林圣美，張　瑋，翟紅偉

(福建省立醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

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結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的CT診斷

林圣美，張瑋，翟紅偉

(福建省立醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

【摘要】目的：探討原發(fā)性結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的CT表現(xiàn). 方法：回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)為結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的46例患者的CT資料. 結(jié)果：46例結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌中，1例位于盲腸，7例位于升結(jié)腸，4例位于橫結(jié)腸，4例位于降結(jié)腸，6例位于乙狀結(jié)腸，24例位于直腸. 腫瘤長度2～13.4(平均5.5) cm，病變腸壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚，均勻增厚25例，不均勻增厚17例，3例表現(xiàn)為偏心性增厚，7例患者表現(xiàn)出靶環(huán)征. CT平掃呈均勻稍低密度影，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式不一，以中度強(qiáng)化為主. 結(jié)直腸腸周間隙中至重度浸潤的有28例. 6例患者出現(xiàn)有腸梗阻CT征象. 31例伴有腸周淋巴結(jié)腫大；3例有肝臟轉(zhuǎn)移灶，1例同時(shí)有肝臟及卵巢轉(zhuǎn)移灶；14例有腹膜種轉(zhuǎn)移；2例有盆腔內(nèi)鄰近器官受累. 結(jié)論：結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)具有一定特征性，表現(xiàn)為年輕患者的腸壁的均勻或不均性環(huán)形增厚，病變范圍較長.

【關(guān)鍵詞】印戒細(xì)胞癌；結(jié)腸；直腸；體層攝影術(shù)；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描

0引言

原發(fā)結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌是一種罕見的惡性上皮細(xì)胞腫瘤，在1951年首次由Laufman和Saphir[1]報(bào)道；絕大多數(shù)印戒細(xì)胞癌發(fā)生于胃，約占全部印戒細(xì)胞癌的96%；少數(shù)印戒細(xì)胞癌發(fā)生于結(jié)腸、直腸、膽囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等組織器官[2]；有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，原發(fā)性結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌占同期結(jié)直腸癌的0.1%～2.4%. 目前國內(nèi)描述該病CT特征的文獻(xiàn)較少，且樣本量不大，個(gè)案報(bào)道較多. 本研究的目的是回顧性分析福建省立醫(yī)院經(jīng)病理組織學(xué)確診的46例原發(fā)性結(jié)腸直腸印戒細(xì)胞癌患者的CT表現(xiàn)，探討其CT特征，以提高同行對(duì)于該病影像學(xué)的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確性.

1資料和方法

1.1一般資料選取福建省立醫(yī)院2008-09/2014-07收治的46例結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象. 其中，男性24例，女性22例，年齡15～81(平均43)歲；同期福建省立醫(yī)院診斷為結(jié)直腸腺癌6150例，男性3520例，女性2630例，男女比例為1.34∶1；年齡25～88(平均55.2)歲. 臨床表現(xiàn):本組病例中，23例有大便帶血，18例有腹痛腹脹，12例排便習(xí)慣改變，3例肛門疼痛. 41例行手術(shù)切除，4例(因發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝臟或卵巢)行腸鏡取材活檢，所有病例均經(jīng)病理學(xué)診斷為結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌.

1.2成像方法CT機(jī)采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī). 檢查準(zhǔn)備：患者檢查前空腹；檢查前行腸道準(zhǔn)備(檢查前1 h清潔灌腸)，并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)腹部CT圖像質(zhì)量的影響；檢查即將開始前經(jīng)肛門行腸道充氣. 掃描參數(shù)：掃描層厚8 mm, 螺距1.5. 管電流100 mA, 管電壓120 kV. 所有病例均行三期掃描，即平掃、動(dòng)脈期及靜脈期掃描，動(dòng)脈期延時(shí)20～25 s，靜脈期延時(shí)50～60 s. 對(duì)比劑為300 mg/mL碘海醇, 劑量1.5 mL/kg, 注射流率2.5～3.0 mL/s.

