摘 要 醫(yī)療體制改革與人民群眾利益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都有著重要聯(lián)系。目前我國(guó)醫(yī)療體制改革取得了一定的成果，但還存在著醫(yī)療保障體系不健全、醫(yī)療資源配置不合理、初級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度的不完善、藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的無(wú)序、看病難看病貴、政府職能未能合理發(fā)揮等問(wèn)題，本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)改歷史的梳理和問(wèn)題的分析，針對(duì)性地提出了扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)、完善醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診制度、明確政府的職責(zé)、完善藥品市場(chǎng)等一系列相應(yīng)措施，為促進(jìn)新醫(yī)改提供了一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療體制 市場(chǎng)失靈 政府職能 醫(yī)療保障

作者簡(jiǎn)介：楊中行，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院2013級(jí)在讀本科生，研究方向：行政管理。

中圖分類(lèi)號(hào)：D63 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-0592（2016）02-145-02

一、我國(guó)醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀及歷史進(jìn)程

醫(yī)療體制是現(xiàn)代國(guó)家治理體系成熟的標(biāo)志，是社會(huì)保障制度的重要組成部分，與人民群眾利益和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展息息相關(guān)?？v觀全球醫(yī)改，大致可分為政府與市場(chǎng)兩大路徑，分別以英國(guó)依靠政府主導(dǎo)的醫(yī)療福利保障制度和美國(guó)依靠市場(chǎng)機(jī)制解決醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題為代表。我國(guó)近些年來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，但醫(yī)療改革一直未能取得理想的結(jié)果，仍存在著看病難、看病貴、醫(yī)療資源分配不均等一系列問(wèn)題，這一直牽動(dòng)著政府的神經(jīng)。我國(guó)政府一直著力于推進(jìn)醫(yī)療體制改革，提高人民的健康水平。我國(guó)的醫(yī)療體制改革可以分為四個(gè)階段：

（一）醫(yī)改的開(kāi)端（1985-1992）

20世紀(jì)70年代末期，我國(guó)醫(yī)療體制仍屬于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，國(guó)家財(cái)政因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升而困窘拮據(jù)。時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)提出要運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)的主張。1985年，衛(wèi)生部在發(fā)布的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問(wèn)題的報(bào)告》中提出：簡(jiǎn)政放權(quán)，多方集資，開(kāi)闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。這一文件的出臺(tái)標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療體制改革的開(kāi)端，這次醫(yī)療體制改革基本復(fù)制了國(guó)企的做法，簡(jiǎn)政放權(quán)，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)手段，取得了不錯(cuò)的成效。

（二）市場(chǎng)化改革的興起（1992-2000）

1992年國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，提出醫(yī)院要在“以工助醫(yī)”、“以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這在促進(jìn)醫(yī)院收入增長(zhǎng)的同時(shí)造成了公益性的受損，引起了社會(huì)的廣泛討論。1998年，朱镕基在九屆全國(guó)人大也提出要進(jìn)行醫(yī)療制度改革。隨后在12 月 14 日，國(guó)務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，正式開(kāi)啟了市場(chǎng)化改革的浪潮，決定主要確定了低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合的改革思路，詳細(xì)地解釋了改革的任務(wù)原則、主要政策以及配套要求。

（三）產(chǎn)權(quán)改革（2000-2005）

2000年國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性，采取不同的管理政策和財(cái)稅價(jià)格政策。2002年國(guó)務(wù)院要求同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革。2003年政府應(yīng)對(duì)非典時(shí)的不足，使更多人支持醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)改革，醫(yī)院更加市場(chǎng)化。當(dāng)時(shí)政策法規(guī)司司長(zhǎng)吳明江提出政府只舉辦部分的公立醫(yī)院，被視作產(chǎn)權(quán)改革的旗幟。

（四）新醫(yī)改（2005至今）

2005年6月，《中青報(bào)》引文闡述了“市場(chǎng)化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)。7月又刊登了國(guó)務(wù)院的醫(yī)改研究報(bào)告，該報(bào)告認(rèn)為我國(guó)醫(yī)改是不成功的，醫(yī)療的市場(chǎng)化導(dǎo)致了看病難、看病貴等一系列問(wèn)題，同年9月聯(lián)合國(guó)發(fā)布的《2005 年人類(lèi)發(fā)展報(bào)告》中也指出中國(guó)醫(yī)療并沒(méi)有給予農(nóng)民等弱勢(shì)群體充分的幫助。2006年，國(guó)家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，新的醫(yī)改正式開(kāi)始。此后十年，我國(guó)都在不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，出臺(tái)了一系列措施解決醫(yī)改難題。

