徐安然 郝天羽 韋曉晴 李傳芬 牛力華 張書芬 鄧曉惠

1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(250031)；2.山東省濟南市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心；3.濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實驗室；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院不孕不育診療中心

·基礎(chǔ)研究·

外科醫(yī)用膠栓堵兔子宮的效果研究

徐安然1郝天羽1韋曉晴2李傳芬3牛力華1張書芬4鄧曉惠5

1.濟南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心(250031)；2.山東省濟南市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心；3.濟南軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實驗室；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；5.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院不孕不育診療中心

目的：考察外科醫(yī)用膠對兔子宮的栓堵效果及子宮組織形態(tài)學(xué)變化，為臨床體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前病變輸卵管的處理提供實驗依據(jù)。方法：將35只新西蘭成年雌兔隨機分為實驗組(23只)和對照組(12只)，實驗組于開腹手術(shù)下行外科醫(yī)用膠雙側(cè)近輸卵管處子宮栓堵術(shù)；對照組僅行開腹手術(shù)(假手術(shù))，不進行醫(yī)用膠栓堵。每組分別于術(shù)后1 個月、6個月觀察體重變化、子宮組織學(xué)變化，比較子宮肌層厚度，進行子宮輸卵管造影檢查評價子宮的栓堵情況。結(jié)果：35只兔成功手術(shù)且術(shù)后正常存活31只(實驗組20只、對照組11只)；兩組術(shù)后1個月和6個月體重比較均無統(tǒng)計學(xué)差異；術(shù)后1個月和6個月實驗組子宮堵塞率分別為95.00% (19/20)、85.00%(17/20)，高于對照組，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；實驗組不同時間點組內(nèi)子宮堵塞率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。子宮肌層厚度，實驗組術(shù)后1個月(374.19±67.02μm)和6個月(957.43±95.55μm)比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)；術(shù)后1個月實驗組與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.000)；術(shù)后6個月實驗組與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.182)。結(jié)論：外科醫(yī)用膠對兔子宮栓堵有效，組織形態(tài)學(xué)上無明顯有害影響。此膠用于臨床上IVF-ET前病變輸卵管的栓堵具有可行性。

α-氰基丙烯酸酯；外科醫(yī)用膠；子宮；栓堵；兔

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前一般需要對粘連、積液的輸卵管進行手術(shù)結(jié)扎、切除或穿刺抽吸積液等。但手術(shù)可能損傷卵巢功能、且有些患者不適合手術(shù)，穿刺抽吸積液后復(fù)發(fā)率又高。我國上世紀(jì)70～80年代用外科醫(yī)用膠成功栓堵輸卵管進行絕育手術(shù)，國外Hentic等[1]對此類醫(yī)用膠在兔輸卵管絕育方面的應(yīng)用進行了研究，均證實其有效且無明顯損傷。本研究意在探討一種新的輸卵管處理方法，應(yīng)用一種新型配方的外科醫(yī)用膠，對新西蘭兔進行子宮栓堵實驗并評價子宮栓堵效果，以期為臨床IVF-ET前病變輸卵管的處理提供實驗依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 實驗材料

外科醫(yī)用膠(山東賽克賽斯藥業(yè)科技有限公司研制)主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯與α-氰基丙烯酸正辛酯(質(zhì)量比為4:1)，并配有少量阻聚劑。該膠在體液中陰離子(OH-，NH2-)作用下迅速聚合，聚合時間10s，達到封閉、栓堵腔道的效果。

1.2 實驗動物

普通級健康、清潔、成熟、雌性新西蘭大白兔35只(濟南西嶺角養(yǎng)殖繁育中心提供，生產(chǎn)許可證號20100013，動物合格證號：20150001)，曾生育1～2胎，月齡6～8個月，體重2.597±0.308 kg。動物入室適應(yīng)環(huán)境7d，實驗室環(huán)境符合普通級動物實驗要求。本研究所有的實驗過程均獲得了濟南軍區(qū)總醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心科研倫理委員會的正式批準(zhǔn)，符合實驗動物管理和使用委員會的規(guī)定及相關(guān)的法律法規(guī)。

1.3 實驗方法

1.3.1 動物分組 將兔隨機分成實驗組(23只)和對照組(12只)，實驗組于開腹手術(shù)下行外科醫(yī)用膠雙側(cè)近輸卵管處子宮栓堵術(shù)；對照組僅行開腹手術(shù)，不進行醫(yī)用膠栓堵。每組按術(shù)后1個月和6個月分為2個亞組，1個月檢查一部分兔，6個月檢查剩余兔。