1.3圖像評(píng)價(jià)對(duì)獲取的CT圖像注重觀察的內(nèi)容：腫瘤的位置和長度、腸壁厚度及增厚的形式、增強(qiáng)形式(均勻或不均勻，輕度、中度或明顯)、直腸或結(jié)腸周侵犯情況、有無結(jié)腸梗阻或其他器官轉(zhuǎn)移. 在受累腸壁最厚處測定腸壁厚度，腸壁增厚分為“同心性”和“偏心性”增厚. “同心” 增厚的腸壁又被細(xì)分為“均勻”和“不均勻”增厚. 腸周侵犯程度分為輕、中、重度(輕度：結(jié)腸腸周間隙無浸潤或侵犯距離<1 cm，直腸腸周間隙無浸潤或微浸潤；中度：結(jié)腸腸周間隙浸潤距離≥1 cm，而<3 cm，直腸腸周間隙浸潤且未累及盆腔壁；重度：結(jié)腸腸周間隙浸潤距離≥3 cm，直腸病灶累及盆腔壁). CT圖像報(bào)告結(jié)果由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師判讀，意見分歧時(shí)通過討論協(xié)商，達(dá)成共識(shí)后被用作做最后決定.

1.4病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循WHO印戒細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤組織內(nèi)50%以上的成分是由胞漿中富含黏蛋白的癌細(xì)胞組成，胞漿內(nèi)大量黏蛋白使細(xì)胞核移向周邊.

2結(jié)果

2.1部位、形態(tài)及轉(zhuǎn)移46例結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌中，22例位于結(jié)腸(1例位于盲腸，7例位于升結(jié)腸，4例位于橫結(jié)腸，4例位于降結(jié)腸，6例位于乙狀結(jié)腸)，24例位于直腸(11例位于直腸上段，8例位于直腸中段，5例位于直腸下段并有3例累及肛管). 43例表現(xiàn)為環(huán)狀腸壁增厚,3例表現(xiàn)為腸壁局部增厚. 4例有肝臟或卵巢轉(zhuǎn)移，22例有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，14例有腹膜種植轉(zhuǎn)移.

2.2 CT表現(xiàn)46例結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌病變長度2～13.4(平均5.5) cm. 病變腸壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚(均勻增厚25例，圖1；不均勻增厚17例，圖2)，3例表現(xiàn)為偏心性增厚. 7例患者表現(xiàn)出靶環(huán)征(內(nèi)、外環(huán)表現(xiàn)為高強(qiáng)化，中間環(huán)表現(xiàn)為低強(qiáng)化)(圖2). CT平掃所有病灶均呈均勻稍低密度影(圖1)；增強(qiáng)后8例呈輕度強(qiáng)化(圖1)，13例呈不均性中度強(qiáng)化(圖2)，17例呈均勻性中度強(qiáng)化，5例呈均勻明顯強(qiáng)化，3例呈不均明顯強(qiáng)化. 腸周間隙輕度浸潤的有18例，中度10例，18例重度. 6例患者出現(xiàn)有腸梗阻CT征象. 31例伴有腸周淋巴結(jié)腫大，其中22例有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1)；3例有肝臟轉(zhuǎn)移灶，1例同時(shí)有肝臟及卵巢轉(zhuǎn)移灶；14例有腹膜種植轉(zhuǎn)移(圖1)；2例有盆腔內(nèi)鄰近器官受累(表1).

表1結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)(n=46)

3討論

3.1結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)印戒細(xì)胞癌最常發(fā)生于胃，不到4%的印戒細(xì)胞癌發(fā)生于胃以外的組織器官，如結(jié)腸、直腸、膽囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等[2]. 原發(fā)于結(jié)直腸的印戒細(xì)胞癌少見，是結(jié)直腸腺癌中的變異類型，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道，其占同期結(jié)直腸癌的0.1%～2.4%；本研究結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌所有病例均無印戒細(xì)胞癌病史且胃鏡檢查未見胃壁異常，約占同期結(jié)直腸癌的0.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符.

結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌屬于特殊類型的浸潤性腺癌，與常規(guī)類型的結(jié)直腸腺癌相比，其發(fā)病年齡更早[4-5]；本研究病例的平均年齡43歲，低于同期全院診斷的結(jié)直腸癌平均年齡(55.2歲). 文獻(xiàn)報(bào)道[5]，印戒細(xì)胞癌常見于女性，但本組病例中男女比例(1.09∶1)無明顯差別，而低于同期全院診斷的結(jié)直腸癌男女比例(1.34∶1)，這可能與本研究病例樣本量較少相關(guān). 結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的臨床癥狀沒有特異性，與常規(guī)類型的結(jié)直腸癌類似，常常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變、大便帶血和肛門疼痛等；本組病例中，表現(xiàn)為大便帶血的患者有50%(23/46)，腹痛腹脹的有39.1%(18/46)，排便習(xí)慣改變的有26.0%(12/46)，有肛門疼痛的有6.5%(3/46).

