期發(fā)現(xiàn)胃腸腫瘤的作分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2014，12（3）：71-72.

[16] 趙晨，沈琪樂，徐輝.微生態(tài)制劑聯(lián)合四聯(lián)療法治療老年人群幽門螺旋桿菌感染的療效評價[J].實臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（17）：116-118.

[17] 王克強，陶琳，馮緒強.抗菌藥物限定日劑量對合理使的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（16）：3697-3699.

[18] 顧衛(wèi)英，劉帥，鐘春明.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展抗菌藥物健康教育的成效分析[J].中國健康教育，2015，31（4）：419-420.

Analysis of rational use of antibacterial drugs in general outpatient clinics of a community health service center

LIU Shuai, SHEN Qi, GU Wei-ying(Medical Department, Huacao Town Community Health Service Center, Shanghai 201107, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the rationality of antibacterial drugs usage in general outpatient clinics of a community health service center, and provide the references for the adjustment of the measures. Methods: The data of the antibacterials use in general outpatient clinics during 2011–2014 were studied by the methods of retrospective analysis, the proportion of antibacterials prescriptions and the quantity, DDDs and its constituent ratio of different types or levels of antibacterial drugs in general outpatient clinics from each year were compared and the rationality was evaluated.Results: The proportions of antibacterials prescriptions were 14.95%, 12.06%, 9.52%, 9.48% from 2011 to 2014 respectively, which were in steady decline and all in line with the national standard during 2011–2014. The top three antibacterial drugs of the DDDs constituent ratio each year were all the frst-generation cephalosporins，the second-generation cephalosporins，quinolones；the DDDs constituent ratio of the frst-generation cephalosporins showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of the second-generation cephalosporins showed a downward tendency; the DDDs constituent ratio of quinolones was basically stable each year except for 2012; the DDDs constituent ratios of other categories of antibacterial drugs each year were all within 15%–25%, among them, the DDDs constituent ratio of nitroimidazoles showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of unrestricted-use antibacterial drugs showed the ascendant tendency, the ratio during 2013–2014 was significantly higher than that in 2011.Conclusion: The previous management mechanism is reasonable and effective because the clinical application of antibacterial drugs has been proved to be basically reasonable during 2011–2014. It is necessary to continue implementing the previous management mechanism in the community health service center in future.

[KEY WORDS]General outpatient clinic; Antibacterial drug; Rational drug use; Application analysis

[中圖分類號]R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672–8157(2016)02–0109–05

[基金項目]上海市閔行區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會社科基金課題（2012MW60）

[通信作者]沈琦，男，主治醫(yī)師，主要從事全科、醫(yī)務(wù)、藥事管理工作。E-mail：118114103@qq.com

[作者簡介]劉帥，男，主治醫(yī)師，主要從事全科、內(nèi)科、醫(yī)務(wù)、藥事管理工作。E-mail：shuaisanmao@sina.com

收稿日期：（2015-10-08 修回日期：2016-01-26）