1.3.2 體重記錄 所有兔術(shù)前及術(shù)后1個月和6個月均稱重并記錄。

1.3.3 麻醉及手術(shù) 所有兔均經(jīng)陸眠寧(0.2 ml/kg)和氯胺酮(8 mg/kg)肌注麻醉，成功后取仰臥位、四肢固定于手術(shù)臺上，常規(guī)腹部備皮、碘酒消毒、鋪單后，取下腹部正中切口逐層開腹暴露子宮、輸卵管和卵巢。實驗組動物：用兩把止血鉗輕夾近輸卵管處子宮1 cm，5ml注射器抽吸即時開啟的外科醫(yī)用膠，針頭穿刺入鉗夾的子宮一端，確認(rèn)在子宮腔內(nèi)后迅速注入膠0.3～0.5ml并拔出，此過程兩把止血鉗輕輕夾閉子宮兩端至膠凝固，注入膠的多少以充盈起鉗夾部位的子宮腔為準(zhǔn)，操作過程控制在10s內(nèi)。觀察無醫(yī)用膠外滲、無出血后，同法行另一側(cè)子宮栓堵。對照組行開腹手術(shù)但不進行醫(yī)用膠栓堵。逐層縫合腹壁，術(shù)后頭孢類抗生素肌內(nèi)注射3 d預(yù)防感染。

1.3.4 子宮輸卵管造影 分別于第1次手術(shù)及術(shù)后1個月、6個月，對實驗兔行子宮輸卵管造影術(shù)。

1.3.5 子宮組織學(xué)觀察 實驗組兔在栓堵即時觀察子宮外形變化及有無滲血、漏膠等；術(shù)后1個月和6個月在兩組中隨機選取5只造影顯示雙側(cè)子宮腔均栓堵成功的兔，耳緣靜脈空氣注射處死，取每只兔雙側(cè)子宮栓堵部位1cm組織各1塊(共計20塊)，進行大體標(biāo)本觀察后制作組織學(xué)切片。對照組假手術(shù)后1個月和6個月分別同法處死5只兔和6只兔，取材方法同上。于術(shù)后6個月取栓堵物邊緣往外1cm部位制作組織學(xué)切片。兩組取材的組織均行HE染色，光鏡觀察。

1.4 子宮腔通暢度判斷標(biāo)準(zhǔn)

①通暢，注液無阻力，子宮輸卵管充分顯影，遠端有造影劑彌散；②堵塞，注液有明顯阻力，子宮部分顯影，輸卵管未顯影，無造影劑彌散入腹腔。在行開腹直視下造影時，觀察每只兔雙側(cè)子宮的大體形態(tài)學(xué)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行樣本的t檢驗和各樣本率的卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兔存活情況

35只兔中手術(shù)成功且術(shù)后正常存活31只(實驗組20只、對照組11只)。實驗組2只在栓堵手術(shù)后出血死亡，1只在栓堵術(shù)后6個月實施開腹子宮輸卵管造影術(shù)中死亡；對照組1只在第一次手術(shù)(假手術(shù))同時實施造影后因出血死亡。兩組兔死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 實驗組兔外科醫(yī)用膠栓堵子宮情況

實驗組兔子宮行醫(yī)用膠栓堵，栓堵成功的子宮即時均無明顯出血、穿孔、大量膠外滲等損傷。

2.3 兩組兔體重變化情況比較

術(shù)前實驗組和對照組兔體重比較無統(tǒng)計學(xué)差異(2.595±0.323 kg、 2.600±0.293 kg)(t=0.043,P>0.05)；術(shù)后兩組兔體重均有增加，術(shù)后1個月分別為2.838±0.336 kg、 2.846±0.300 kg，術(shù)后6個月分別為3.930±0.298 kg、3.940±0.270 kg，兩組間體重比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.066、0.092，P>0.05)，兩組與術(shù)前體重比較均有增加(t=2.332、13.585，P<0.05)。

2.4 兩組兔子宮輸卵管造影情況

術(shù)后1個月， 實驗組栓堵10只兔共20個子宮腔有19個阻塞，1只兔單側(cè)子宮腔通暢，堵塞率為95.0% (19/20)；對照組5只兔共10個子宮腔均通堵暢，堵塞率為0。術(shù)后6個月，實驗組10只兔共20個子宮腔中有17個堵塞，1只兔單側(cè)子宮腔通暢，1只兔雙側(cè)子宮腔通暢，堵塞率為85.0%(17/20)；對照組6只兔共12個子宮腔均通暢，堵塞率為0。術(shù)后1個月和6個月實驗組與對照組組間子宮堵塞率有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，實驗組不同時間點組內(nèi)子宮堵塞率比較無統(tǒng)計學(xué)差異。子宮輸卵管造影結(jié)果見圖1。

