陳正兵

臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

肝膽動(dòng)態(tài)顯像在膽道梗阻及術(shù)后的應(yīng)用

陳正兵

臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

利用放射性示蹤劑為肝臟汲取養(yǎng)分，通過(guò)膽道系統(tǒng)分泌排泄，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)以上全過(guò)程的這一行為稱為肝膽動(dòng)態(tài)顯像。原始記錄借助計(jì)算機(jī)與照相機(jī)，該技術(shù)作為目前對(duì)于人體無(wú)損傷的一種核醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)之一，首當(dāng)其充的被視為急性膽囊炎、肝外阻塞性黃疸，上腹部手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后療效評(píng)估的最佳手段；本文主要討論該技術(shù)在膽道梗阻、膽道與高膽素紅血癥術(shù)后功能評(píng)估，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)與臨床資料，作如下綜述。

肝膽系統(tǒng)；動(dòng)態(tài)顯像；膽道梗阻

膽管腔內(nèi)病變引起膽管排出道某一段或任何一段隨之病變的現(xiàn)象稱為膽管梗阻，由于管壁外浸潤(rùn)壓迫或管壁本身疾病膽汁無(wú)法順暢排泄或阻塞而形成膽管機(jī)械性梗阻。該病變是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，膽道蛔蟲癥與膽管結(jié)石是該病的始發(fā)疾病，同時(shí)膽管腫瘤與膽管狹窄病變亦可繼發(fā)此癥。

1、正常肝膽系統(tǒng)生理顯像

依據(jù)99m-Tc-IDA膽汁標(biāo)記物評(píng)估膽道生理，采用靜脈注射，待99m-Tc-IDA與血清蛋白相融合進(jìn)入肝臟直達(dá)肝細(xì)胞，此時(shí)該機(jī)制與血清膽紅素近似。肝臟經(jīng)過(guò)攝入、分泌、排泄等三個(gè)階段處理99m-Tc-IDA。

受檢者空腹4.5h后接受檢查，在照相機(jī)探頭下仰臥并肘靜脈彈丸注射示蹤劑，1幀/1min，收集65-95min，在計(jì)算機(jī)中回放采集圖像并觀察膽總管、膽囊及小腸放射性出現(xiàn)的時(shí)間，據(jù)此初步了解肝膽系統(tǒng)排泄功能情況，注射顯像劑清楚顯現(xiàn)左右肝內(nèi)膽管，35min后腸道放射性出現(xiàn)，膽總管出現(xiàn)時(shí)間與所選顯像劑有相關(guān)性時(shí)視為膽囊運(yùn)動(dòng)功能正常，另一種情況是膽囊及腸道出現(xiàn)時(shí)間與Oddis括約肌狀態(tài)有相關(guān)性；當(dāng)膽囊出現(xiàn)時(shí)間延遲＞35min，腸道出現(xiàn)時(shí)間提前＜15min膽囊顯像提前；腸道及膽囊出現(xiàn)時(shí)間均＞65min則為異常。通過(guò)對(duì)117例正常人肝膽顯像研究，結(jié)果顯示內(nèi)膽囊及膽總管在65min內(nèi)顯像的百分比為98.5%，腸道在65min內(nèi)顯像的百分比為88.5%，左右肝管呈非對(duì)稱顯像，其中左肝管54%顯像明顯，11%右肝管顯像明顯，左右肝管明顯顯像12%，左右肝管不明顯顯像20%。

在心、肝、十二指腸及膽囊等區(qū)域選取多個(gè)感興趣區(qū)，形成時(shí)間-放射曲線圖（TAC)，通過(guò)分析該圖得出的數(shù)據(jù)結(jié)果作為肝膽排泄功能評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)，從開始注射至曲線頂峰這一時(shí)間點(diǎn)稱為峰時(shí)間，該指標(biāo)是評(píng)價(jià)肝臟攝取功能的有效參數(shù)；肝細(xì)胞排泌功能的體現(xiàn)主要通過(guò)半排時(shí)間呈現(xiàn)。正常情況下膽汁經(jīng)肝臟細(xì)胞分泌后送達(dá)膽道呈兩個(gè)方向分流，一部分進(jìn)入十二指腸，一部分經(jīng)膽囊間接進(jìn)入十二指腸。Oddis括約肌張力及膽囊內(nèi)壓力決定了膽汁流入十二指腸和膽囊的比例，為準(zhǔn)確計(jì)算出膽汁流入膽囊及十二指腸的比例，分別于膽囊及腸道處設(shè)置感興趣區(qū)以此作為研究手段，得到以下數(shù)據(jù)，正常比例分配為70.5%和30.5%。

