范敏楊慶霞金麗紅

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流行性出血熱連續(xù)性腎臟替代治療及血液透析療效觀察

范敏①楊慶霞①金麗紅①

【摘要】目的：比較連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）與血液透析（HD）治療流行性出血熱的療效。方法：72例流行性出血熱患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組（n=38）和對照組（n=34）。治療組給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），對照組給予血液透析（HD）治療，比較兩組的療效。結(jié)果：治療組肌酐、尿素氮、住院天數(shù)、并發(fā)心力衰竭人數(shù)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：連續(xù)性腎臟替代治療治療流行性出血熱安全，并發(fā)癥少，縮短了住院時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】流行性出血熱； 連續(xù)性腎臟替代治療； 血液透析； 心力衰竭； 肌酐； 尿素氮

①江西省撫州市第一人民醫(yī)院 江西 撫州 344000

First-author’s address：The First People’s Hospital of Fuzhou，F(xiàn)uzhou 344000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.008

流行性出血熱是以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病，有多種傳播途徑，以青壯年工人和農(nóng)民發(fā)病較高，主要病理變化以全身廣泛性小動、靜脈及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫、變性及壞死和腎臟的病變最顯著，腎功能損害嚴(yán)重的患者往往需要接受血液透析治療，危重患者死亡率高。通過血液透析可降低流行性出血熱患者死亡率，常規(guī)血液透析治療風(fēng)險大，選擇更為安全而有效血液凈化治療技術(shù)值得廣大醫(yī)務(wù)工作者探討。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，如今連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為一種持續(xù)、緩慢清除水分和毒素的血液凈化技術(shù)，逐漸被大家認(rèn)同與重視，因為CRRT持續(xù)、緩慢的脫水，所以血液動力學(xué)穩(wěn)定，低血壓的發(fā)生率低，故不易造成腎臟缺血，可以減少腎臟的缺血再灌注，而且CRRT能夠通過有效清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，清除血液中的內(nèi)毒素，清除機體不能排出的代謝產(chǎn)物，通過清除組織的多余水分，從而減輕水腫，故能夠達到改善機體組織的氧供以及調(diào)節(jié)電解質(zhì)、水分、酸堿平衡［1］，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，對腎功能的恢復(fù)以及機體的其他臟器都有很好的保護作用，已廣泛地應(yīng)用于重癥急性腎功能衰竭以及其他危重疾病的搶救，是治療多臟器功能障礙綜合征的一個較好的選擇［2］，在多學(xué)科中發(fā)揮著良好的療效，為一種安全、有效的治療手段。由于連續(xù)性腎臟替代治療由于有血流動力學(xué)穩(wěn)定、可清除炎性介質(zhì)等優(yōu)點，因此也常作為重癥急性腎功能衰竭的首選治療［3］。為此將2002-2013年本院收治的72例流行性出血熱住院患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，分別給予連續(xù)性腎臟替代治療與血液透析兩種血液凈化治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002-2013年本院收治的流行性出血熱住院患者72例，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組38例，其中男29例，女9例，平均年齡（49.5±3.9）歲，給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；對照組患者34例，其中男28例，女6例，平均年齡（48.6±4.1）歲，給予血液透析治療（HD）。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）流行病學(xué)史：發(fā)病季節(jié)、疫區(qū)接觸史；（2）臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、少尿或無尿、熱退癥狀加重；（3）輔助檢查：白細(xì)胞升高、血小板減少、異型淋巴細(xì)胞、腎功能損害、流行性出血熱IgM抗體陽性、蛋白尿、管型尿。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 為了減少管路和濾器的堵塞，兩組患者均使用低分子肝素鈣3000 U抗凝，治療組給予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），采用德國貝朗Diapact CRRT血濾機，以連續(xù)性靜脈-靜脈血液凈化濾過模式，通過頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置單針雙腔的導(dǎo)管建立體外血液循環(huán)通路，體外依靠血泵的驅(qū)動進行血液循環(huán)，選擇血流量180～230 mL/min，每次治療持續(xù)時間為22～36 h，CRRT常用的置換液種類有醋酸鹽、乳酸鹽、碳酸氫鹽，其中以碳酸氫鹽使用最多，連續(xù)性腎臟替代治療要求置換液中的電解質(zhì)濃度接近于人體生理濃度，許多患者需按實際情況隨時調(diào)整置換液配方，通過借鑒同行經(jīng)驗，制作了帶有自動計算功能的設(shè)計工作表，通過工作表可以計算出置換液相關(guān)電解質(zhì)的濃度，減少了工作強度。對照組患者給予普通血液透析（HD）治療。兩組患者均依據(jù)病情給予抗病毒、利尿、預(yù)防感染、防治并發(fā)癥、對癥等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 血液凈化時每30分鐘監(jiān)測患者生命體征（體溫、血壓、脈搏、呼吸），嚴(yán)格記錄24 h出入量，記錄血液凈化治療前后的體重，每天監(jiān)測患者腎功能、肝功能、心肌酶譜、血常規(guī)、血電解質(zhì)、血氣分析、大便潛血、凝血功能1～2次，主要觀察并記錄兩組患者肌酐、尿素氮、住院天數(shù)及并發(fā)癥（肺水腫、出血、腦水腫）等，不良反應(yīng)以觀察血液凈化患者的堵管、出血、過敏、感染等癥狀和體征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各治療時間點肌酐、尿素氮比較 治療組與對照組治療各時間點（第2～5天）肌酐、尿素氮水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組各治療時間點肌酐和尿素氮比較

