林圣美，張　瑋，翟紅偉

(福建省立醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

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結直腸印戒細胞癌的CT診斷

林圣美，張瑋，翟紅偉

(福建省立醫(yī)院放射科，福建 福州 350001)

【摘要】目的：探討原發(fā)性結直腸印戒細胞癌的CT表現(xiàn). 方法：回顧性分析經(jīng)病理證實為結直腸印戒細胞癌的46例患者的CT資料. 結果：46例結直腸印戒細胞癌中，1例位于盲腸，7例位于升結腸，4例位于橫結腸，4例位于降結腸，6例位于乙狀結腸，24例位于直腸. 腫瘤長度2～13.4(平均5.5) cm，病變腸壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚，均勻增厚25例，不均勻增厚17例，3例表現(xiàn)為偏心性增厚，7例患者表現(xiàn)出靶環(huán)征. CT平掃呈均勻稍低密度影，增強后強化方式不一，以中度強化為主. 結直腸腸周間隙中至重度浸潤的有28例. 6例患者出現(xiàn)有腸梗阻CT征象. 31例伴有腸周淋巴結腫大；3例有肝臟轉移灶，1例同時有肝臟及卵巢轉移灶；14例有腹膜種轉移；2例有盆腔內鄰近器官受累. 結論：結直腸印戒細胞癌的CT表現(xiàn)具有一定特征性，表現(xiàn)為年輕患者的腸壁的均勻或不均性環(huán)形增厚，病變范圍較長.

【關鍵詞】印戒細胞癌；結腸；直腸；體層攝影術；電子計算機斷層掃描

0引言

原發(fā)結直腸印戒細胞癌是一種罕見的惡性上皮細胞腫瘤，在1951年首次由Laufman和Saphir[1]報道；絕大多數(shù)印戒細胞癌發(fā)生于胃，約占全部印戒細胞癌的96%；少數(shù)印戒細胞癌發(fā)生于結腸、直腸、膽囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等組織器官[2]；有文獻報道[3]，原發(fā)性結直腸印戒細胞癌占同期結直腸癌的0.1%～2.4%. 目前國內描述該病CT特征的文獻較少，且樣本量不大，個案報道較多. 本研究的目的是回顧性分析福建省立醫(yī)院經(jīng)病理組織學確診的46例原發(fā)性結腸直腸印戒細胞癌患者的CT表現(xiàn)，探討其CT特征，以提高同行對于該病影像學的認識及診斷準確性.

1資料和方法

1.1一般資料選取福建省立醫(yī)院2008-09/2014-07收治的46例結直腸印戒細胞癌患者作為研究對象. 其中，男性24例，女性22例，年齡15～81(平均43)歲；同期福建省立醫(yī)院診斷為結直腸腺癌6150例，男性3520例，女性2630例，男女比例為1.34∶1；年齡25～88(平均55.2)歲. 臨床表現(xiàn):本組病例中，23例有大便帶血，18例有腹痛腹脹，12例排便習慣改變，3例肛門疼痛. 41例行手術切除，4例(因發(fā)現(xiàn)遠處轉移肝臟或卵巢)行腸鏡取材活檢，所有病例均經(jīng)病理學診斷為結直腸印戒細胞癌.

1.2成像方法CT機采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機. 檢查準備：患者檢查前空腹；檢查前行腸道準備(檢查前1 h清潔灌腸)，并對患者進行呼吸訓練，以減少呼吸運動偽影對腹部CT圖像質量的影響；檢查即將開始前經(jīng)肛門行腸道充氣. 掃描參數(shù)：掃描層厚8 mm, 螺距1.5. 管電流100 mA, 管電壓120 kV. 所有病例均行三期掃描，即平掃、動脈期及靜脈期掃描，動脈期延時20～25 s，靜脈期延時50～60 s. 對比劑為300 mg/mL碘海醇, 劑量1.5 mL/kg, 注射流率2.5～3.0 mL/s.