二、我國(guó)醫(yī)改存在的問(wèn)題及原因分析

（一）醫(yī)療保障體系不健全

我國(guó)目前醫(yī)療保障體系取得了不錯(cuò)的進(jìn)展，確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但是醫(yī)保體系還不夠健全，存在著如下問(wèn)題：第一，保障待遇差距較大。城鄉(xiāng)、區(qū)域之間的醫(yī)療保障水平不均，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合待遇明顯低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，中西部地區(qū)與東部沿海地區(qū)待遇差距較大，醫(yī)保的公平性有所缺失。而且醫(yī)療保障的范圍仍過(guò)于狹窄，通常只能進(jìn)行住院報(bào)銷(xiāo)，普通疾病和多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)還有待進(jìn)一步推進(jìn)。第二，醫(yī)療保障可持續(xù)性不足。部分偏遠(yuǎn)地區(qū)管理手段落后，醫(yī)療信息化建設(shè)不足，醫(yī)療保障的配套服務(wù)能力有待改進(jìn)，相關(guān)辦事機(jī)構(gòu)存在著人員編制和經(jīng)費(fèi)不足的問(wèn)題。第三，醫(yī)療保障適應(yīng)流動(dòng)性不足。異地就醫(yī)問(wèn)題普遍存在，特別是部分異地安置老人反映就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)不便，需要墊付醫(yī)藥費(fèi)用。而且城市鄉(xiāng)村的基本醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于同一部門(mén)，當(dāng)患者因?yàn)榉N種原因就醫(yī)地點(diǎn)在城鄉(xiāng)等不同區(qū)域進(jìn)行轉(zhuǎn)換時(shí)，醫(yī)保對(duì)接的手續(xù)過(guò)于繁瑣。

（二）醫(yī)療資源配置不合理

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡、不公平的現(xiàn)象尤為突出。城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的配置明顯不均，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力有限。此外國(guó)家在醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的投入不足，沒(méi)有及時(shí)地建立起有效的籌資機(jī)制，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用大部分由居民承擔(dān)。

（三）初級(jí)醫(yī)療和轉(zhuǎn)診制度不完善

西方大多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了分級(jí)。沒(méi)有初級(jí)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，非急診病人一般接觸不到二級(jí)三級(jí)醫(yī)療的。但是我國(guó)并沒(méi)有完善的初級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得只需要進(jìn)行簡(jiǎn)單護(hù)理治療的病人都奔向大型醫(yī)院，導(dǎo)致醫(yī)院壓力劇增不堪重負(fù)，社區(qū)初級(jí)醫(yī)療資源卻白白浪費(fèi)。此外，國(guó)外社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院間有完善的轉(zhuǎn)診制度，但我國(guó)往往都是社區(qū)中心上轉(zhuǎn)到醫(yī)院，很少有醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診。這是由于我國(guó)醫(yī)療資源配置不均導(dǎo)致的，社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏人才，加上社區(qū)醫(yī)療還未完全納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，患者根據(jù)治療的保險(xiǎn)性和經(jīng)濟(jì)性考慮，寧愿選擇較遠(yuǎn)的大醫(yī)院。同時(shí)部分醫(yī)院由于經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系對(duì)下轉(zhuǎn)制度的實(shí)施拖沓，我國(guó)的雙向轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有妥善建立。

（四）藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域無(wú)序

我國(guó)藥品企業(yè)數(shù)量多，分散經(jīng)營(yíng)，規(guī)模化集約化不足，整個(gè)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的混亂使得某些不法分子有機(jī)可乘，制造假藥、違規(guī)生產(chǎn)的現(xiàn)象頻頻發(fā)生。同時(shí)我國(guó)現(xiàn)行藥品定價(jià)辦法允許新藥可以高于成本定價(jià)，部分企業(yè)把舊藥品改造成新藥獲得高價(jià)，使得替代藥品泛濫。還有的企業(yè)為了利益造假虛報(bào)成本，造成藥價(jià)久高不下。

（五）看病難看病貴的難題

看病難看病貴一直是我國(guó)醫(yī)療體制存在的重要問(wèn)題。看病難主要是由于醫(yī)療資源、基礎(chǔ)設(shè)施在城鄉(xiāng)之間分布不均衡，在地區(qū)之間也存在著很大的差異，城市和東部地區(qū)占有明顯優(yōu)勢(shì)?？床≠F主要由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例過(guò)高，再加上藥價(jià)虛高，醫(yī)院開(kāi)高價(jià)藥、高價(jià)檢查的現(xiàn)象比比皆是。

（六）政府職能未能合理發(fā)揮

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府的自身定位不足，政府的職責(zé)權(quán)限和醫(yī)院的權(quán)利義務(wù)并沒(méi)有完全劃清，政府有時(shí)試圖以行政手段代替市場(chǎng)的資源配置，過(guò)多地干預(yù)了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但在對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的宏觀調(diào)控上顯得不足。此外政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)缺乏行之有效的監(jiān)管，監(jiān)管的不足使得醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上魚(yú)龍混雜，侵害了人民利益。

三、我國(guó)醫(yī)療體制改革的對(duì)策與建議

（一）扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保體系建設(shè)

提高基本醫(yī)療保障水平，逐步提高居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平的差距，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，有效使用救助資金，簡(jiǎn)化審批發(fā)放程序。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，盡快研究制定大病保障目錄清單，提高大病保障的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，并加大對(duì)偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保障力度，提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，從根本上解決因病返貧問(wèn)題。此外進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保障信息化建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）完善初級(jí)醫(yī)療體系和轉(zhuǎn)診制度