2.2 住院天數(shù) 治療組住院天數(shù)為（22.3±5.2）d，對照組組為（25.8±6.7）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.48，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥 治療組并發(fā)心力衰竭1例，對照組7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ X2=4.18，P＜0.05）；其他并發(fā)癥，治療組鼻出血1例，大便潛血陽性4例，肺部感染1例，對照組顱內(nèi)出血2例，大便潛血5例，肺部感染4例，電解質(zhì)紊亂1例，除對照組1例因顱內(nèi)出血和1例肺部感染死亡外其余患者均予相應(yīng)治療好轉(zhuǎn)，兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ X2=3.64，P＞0.05）。治療組和對照組患者均未出現(xiàn)危及生命的消化道出血。

2.4 不良反應(yīng) 治療組和對照組患者共計頭暈12例、口干8例、皮膚瘙癢1例、乏力4例、睡眠障礙1例等不影響治療，未見穿刺處感染，未出現(xiàn)堵管，未見嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

3 討論

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱，是由漢坦病毒引起。漢坦病毒為泛嗜性感染，可引起多器官損害，流行性出血熱主要病理變化是全身小血管廣泛性損害及腎臟病變，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、三紅、三痛、嘔吐、腹痛、休克、少尿甚至無尿、組織水腫、臟器出血，可以用“不吃不喝反見胖、熱退反遭殃”來形容，典型病例有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期，我國為高發(fā)區(qū)，一年四季均可發(fā)病，有明顯高峰季節(jié)，患者可并發(fā)腔道出血、顱內(nèi)出血、肺水腫、肺出血、感染、心肌炎、肝損害、腎破裂等，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致死亡，腎綜合征出血熱是一種可以對生命健康造成嚴(yán)重威脅的常見急性傳染病，應(yīng)該盡早診斷、使患者能夠早期、就近接受綜合治療，早期治療及選擇合適、有效的治療措施可以降低死亡率，流行性出血熱治療以綜合療法為主，根據(jù)臨床分期給予相應(yīng)治療，重癥患者少尿期需要血液透析治療。本研究治療腎綜合征出血熱血液凈化治療適應(yīng)證：（1）無尿超過24 h或少尿超過4 d以上；（2）血生化提示明顯的氮質(zhì)血癥，血尿素氮值高于28.56 mmol/L或每日血尿素氮值升高大于7.14 mmol/L；（3）有嚴(yán)重尿毒癥癥狀者、高分解狀態(tài)；（4）高血鉀癥，通過內(nèi)科治療血鉀降低不明顯，血清鉀高于6 mmol/L，心電圖檢查提示有T波高尖的高血鉀表現(xiàn)；（5）肺水腫［4］。腎綜合征出血熱病毒侵入人體后，有漢坦病毒的直接損傷，還有病毒入侵引起機體一系列免疫反應(yīng)：患者特異性IgE抗體升高，存在Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)；患者血清補體下降，腎小球基底膜、腎小管及腎間質(zhì)都被發(fā)現(xiàn)有免疫復(fù)合物沉積，存在Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)；患者免疫細(xì)胞和免疫因子在病理損傷中起著主導(dǎo)作用，其中腫瘤壞死因子在流行性出血熱病程中尤其發(fā)揮重要作用［5］，患者急性期外周血CD8+細(xì)胞明顯升高，抑制性T細(xì)胞功能低下，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞明顯升高，細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞能夠誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡和殺死表面帶有抗原的靶細(xì)胞，病毒入侵機體導(dǎo)致存在多型變態(tài)反應(yīng)，能誘發(fā)機體的免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞等）釋放各種炎性細(xì)胞因子和生物遞質(zhì)，從而引起腎綜合征出血熱癥狀及腎組織等損害，如白介素和腫瘤壞死因子能引起發(fā)熱，一定量的腫瘤壞死因子能引起休克和多臟器功能衰竭，血漿內(nèi)皮素升高能減少腎血流量及腎濾過率等［6］，從而加重腎功能衰竭的進展。