1.3圖像評價對獲取的CT圖像注重觀察的內容：腫瘤的位置和長度、腸壁厚度及增厚的形式、增強形式(均勻或不均勻，輕度、中度或明顯)、直腸或結腸周侵犯情況、有無結腸梗阻或其他器官轉移. 在受累腸壁最厚處測定腸壁厚度，腸壁增厚分為“同心性”和“偏心性”增厚. “同心” 增厚的腸壁又被細分為“均勻”和“不均勻”增厚. 腸周侵犯程度分為輕、中、重度(輕度：結腸腸周間隙無浸潤或侵犯距離<1 cm，直腸腸周間隙無浸潤或微浸潤；中度：結腸腸周間隙浸潤距離≥1 cm，而<3 cm，直腸腸周間隙浸潤且未累及盆腔壁；重度：結腸腸周間隙浸潤距離≥3 cm，直腸病灶累及盆腔壁). CT圖像報告結果由兩個有經(jīng)驗的放射科副主任醫(yī)師判讀，意見分歧時通過討論協(xié)商，達成共識后被用作做最后決定.

1.4病理學診斷標準遵循WHO印戒細胞癌的標準：腫瘤組織內50%以上的成分是由胞漿中富含黏蛋白的癌細胞組成，胞漿內大量黏蛋白使細胞核移向周邊.

2結果

2.1部位、形態(tài)及轉移46例結直腸印戒細胞癌中，22例位于結腸(1例位于盲腸，7例位于升結腸，4例位于橫結腸，4例位于降結腸，6例位于乙狀結腸)，24例位于直腸(11例位于直腸上段，8例位于直腸中段，5例位于直腸下段并有3例累及肛管). 43例表現(xiàn)為環(huán)狀腸壁增厚,3例表現(xiàn)為腸壁局部增厚. 4例有肝臟或卵巢轉移，22例有腸周淋巴結轉移，14例有腹膜種植轉移.

2.2 CT表現(xiàn)46例結直腸印戒細胞癌病變長度2～13.4(平均5.5) cm. 病變腸壁厚度1～3.8(平均2.1) cm. 43例表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚(均勻增厚25例，圖1；不均勻增厚17例，圖2)，3例表現(xiàn)為偏心性增厚. 7例患者表現(xiàn)出靶環(huán)征(內、外環(huán)表現(xiàn)為高強化，中間環(huán)表現(xiàn)為低強化)(圖2). CT平掃所有病灶均呈均勻稍低密度影(圖1)；增強后8例呈輕度強化(圖1)，13例呈不均性中度強化(圖2)，17例呈均勻性中度強化，5例呈均勻明顯強化，3例呈不均明顯強化. 腸周間隙輕度浸潤的有18例，中度10例，18例重度. 6例患者出現(xiàn)有腸梗阻CT征象. 31例伴有腸周淋巴結腫大，其中22例有腸周淋巴結轉移(圖1)；3例有肝臟轉移灶，1例同時有肝臟及卵巢轉移灶；14例有腹膜種植轉移(圖1)；2例有盆腔內鄰近器官受累(表1).

表1結直腸印戒細胞癌的CT表現(xiàn)(n=46)

3討論

3.1結直腸印戒細胞癌的臨床表現(xiàn)印戒細胞癌最常發(fā)生于胃，不到4%的印戒細胞癌發(fā)生于胃以外的組織器官，如結腸、直腸、膽囊、胰腺、膀胱、乳腺、肺等[2]. 原發(fā)于結直腸的印戒細胞癌少見，是結直腸腺癌中的變異類型，據(jù)文獻[3]報道，其占同期結直腸癌的0.1%～2.4%；本研究結直腸印戒細胞癌所有病例均無印戒細胞癌病史且胃鏡檢查未見胃壁異常，約占同期結直腸癌的0.7%，與文獻報道相符.

結直腸印戒細胞癌屬于特殊類型的浸潤性腺癌，與常規(guī)類型的結直腸腺癌相比，其發(fā)病年齡更早[4-5]；本研究病例的平均年齡43歲，低于同期全院診斷的結直腸癌平均年齡(55.2歲). 文獻報道[5]，印戒細胞癌常見于女性，但本組病例中男女比例(1.09∶1)無明顯差別，而低于同期全院診斷的結直腸癌男女比例(1.34∶1)，這可能與本研究病例樣本量較少相關. 結直腸印戒細胞癌的臨床癥狀沒有特異性，與常規(guī)類型的結直腸癌類似，常常表現(xiàn)為腹痛、腹脹、排便習慣改變、大便帶血和肛門疼痛等；本組病例中，表現(xiàn)為大便帶血的患者有50%(23/46)，腹痛腹脹的有39.1%(18/46)，排便習慣改變的有26.0%(12/46)，有肛門疼痛的有6.5%(3/46).