2、高膽紅素血癥與膽道梗阻

惡性腫瘤、膽結(jié)石、良性狹窄等可致不同程度的血液膽紅素升高及肝外阻塞性黃疸。無(wú)損傷檢查早期膽道梗阻是臨床中所面臨的新挑戰(zhàn)，非侵襲性的超聲波檢查、螺旋CT薄層掃描、核磁共振等醫(yī)療檢測(cè)手段均以解剖學(xué)角度反映。膽管擴(kuò)張是肝外部分或完全梗阻性黃疸的基本表象。早期研究者對(duì)27例早期膽總管完全梗阻患者行核素顯像及超聲檢測(cè)，僅35%患者被檢測(cè)出有膽管擴(kuò)張跡象，核素顯像97%患者為完全梗阻。

在鑒別阻塞性黃疸與非阻塞性黃疸中核素顯像具有頗高的參考價(jià)值，所用顯像劑種類及血膽紅素含量決定了核素顯像的精準(zhǔn)率。當(dāng)血膽紅素＜11.0mg/dl時(shí)，精準(zhǔn)率為93.5%，血膽紅素＞20.0mg/dl，精準(zhǔn)率為65%。對(duì)67例患者進(jìn)行99m-Tc-EHIDA動(dòng)態(tài)顯像觀察，與ERCP及PTC比較，得出以下結(jié)果：膽道顯像良好者，（血膽紅素＜200umol/L）；膽道基本無(wú)顯影者（血膽紅素＞200umol/ L），診斷率為59.8%。結(jié)合核素顯像可顯著提高診斷率。黃疸診斷的關(guān)鍵依據(jù)是膽道是否顯影，肝細(xì)胞受損嚴(yán)重的內(nèi)科黃疸血清中清除顯像劑延遲，腸道放射性減弱，致使不顯影。據(jù)此腸道顯影，肝外完全梗阻排除，若出現(xiàn)不顯影的情況則不能斷定為完全梗阻。與此同時(shí)，聯(lián)系早期肝臟攝取情況進(jìn)行對(duì)比分析，為肯定診斷提供有效的科學(xué)依據(jù)。

3、膽道術(shù)后功能評(píng)價(jià)

膽囊Oddis括約肌緩沖減壓裝置遭到一定程度的破壞，膽道動(dòng)力學(xué)改變，膽總管的繼續(xù)擴(kuò)張并不完全意味著梗阻存在，術(shù)后并不能將術(shù)前長(zhǎng)期梗阻存在導(dǎo)致膽道擴(kuò)張這一癥狀完全恢復(fù)，因而單純根據(jù)臨床表現(xiàn)，膽道擴(kuò)張，膽道術(shù)后梗阻及吻合口狹窄作為判斷依據(jù)無(wú)科學(xué)性。借助核素顯像這一簡(jiǎn)捷、無(wú)侵襲的醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法可有效提高診斷率；顯像正常：(梗阻存在的可能性基本排除)；顯像中膽總管擴(kuò)張，內(nèi)腸道65min內(nèi)顯影，膽道基本順暢（梗阻不存在比例為89.5%）若膽總管不顯影，肝內(nèi)膽管高位多水平阻塞，肝臟迅速攝取，膽總管與腸道遲不顯影。

對(duì)膽道術(shù)后患者進(jìn)行99m-Tc-EHIDA肝膽顯像研究，發(fā)現(xiàn)接受膽囊切除、膽道吻合術(shù)后吻合口狹窄患者的膽總管及腸道或膽道梗阻顯影時(shí)間顯著長(zhǎng)于無(wú)梗阻及無(wú)狹窄者。將肝影消退快慢程度與腸道顯像時(shí)間相結(jié)合在判定吻合口狹窄中具有敏感性與特殊性。

肝膽動(dòng)態(tài)顯像是唯一一個(gè)不受旁路水平影響均能精確評(píng)估吻合部位功能的一種膽腸旁路手術(shù)術(shù)后評(píng)價(jià)法。其次肝膽動(dòng)態(tài)顯像同樣適用于胃腸吻合術(shù)后腸胃返流的評(píng)價(jià)，腸道顯影后若發(fā)現(xiàn)殘胃影，表明腸胃返流，依據(jù)胃內(nèi)放射性比和肝排出放射性比計(jì)算得到腸胃返流比例。

綜上所述，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)肝膽顯像跨入新時(shí)代，肝膽動(dòng)態(tài)顯像在臨床中的廣泛應(yīng)用有效提高診斷率，未來(lái)發(fā)展前景可觀。

[1]田忠,吳碩東.肝膽動(dòng)態(tài)顯像在膽道梗阻及術(shù)后的應(yīng)用[J].中華肝膽外科雜志,1998,4(3)∶179-180.

[2]田忠,吳碩東，李劍明，等.肝膽動(dòng)態(tài)顯像對(duì)膽管結(jié)石手術(shù)前后肝膽排泄功能變化的觀察[J].中華肝膽外科雜志，1999,5（6）：402-404.