連續(xù)性腎臟替代治療是一種連續(xù)性的體外血液凈化療法，能夠替代腎小球和腎小管功能，它能夠通過灌流、超濾、吸附等一些新技術(shù)，在調(diào)節(jié)電解質(zhì)、水分及酸堿平衡的同時，通過清除機體各種蓄積的代謝產(chǎn)物、毒素、炎性介質(zhì)等，達到維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其工作原理基礎(chǔ)是以部分吸附清除和對流、彌散為主，其中肌酐、尿酸等一些小分子物質(zhì)主要通過彌散清除方式效果好［7］，吸附作用就是將溶質(zhì)吸附到血液凈化儀濾器膜的表面，本院采用從德國生產(chǎn)的合成膜原材料，因為它是采用高度疏水材料構(gòu)成，故對蛋白吸附清除能力比較強，特別是對一些帶有電荷的多肽、毒素、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子等吸附清除效果好，清除血液中過高的炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、補體片段、心肌抑制因子等，通過對炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子的吸附清除，從而對機體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征產(chǎn)生有益的作用，可以避免補體系統(tǒng)激活，改善機體過度的炎癥反應(yīng)，對防止單器官功能衰竭進展為多器官功能衰竭，提高搶救成功率有重要意義［8］。連續(xù)性腎臟替代治療根據(jù)原發(fā)病治療需要及時補充置換液，通過超濾作用從而降低血中肌酐、尿素氮等的濃度以及調(diào)節(jié)機體電解質(zhì)、水、酸堿平衡，臨床上廣泛用于危重患者如急性腎衰竭等的急救，連續(xù)性腎臟替代治療與血液透析比較：溶質(zhì)清除率高，能夠清除中小分子物質(zhì)；通過清除機體產(chǎn)生細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)達到調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的目的；由于血流動力學(xué)穩(wěn)定，血容量波動小，因此對心血管系統(tǒng)不良影響比較小；并且補充液體以及胃腸外營養(yǎng)可以不受限制；對維持電解質(zhì)、水、酸堿平衡，連續(xù)性腎臟替代治療至少維持8 h以上，液體置換總量達到每天16～24 L，連續(xù)性腎臟替代治療可以保證患者夜間足夠休息時間，對病情恢復(fù)有利，同時減少護理量，連續(xù)性腎臟替代治療要及時清除凈化儀濾器內(nèi)的凝血，增加濾器對流及吸附的效能［9］。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）在搶救危重患者的ARF或多器官功能衰竭的治療中得到了廣泛的應(yīng)用，黃勤英等［10］觀察連續(xù)性血液凈化治療膿毒血癥合并急性腎損傷取得較好療效，孟曉燕等［11］采用連續(xù)性血液凈化治療心臟術(shù)后急性腎損傷療效良好。研究表明CRRT治療重癥急性腎功能衰竭（ARF），肌酐、尿素氮等清除率高，能夠有效保持患者血液動力學(xué)穩(wěn)定，有利于清除機體炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及營養(yǎng)支持，改善重癥ARF預(yù)后［12］。少尿期是腎綜合征出血熱發(fā)展的極期，因為少尿甚至無尿，導(dǎo)致機體代謝產(chǎn)物的蓄積，導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，腎綜合征出血熱患者易發(fā)生各種危及生命的并發(fā)癥，如心力衰竭、肺水腫、消化道出血、顱內(nèi)出血、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，因此死亡多發(fā)生在少尿期。研究表明對符合血液凈化治療條件特別是存在高分解代謝、超容量負(fù)荷及血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的重癥急性腎功能衰竭患者應(yīng)該首選連續(xù)性腎臟替代治療［13］。由于連續(xù)性腎臟替代治療的優(yōu)點，本研究提示連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對流行性出血熱治療時同樣更具優(yōu)勢，治療組血清肌酐和尿素氮降低程度、住院天數(shù)與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血液透析是血液通過透析器半透膜與透析液溶質(zhì)之間交換的過程，血液透析優(yōu)點是治療時間短，肌酐、尿素氮清除率高，但易有癥狀性低血壓等心血管功能不穩(wěn)定，由于反復(fù)低血壓減少腎血流量故可能加重腎功能的損害，從而延長AFR患者的恢復(fù)時間。血液透析時間短，一般是2～4 h，效果不顯著。腎綜合征出血熱患者人群分布以農(nóng)民或工人為主，由于這類患者家庭經(jīng)濟情況較差，對疾病認(rèn)識不足，因此患者焦慮、緊張、恐懼、思想壓力大、負(fù)擔(dān)重，這些不良情緒也影響了治療效果。在臨床工作中，要注意充分化解患者這些負(fù)面情緒，通過與患者及家屬進行誠懇的溝通交談，及時向患者及家屬講解關(guān)于腎綜合征出血熱的知識，盡量做到通俗易懂，說明連續(xù)性腎臟替代治療以及血液透析治療的目的及重要性，讓患者及家屬能夠明白只有接受血液凈化治療才能更好地治療腎綜合征出血熱，從而使患者能夠安全度過少尿期，縮短病程，讓患者能夠建立起戰(zhàn)勝病魔的信心，幫助患者消除焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能夠積極配合血液凈化治療。