3.2結直腸印戒細胞癌的CT表現(xiàn)在結直腸印戒細胞癌中，發(fā)生于直腸的較多；本研究病例中，發(fā)生于直腸的病例(n=24)略多于結腸(n=22)；國外文獻有類似的數(shù)據(jù)[6]，但其具體原因尚不清楚. 此外，本研究病例中，發(fā)生于直腸的印戒細胞癌有79.2%的位于直腸中上段，與有關文獻報道[7]直腸印戒細胞癌以直腸中上段多見相符；而中國人直腸癌以下段多見，上段直腸癌較下段直腸癌臨床癥狀輕，常常較為隱蔽，難以被醫(yī)生或患者早期發(fā)現(xiàn)，這或許是直腸印戒細胞癌早期診斷困難，發(fā)現(xiàn)時常常是中晚期的原因之一.

國外文獻[8]報道，結直腸印戒細胞癌最常見的CT表現(xiàn)是原發(fā)病灶沿腸管縱向浸潤較長并呈同心圓增厚；本研究病例中，93.5%(43/46)的病例CT表現(xiàn)為同心環(huán)狀腸壁增厚，但有6.5%(3/46)的病例CT表現(xiàn)為腸壁的局灶性增厚. 通過回顧這3例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，病灶均發(fā)生于直腸中段，患者因大便帶血而行腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)早期病灶到福建省立醫(yī)院就診. 本研究病例的平均長度為5.5 cm，與國外文獻[8]類似. 此外，結直腸印戒細胞癌最有特征的CT表現(xiàn)是增強CT圖像顯示的靶環(huán)征，這可能與結直腸印戒細胞癌腸壁的病理變化有關；雖然結直腸印戒細胞癌腸壁全層被腫瘤細胞浸潤，但其黏膜層尚完整或僅局部侵蝕，而其黏膜下層和漿膜層受腫瘤細胞浸潤伴豐富的間質纖維化. 本研究病例中，有15.2%(7/46)的病例出現(xiàn)靶環(huán)征，低于文獻報道[8]，這或許與本研究病例中早期發(fā)現(xiàn)病灶的病例較多有關. CT平掃圖像示本組病例的病灶均呈稍低密度且密度均勻，增強后強化程度和方式不一，這可能與本研究病例的病灶分期差異有關. 結直腸印戒細胞癌可引起腸梗阻，這可能與腫瘤在腸壁內沿著縱軸浸潤性環(huán)狀生長；隨著腫瘤的生長，受累腸壁僵硬，管腔狹窄，形成類似皮革胃的皮革腸腔，進而引起腸梗阻. 本研究病例中，有13.0%(6/46)的病例引起腸梗阻，支持上述說法.

結直腸印戒細胞癌屬于惡性程度較高的浸潤性腸癌，具有很強的侵襲性，且預后較差. 根據(jù)Secco等[9]學者的報道，原發(fā)結直腸印戒細胞癌5年生存率為0，復發(fā)率100%. 最近Hartman等[10]學者報道了原發(fā)結直腸印戒細胞癌5年生存率為19%. 究其原因可能有以下三點：①原發(fā)結直腸印戒細胞癌比較罕見，臨床醫(yī)生對其認識不足；②此類腫瘤通常在粘膜下廣泛滲透、蔓延，不同于非印戒細胞癌(其易形成潰瘍)，造成影像學上的診斷困難；③臨床癥狀較輕，酷似腸道炎癥，但常常伴有腹膜種植轉移或區(qū)域淋巴結轉移[11]. 結直腸印戒細胞癌常常累及腸周間隙并伴有局域淋巴結轉移；本研究病例中，有60.8%(28/46)的病例中度或重度浸潤腸周間隙，有47.8%(22/46)的病例伴有腸周淋巴結轉移，低于國外學者[8]統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，這可能與本研究病例中早期發(fā)現(xiàn)病灶的病例較多有關，如有3例結直腸印戒細胞癌CT表現(xiàn)為腸壁局灶性稍增厚. 此外，結直腸印戒細胞癌的腹膜轉移率高和肝臟轉移相對較低，其是鑒別結直腸印戒細胞癌與非印戒細胞癌的要點之一[9]. 本研究病例中，30.3%(14/46)的病例有腹膜種植轉移，僅有8.7%(4/46)的病例有肝臟轉移. 這也提示在診斷結直腸印戒細胞癌時要特別注意觀察腹膜有無種植轉移.