建立健全科學(xué)合理的疾病防治秩序與分級(jí)診療規(guī)范，使三級(jí)醫(yī)院集中診治疑難重癥疾病，加強(qiáng)基層的慢病防治功能，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)院同大醫(yī)院協(xié)調(diào)互動(dòng)，形成社區(qū)和醫(yī)院密切聯(lián)系、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的新型衛(wèi)生服務(wù)體系。同時(shí)加大對(duì)社區(qū)醫(yī)療的投入，提供優(yōu)秀的設(shè)施和人才。同時(shí)從經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)的因素來(lái)看，需要加快把社區(qū)醫(yī)療納入到整個(gè)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中來(lái)。

（三）健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制

完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制，更好保障群眾用藥需求。鞏固完善基本藥物制度，實(shí)現(xiàn)基本藥物醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。完善藥品“三統(tǒng)一”管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)保體系參與藥品價(jià)格談判，建立健全藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)新機(jī)制，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)品定價(jià)機(jī)制的合理化。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和用藥指導(dǎo)，促進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用和臨床合理用藥。推進(jìn)專(zhuān)項(xiàng)督查隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)行藥品供應(yīng)、使用全程監(jiān)管，建立一個(gè)高效便民、規(guī)范有序的藥品流通新秩序。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)

國(guó)家要強(qiáng)化整個(gè)醫(yī)療體系的建設(shè)，構(gòu)筑多層次、全方面的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)。在省市級(jí)加強(qiáng)對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院數(shù)量質(zhì)量的監(jiān)管，強(qiáng)化中心城市的醫(yī)療建設(shè)和水平，提高其治療疑難雜癥的能力，發(fā)揮中心城市的區(qū)域輻射作用。在縣級(jí)及其以下的區(qū)域，要加大軟硬件的投入，吸引優(yōu)質(zhì)人才并加大對(duì)基層醫(yī)療設(shè)備建設(shè)，使得其自身可以解決區(qū)域內(nèi)所發(fā)生的常見(jiàn)病和多發(fā)病，由上到下多層級(jí)滿(mǎn)足群眾需求。

（五）明確政府的職責(zé)

首先，政府要在醫(yī)療保障方面強(qiáng)化自身的職責(zé)，要完善公共財(cái)政體制，增加對(duì)醫(yī)療事業(yè)的經(jīng)費(fèi)投入。調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入，建立穩(wěn)定的財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障增長(zhǎng)機(jī)制；優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，落實(shí)醫(yī)療保障的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。此外在法治方面，要加強(qiáng)法制建設(shè)，規(guī)范醫(yī)生和醫(yī)院的行醫(yī)行為，同時(shí)也要充分保護(hù)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。在監(jiān)管方面，要完善醫(yī)藥市場(chǎng)監(jiān)管體系，運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)、道德素質(zhì)等綜合手段推進(jìn)藥品安全信用體系建設(shè)，打擊藥物虛高造假，對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)秩序進(jìn)行有效治理。其次，政府應(yīng)將更多的精力投入到監(jiān)管和服務(wù)當(dāng)中。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療體制改革走過(guò)了幾十年的風(fēng)風(fēng)雨雨，市場(chǎng)和政府兩方一直在搶奪著主導(dǎo)權(quán)。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)系著國(guó)計(jì)民生，當(dāng)然離不開(kāi)政府的把控；同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域又存在著大量的政府失靈的現(xiàn)象，使得市場(chǎng)化的需求日益增長(zhǎng)。筆者認(rèn)為市場(chǎng)和政府都是深化推進(jìn)醫(yī)療體制改革的助力器，我們要學(xué)會(huì)揚(yáng)長(zhǎng)避短，把市場(chǎng)和政府兩種手段有機(jī)結(jié)合。政府在醫(yī)療領(lǐng)域要做的恰到好處，不能越位也不能缺位，要把自身最為擅長(zhǎng)的監(jiān)管和規(guī)劃領(lǐng)域做好，其他方面交給更為出色的市場(chǎng)手段來(lái)調(diào)節(jié)，兩者合力穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧昕.走向有管理的市場(chǎng)化：中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇.經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較.2005（6）.

[2]王志強(qiáng).我國(guó)醫(yī)療體制改革的問(wèn)題與對(duì)策研究.華中師范大學(xué).2011.

[3]唐皇鳳、陶建武.大數(shù)據(jù)時(shí)代的中國(guó)國(guó)家治理能力建設(shè).探索與爭(zhēng)鳴.2014（10）.

[4]何嵐.醫(yī)療體制改革中政府的職能定位分析.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）.2006（3）.

[5]鐘國(guó)偉.醫(yī)療體制改革的理論思考.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2006（10）.

[6]魚(yú)小輝.我國(guó)醫(yī)療體制改革的困境與出路.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）.2006（5）.

[7]劉麗波、趙黎明.醫(yī)療體制改革與公立醫(yī)院管理創(chuàng)新.山東社會(huì)科學(xué).2009（11）.

[8]宋佳蔓、趙連章.醫(yī)療體制改革中政府的職能定位.東北師大學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）.2008（5）.