連續(xù)性腎臟替代治療要做好體液的管理，應(yīng)用加熱器給置換液及管路加溫，準(zhǔn)確記錄出入量，注意不僅要防止患者因容量負(fù)荷過多導(dǎo)致發(fā)生心力衰竭、肺水腫等，同時要避免因超濾液體過多導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，因為腎綜合征出血熱患者接受血液凈化治療時體液出入量較大，所以需要定時監(jiān)測血電解質(zhì)、酸堿，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果必要時調(diào)整置換液的配方比例，從而達到維持電解質(zhì)、水及酸堿平衡的目的［14］，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在臨床工作CRRT時，腎綜合征出血熱患者需要根據(jù)生化監(jiān)測情況及時調(diào)整血液凈化儀置換液配方比例，通常采用人工計算置換液電解質(zhì)濃度的方法比較繁瑣，借鑒同行經(jīng)驗，可以利用Excel工作表的計算功能科學(xué)制作出帶自動計算功能的工作表，從而只需輸入藥物的劑量，既可精確計算出置換液相關(guān)電解質(zhì)的濃度［15］，同時又可減輕工作負(fù)擔(dān)?？鼓幬锟梢詼p少管路和濾器中血細(xì)胞粘附，減少管路和濾器堵塞，抗凝藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整［16］，本研究在血液透析和連續(xù)性腎臟替代治療中采用了低分子肝素鈣抗凝，使用低分子肝素鈣無明顯加重出血傾向，可減少血液透析時堵管、心力衰竭、休克機會［17］。兩組患者通過連續(xù)性腎臟替代治療或血液透析治療，血清肌酐值、尿素氮值均明顯降低，但是連續(xù)性腎臟替代治療腎綜合征出血熱血清肌酐值、尿素氮值下降較血液透析治療差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），使腎綜合征出血熱患者住院天數(shù)縮短，減少院內(nèi)感染機會，心力衰竭并發(fā)癥少，未出現(xiàn)死亡病例。所以連續(xù)性腎臟替代治療流行性出血熱值得臨床應(yīng)用。而且CRRT機可以移動，從而減少搬動患者，但高昂的價格可能會成為CRRT的一個不利因素，故要耐心做好與患者家屬的溝通、解釋工作。本研究提供的樣本數(shù)量沒有足夠多，大量的病例的治療還須以后臨床的進一步觀察與研究。

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Contrast Study on Effects of CRRT Versus HD on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome

FAN Min，YANG Qing-xia，JIN Li-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：028-031

【Abstract】Objective：To investigate the therapeutic efficacies of continuous renal replacement therapy （CRRT） and haemodialysis（HD） on hemorrhagic fever with renal syndrome.Method：Seventy-two hemorrhagic fever with renal syndrome were randomly divided into two groups，38 patients in the treatment group were administrated with CRRT，34 patients in the control group were treated with HD，the effects of two groups were compared.Rusult：The creatinine，blood urea nitrogen，average hospital stay and the scrnm level of heart failure were statistical difference between two groups（P＜0.05）.Conclusion：Hemorrhagic fever with renal syndrome treated with CRRT is safty，lower scrnm level and shorter hospital stay，it is worthy to be popularized in clinic.

【Key words】Hemorrhagic fever with renal syndrome； Continuous renal replacement therapy；Haemodialysis； Heart failure； Creatinine； Blood urea nitrogen

通信作者：范敏

收稿日期：（2015-12-04） （本文編輯：程旭然）