3.3鑒別診斷結直腸印戒細胞癌需與克羅恩病、腸結核、缺血性腸炎、結直腸淋巴瘤、結直腸黑色素瘤(原發(fā)性很少，不會腸梗阻)等疾病相鑒別. 雖然腸克羅恩病在CT上常常表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形增厚，并可見靶征；但其發(fā)病年齡呈雙峰分布，即15～30歲和60～80歲，最常累及回腸，黏膜易受累并常有潰瘍形成[12]；而結直腸印戒細胞癌的發(fā)病高峰在40～50歲，其黏膜層尚完整或僅局部侵蝕并常伴有腸周淋巴結腫大. 腸結核在CT平掃常常表現(xiàn)為病變段腸壁的明顯環(huán)形增厚，同軸樣腸腔狹窄，CT增強時病變腸壁明顯增強且有分層現(xiàn)象，并可伴有腹腔淋巴結腫大[12]，與結直腸印戒細胞癌CT表現(xiàn)有一定的相似性；但腸結核好發(fā)于青壯年，腹腔腫大淋巴結CT平掃可見鈣化且增強時呈環(huán)形強化，常常伴有腹水，這與結直腸印戒細胞癌相鑒別. 缺血性腸炎在CT平掃上可表現(xiàn)為腸壁環(huán)形增厚，而CT增強時增厚的腸壁無強化或輕度強化并呈腫脹表現(xiàn)，不同于CT增強時結直腸印戒細胞癌增厚的腸壁呈中度強化或明顯強化. 結直腸淋巴瘤CT可表現(xiàn)為腸壁的環(huán)形腸壁，病灶范圍廣，但其很少累及腸周脂肪間隙，且其腸周淋巴結腫大非常少見，不同于結直腸印戒細胞癌，其常累及腸周脂肪間隙及伴有腸周淋巴結腫大[13]. 結直腸黑色素瘤發(fā)病率非常低，原發(fā)病變更為罕見，常為全身其它組織器官黑色素瘤的轉移，且不會引起腸梗阻[13].

綜上所述，結直腸印戒細胞癌的惡性程度較高，常有腸周淋巴結及腹膜種植轉移；其發(fā)病年齡和CT表現(xiàn)不同于常規(guī)結直腸癌及結直腸其它病變；若CT檢查發(fā)現(xiàn)年輕患者的結直腸病灶呈縱向浸潤生長并呈同心圓環(huán)形增厚(特別呈靶征)及伴有腸周淋巴結腫大時，需考慮結直腸印戒細胞癌. 此外，由于本研究病例的影像檢查手段單一，缺乏MRI表現(xiàn)，尚有待進一步研究.

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CT manifestations of colorectal signet-ring cell carcinomas

LINSheng-Mei,ZHANGWei,ZHAIHong-Wei

Radiology Department, Fujian Province Hospital, Fuzhou 350001, China

【Abstract】AIM: To discuss the CT findings of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. METHODS: The CT scans of 46 cases of primary colorectal signet-ring cell carcinomas confirmed by surgery and pathology were reviewed retrospectively. RESULTS: The tumors were located in the rectum in 24 patients, the sigmoid colon in 6, the ascending colon in 7, the transverse colon in 4,the descending colon in 4,and the cecum in 1. The tumor length ranged from 2.0 to 13.4 cm (mean 5.5 cm) and the thickness of sick intestinal wall ranged from 1 to 3.8 cm (mean 2.1 cm). Non enhanced CT scan showed hypodense lesions,and contrast-enhanced CT showed different enhancement patterns. CT showed concentric bowel wall thickening in 43(25 evenly thickening cases and 17 unevenly thickening cases), eccentricbowel wall thickening in 3, target appearance was noted in 7, perirectal or pericolic infiltrations were moderated to severe in 28, and colorectal obstruction was seen in 6. In the tumor spread patterns, lymphadenopathy was noted in 22, invasion to adjacent pelvic organs in 2, peritoneal carcinomatosis in 14, liver metastasisin3, and liver and ovary metastasis in 1. CONCLUSION: There are some CT features of primary colorectal signet-ring cell carcinomas. Primary signet-ring cell colorectal carcinoma should be included for differential consideration when CT shows a long length of concentric bowel wall thickening and target sign, especially when such findings occur in the rectum and in young patients.

【Keywords】signet ring cell carcinomas; colon; rectum; tomography; computed tomography

文章編號：2095-6894(2016)04-10-04

收稿日期：2016-02-26；接受日期：2016-03-12

作者簡介：林圣美. E-mail:295237790@qq.com

【中圖分類號】R735.3

【文獻標識碼】A

·臨床與轉化醫(yī)學·