3.2結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的CT表現(xiàn)在結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌中，發(fā)生于直腸的較多；本研究病例中，發(fā)生于直腸的病例(n=24)略多于結(jié)腸(n=22)；國外文獻(xiàn)有類似的數(shù)據(jù)[6]，但其具體原因尚不清楚. 此外，本研究病例中，發(fā)生于直腸的印戒細(xì)胞癌有79.2%的位于直腸中上段，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]直腸印戒細(xì)胞癌以直腸中上段多見相符；而中國人直腸癌以下段多見，上段直腸癌較下段直腸癌臨床癥狀輕，常常較為隱蔽，難以被醫(yī)生或患者早期發(fā)現(xiàn)，這或許是直腸印戒細(xì)胞癌早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常是中晚期的原因之一.

國外文獻(xiàn)[8]報(bào)道，結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌最常見的CT表現(xiàn)是原發(fā)病灶沿腸管縱向浸潤較長并呈同心圓增厚；本研究病例中，93.5%(43/46)的病例CT表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚，但有6.5%(3/46)的病例CT表現(xiàn)為腸壁的局灶性增厚. 通過回顧這3例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，病灶均發(fā)生于直腸中段，患者因大便帶血而行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)早期病灶到福建省立醫(yī)院就診. 本研究病例的平均長度為5.5 cm，與國外文獻(xiàn)[8]類似. 此外，結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌最有特征的CT表現(xiàn)是增強(qiáng)CT圖像顯示的靶環(huán)征，這可能與結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌腸壁的病理變化有關(guān)；雖然結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌腸壁全層被腫瘤細(xì)胞浸潤，但其黏膜層尚完整或僅局部侵蝕，而其黏膜下層和漿膜層受腫瘤細(xì)胞浸潤伴豐富的間質(zhì)纖維化. 本研究病例中，有15.2%(7/46)的病例出現(xiàn)靶環(huán)征，低于文獻(xiàn)報(bào)道[8]，這或許與本研究病例中早期發(fā)現(xiàn)病灶的病例較多有關(guān). CT平掃圖像示本組病例的病灶均呈稍低密度且密度均勻，增強(qiáng)后強(qiáng)化程度和方式不一，這可能與本研究病例的病灶分期差異有關(guān). 結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌可引起腸梗阻，這可能與腫瘤在腸壁內(nèi)沿著縱軸浸潤性環(huán)狀生長；隨著腫瘤的生長，受累腸壁僵硬，管腔狹窄，形成類似皮革胃的皮革腸腔，進(jìn)而引起腸梗阻. 本研究病例中，有13.0%(6/46)的病例引起腸梗阻，支持上述說法.

結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌屬于惡性程度較高的浸潤性腸癌，具有很強(qiáng)的侵襲性，且預(yù)后較差. 根據(jù)Secco等[9]學(xué)者的報(bào)道，原發(fā)結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌5年生存率為0，復(fù)發(fā)率100%. 最近Hartman等[10]學(xué)者報(bào)道了原發(fā)結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌5年生存率為19%. 究其原因可能有以下三點(diǎn)：①原發(fā)結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌比較罕見，臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足；②此類腫瘤通常在粘膜下廣泛滲透、蔓延，不同于非印戒細(xì)胞癌(其易形成潰瘍)，造成影像學(xué)上的診斷困難；③臨床癥狀較輕，酷似腸道炎癥，但常常伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]. 結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌常常累及腸周間隙并伴有局域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；本研究病例中，有60.8%(28/46)的病例中度或重度浸潤腸周間隙，有47.8%(22/46)的病例伴有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，低于國外學(xué)者[8]統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，這可能與本研究病例中早期發(fā)現(xiàn)病灶的病例較多有關(guān)，如有3例結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌CT表現(xiàn)為腸壁局灶性稍增厚. 此外，結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的腹膜轉(zhuǎn)移率高和肝臟轉(zhuǎn)移相對(duì)較低，其是鑒別結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌與非印戒細(xì)胞癌的要點(diǎn)之一[9]. 本研究病例中，30.3%(14/46)的病例有腹膜種植轉(zhuǎn)移，僅有8.7%(4/46)的病例有肝臟轉(zhuǎn)移. 這也提示在診斷結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌時(shí)要特別注意觀察腹膜有無種植轉(zhuǎn)移.