2.5 兩組兔子宮組織學(xué)形態(tài)學(xué)改變

對照組術(shù)后1、6個月光學(xué)顯微鏡下見子宮腔小，粘膜皺襞豐富、排列整齊，粘膜上皮呈高柱狀排列(圖2a、2c)。實驗組栓堵后1個月，子宮腔擴張, 腔內(nèi)可見大量絲網(wǎng)狀物(膠聚合體)，粘膜皺襞變平或消失，粘膜上皮變薄，呈假復(fù)層排列或有局部上皮缺失，間質(zhì)受壓變薄，肌層結(jié)構(gòu)無明顯變化，粘膜固有膜少量炎性細胞浸潤(圖2b)；栓堵后6個月，積液子宮腔有明顯擴張，壁菲薄，其余子宮腔無明顯擴張。有些子宮粘膜皺襞消失，有些粘膜皺襞形成較紊亂的復(fù)層新生上皮細胞，似偽乳頭狀增生；有些顯示大片上皮缺失，未見新生上皮。間質(zhì)及肌層雜亂，仍可見少量慢性炎細胞浸潤及纖維化(圖2d)。連續(xù)橫切距栓堵物邊緣約0.3cm外，與對照組類似，粘膜上皮恢復(fù)高柱狀，無炎性改變。

a：栓堵前雙側(cè)子宮輸卵管通暢,白箭頭所指為子宮與輸卵管交界處 b:栓堵成功后雙側(cè)子宮部分顯影，雙側(cè)輸卵管均未顯影(白色箭頭) c:栓堵后右側(cè)子宮部分顯影，輸卵管未顯影(白色箭頭)，左側(cè)子宮輸卵管通暢

圖1 子宮輸卵管造影

a ：對照組1個月后子宮(200倍光鏡) b ：實驗組1個月后子宮，示局部上皮缺失(白色箭頭)和子宮腔內(nèi)殘存的膠聚合體(黑色箭頭)(200倍光鏡) c： 對照組6個月后子宮(400倍光鏡) d ：實驗組6個月后子宮，示紊亂的復(fù)層上皮(黑色箭頭)(400倍光鏡)

圖2 組織學(xué)變化(HE染色)

2.6 兩組兔子宮肌層厚度比較

實驗組兔術(shù)后1個月與6個月子宮肌層厚度比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；術(shù)后1個月兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，術(shù)后6個月兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。見表1。

表1 術(shù)后不同時期兩組子宮肌層厚度比較

3 討論

自1978年第一例試管嬰兒在英國誕生至今IVF-ET的妊娠率已大幅提高，但仍有一些因素影響胚胎的著床和臨床妊娠率。輸卵管因素既是IVF-ET的常見指征，又是影響其妊娠率的重要因素，常見有輸卵管積液、粘連等[2]。有研究顯示，IVF-ET前對問題輸卵管進行處理，其繼續(xù)妊娠率高于未行任何手術(shù)干預(yù)的婦女[3]。Zhang等[4]報道，輸卵管栓堵后實施IVF-ET能有效提高妊娠率、減少不良妊娠結(jié)局，且不影響卵巢功能。輸卵管栓堵術(shù)可能是一種有臨床應(yīng)用價值的方法。

在實驗研究和臨床應(yīng)用中有多種材料可以用于輸卵管栓堵。α-氰基丙烯酸酯系醫(yī)用膠的安全性和可靠性已經(jīng)得到驗證[5]。本研究所用外科醫(yī)用膠的主要成分為α-氰基丙烯酸酯正丁酯與正辛酯，并在具體配方上進行了微調(diào)，增加了氰基丙烯酸正辛酯成分，增大了其韌性，減少對組織的損傷；降低了強度(栓堵輸卵管不需要太高的強度)；同時，辛酯有芳香氣味，中和了丁酯的刺激性氣味，更易于接受。加入阻聚劑可更好地控制膠的聚合時間，有利于手術(shù)操作。本研究結(jié)果表明，該醫(yī)用膠對兔子宮的栓堵效果可靠，為臨床醫(yī)用膠栓堵輸卵管提供了實驗依據(jù)。

本研究中，實驗組和對照組兔術(shù)后死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)后1個月和6個月兩組兔體重均有增加，但兩個時間點實驗組與對照組間體重比較無差異。說明醫(yī)用膠栓堵子宮手術(shù)對兔健康存活無不良影響。兔子宮輸卵管造影顯示，實驗組栓堵1個月后有1個子宮腔未栓堵成功，可能與注膠過程有關(guān)，注射器穿刺子宮壁注膠，膠聚合前可以經(jīng)穿刺點外滲，從而影響栓堵效果；6個月后3個子宮腔未栓堵成功，一是上述原因，二是時間長，聚合物在動物體內(nèi)有降解，加之子宮輸卵管的蠕動，可能將栓堵物經(jīng)輸卵管排出至腹腔內(nèi)[6]，或被緩慢吸收，而子宮栓堵處的相應(yīng)部分未形成粘連閉塞，從而使子宮腔留有空隙而顯示通暢[7]。栓堵后兔子宮組織學(xué)改變，主要表現(xiàn)為組織壓迫、上皮缺失及復(fù)層新生上皮細胞增生、少量炎細胞浸潤等。術(shù)后1個月和6個月組織學(xué)改變差別不大，且栓堵外圍子宮正常。說明此膠對兔子宮影響輕微。實驗組栓堵術(shù)后1個月子宮肌層變薄主要為組織壓迫所致，術(shù)后6個月子宮肌層增厚，考慮為栓堵物刺激子宮壁肌層，為排出膠聚合體而蠕動增強，使肌層變厚，故又恢復(fù)到原來厚度，且與對照組比較未見差異。

上述結(jié)果表明此膠有臨床應(yīng)用的可能，其臨床應(yīng)用效果還有待于進一步探討。

[1] Henri C. Rivoire Djalma J. Fagundes Surgical adhesives and tubal sterilization:An experimental study[J]. Obstet. Gynaecol，2008,34(2)：218-227.

[2] Ajonuma LC, Ng EH, Chan HC. New insights into the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome[J]. Human reproduction update，2002,8(3):255-264.

[3] Kontoravdis A, Makrakis E, Pantos K, et al. Proximal tubal occlusion and salpingectomy results in similar improvement in in vitro fertilization outcome in patients with hydrosalpinx[J]. Fertility and sterility，2006,86(6):1642-1649.

[4] Zhang Y, Sun Y, Guo Y, et al. Salpingectomy and proximal tubal occlusion for hydrosalpinx priorto in vitro fertilization: a meta-analysis of randomixed controlled trials[J].Obstetricl and gynecological survey, 2015,70(1):33-38.

[5] Garcia Cerda D, Ballester AM, Aliena-Valero A,et al. Use of cyanoacrylate adhesives in general surgery[J]. Surgery today， 2015,45(8):939-956.

[6] Sporri S, Bell B, Dreher E, et al. Tubal sterilization by means of endoluminal coagulation: an in vivo study in rabbits[J]. Contraception, 2000, 62(3): 141-147.

[7] Bigdin S, Fagundes DJ, Rivoire HC, et al. Transcervical hysteroscopic sterilization using cyanoacrylate: a long-term experimental study on sheep[J]. The journal of obstetrecs and gynaecology research, 2009, 35(6):1012-1018.

[責(zé)任編輯：董 琳]

Study on effect of surgical adhesive to occlude rabbit uterus

XU Anran1, HAO Tianyu1, WEI Xiaoqing2, LI Chuanfen3, NIU Lihua1, ZHANG Shufen4, DENG Xiaohui5

1.ReproductiveMedicineCenter,TheGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand,Jinan250031; 2.ReproductiveMedicineCenter,HospitalforMaternityandChildCareofJinanCity; 3.NeurologyLab,TheGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand; 4.Departmentofgynaecologyandobstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine; 5.InfertilityCenterofQiluHospitalofShandongUniversity

Objective: To investigate the occlusion effect of surgical medical adhesive on the rabbit uterus and the histomorphology change of theuterus after occlusion, and to provide experimental basis for the clinical treatment of abnormal fallopian tube before IVF-ET. Method: 35 adult female New Zealand rabbits were randomly divided into the experimental group (n = 23) and the control group (n = 12). The experimental group

laparotomy and uterus occlusion by surgical adhesive adjacent to both fallopian tubes. The control group only received laparotomy (sham). The change of body weight, histological of the uterine, and myometrium thickness were observed, and hysterosalpingography techniques were used to evaluate the uterus occlusion at 1 and 6 months after surgical. Result: Among the 35 rabbits, 31 were successfully operated and survived, of which 20 belonged to the experimental group and 11 were from the control group. There was no significant difference in mortality between the two groups, and the body weight between the two groups after 1 and 6 months showed no significant difference. The difference of myometrium thickness was statistically significant (P=0.000) in the experimental group at the two time points. The difference between groups after 1 month was statistically significant (P=0.000), and was no statistically significant after 6 months (P=0.182). Conclusion: Surgical medical adhesive is effective in occluding uterus of rabbits, and shows no obvious harmful effect on the uterus in histomorphology. In theory, the adhesive is feasible for the occlusion in the abnormal fallopian tube in clinic before IVF-ET.

α-cyanoacrylate; Surgical medical adhesive; Uterus; Occlusion; Rabbit

2016-07-26

10.3969/j.issn.1004-8189.2016.10