3.3鑒別診斷結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌需與克羅恩病、腸結(jié)核、缺血性腸炎、結(jié)直腸淋巴瘤、結(jié)直腸黑色素瘤(原發(fā)性很少，不會(huì)腸梗阻)等疾病相鑒別. 雖然腸克羅恩病在CT上常常表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形增厚，并可見靶征；但其發(fā)病年齡呈雙峰分布，即15～30歲和60～80歲，最常累及回腸，黏膜易受累并常有潰瘍形成[12]；而結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的發(fā)病高峰在40～50歲，其黏膜層尚完整或僅局部侵蝕并常伴有腸周淋巴結(jié)腫大. 腸結(jié)核在CT平掃常常表現(xiàn)為病變段腸壁的明顯環(huán)形增厚，同軸樣腸腔狹窄，CT增強(qiáng)時(shí)病變腸壁明顯增強(qiáng)且有分層現(xiàn)象，并可伴有腹腔淋巴結(jié)腫大[12]，與結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌CT表現(xiàn)有一定的相似性；但腸結(jié)核好發(fā)于青壯年，腹腔腫大淋巴結(jié)CT平掃可見鈣化且增強(qiáng)時(shí)呈環(huán)形強(qiáng)化，常常伴有腹水，這與結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌相鑒別. 缺血性腸炎在CT平掃上可表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，而CT增強(qiáng)時(shí)增厚的腸壁無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化并呈腫脹表現(xiàn)，不同于CT增強(qiáng)時(shí)結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌增厚的腸壁呈中度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化. 結(jié)直腸淋巴瘤CT可表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形腸壁，病灶范圍廣，但其很少累及腸周脂肪間隙，且其腸周淋巴結(jié)腫大非常少見，不同于結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌，其常累及腸周脂肪間隙及伴有腸周淋巴結(jié)腫大[13]. 結(jié)直腸黑色素瘤發(fā)病率非常低，原發(fā)病變更為罕見，常為全身其它組織器官黑色素瘤的轉(zhuǎn)移，且不會(huì)引起腸梗阻[13].

綜上所述，結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌的惡性程度較高，常有腸周淋巴結(jié)及腹膜種植轉(zhuǎn)移；其發(fā)病年齡和CT表現(xiàn)不同于常規(guī)結(jié)直腸癌及結(jié)直腸其它病變；若CT檢查發(fā)現(xiàn)年輕患者的結(jié)直腸病灶呈縱向浸潤生長并呈同心圓環(huán)形增厚(特別呈靶征)及伴有腸周淋巴結(jié)腫大時(shí)，需考慮結(jié)直腸印戒細(xì)胞癌. 此外，由于本研究病例的影像檢查手段單一，缺乏MRI表現(xiàn)，尚有待進(jìn)一步研究.

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CT manifestations of colorectal signet-ring cell carcinomas

LINSheng-Mei,ZHANGWei,ZHAIHong-Wei

Radiology Department, Fujian Province Hospital, Fuzhou 350001, China

【Abstract】AIM: To discuss the CT findings of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. METHODS: The CT scans of 46 cases of primary colorectal signet-ring cell carcinomas confirmed by surgery and pathology were reviewed retrospectively. RESULTS: The tumors were located in the rectum in 24 patients, the sigmoid colon in 6, the ascending colon in 7, the transverse colon in 4,the descending colon in 4,and the cecum in 1. The tumor length ranged from 2.0 to 13.4 cm (mean 5.5 cm) and the thickness of sick intestinal wall ranged from 1 to 3.8 cm (mean 2.1 cm). Non enhanced CT scan showed hypodense lesions,and contrast-enhanced CT showed different enhancement patterns. CT showed concentric bowel wall thickening in 43(25 evenly thickening cases and 17 unevenly thickening cases), eccentricbowel wall thickening in 3, target appearance was noted in 7, perirectal or pericolic infiltrations were moderated to severe in 28, and colorectal obstruction was seen in 6. In the tumor spread patterns, lymphadenopathy was noted in 22, invasion to adjacent pelvic organs in 2, peritoneal carcinomatosis in 14, liver metastasisin3, and liver and ovary metastasis in 1. CONCLUSION: There are some CT features of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. Primary signet-ring cell colorectal carcinoma should be included for differential consideration when CT shows a long length of concentric bowel wall thickening and target sign, especially when such findings occur in the rectum and in young patients.

【Keywords】signet ring cell carcinomas; colon; rectum; tomography; computed tomography

文章編號(hào)：2095-6894(2016)04-10-04

收稿日期：2016-02-26；接受日期：2016-03-12

作者簡介：林圣美. E-mail:295237790@qq.com

【中圖分類號(hào)】R735.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

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