韓小華，程文文，徐棟，胡振平

（寧陽縣第一人民醫(yī)院 手足顯微外科，山東 寧陽 271400）

指尖再植是指甲根以遠(yuǎn)部分的斷指再植。指尖部位神經(jīng)分布密集，感覺靈敏，手指指甲對手的捏持及人體美學(xué)功能具有重要作用，指尖缺損后對手指的功能及外形均會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。2004年4月-2014年12月，我們對35個指尖離斷手指進(jìn)行再植，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例35指，男20例，女8例；年齡15～61歲，平均21歲。致傷原因：切割傷16例，沖軋傷8例，絞軋傷3例，人咬傷1例，均為完全斷指。離斷手指指別：拇指8指，示指10指，中指9指，環(huán)指6指，小指2指。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，在氣囊止血帶下進(jìn)行。對離斷指尖在顯微鏡下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，找出可供吻合的指動脈、指神經(jīng)（盡量尋找指掌側(cè)皮下靜脈，找不到或靜脈缺損者，歸于本組病例）。徹底清創(chuàng)后，克氏針固定指骨-縫合甲床-吻合動脈-接合神經(jīng)-縫合皮膚。其中25指吻合1條動脈，10指吻合2條動脈，15指通過拔甲放血，其余20指未拔甲。

2 結(jié)果

本組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝及抗血管痙攣藥物治療。本組28例35指，共成活32指，失敗3指，成活率91.4%。術(shù)后隨訪6～36個月，再植手指指腹豐滿紅潤，外形良好，感覺、觸覺已恢復(fù)正常，兩點(diǎn)辨別覺為 5～7 mm（圖 1-4）。

圖1 中指離斷再植術(shù)前

圖2 術(shù)后

圖3 拇指離斷再植術(shù)前

圖4 術(shù)后

3 討論

手指是人體的重要器官，指尖缺損后，不但手指外形受到嚴(yán)重破壞，而且指尖靈敏的感覺功能喪失。因此，有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭取再植。

指尖通常指拇、手指末端部分。以何處為界，以往沒有明確定論，我們贊成田萬成提出的觀點(diǎn)，在指甲近側(cè)緣（上甲皮邊緣）以遠(yuǎn)的部分即為指尖較為合理[1]。即Yamano(1985)對手指末節(jié)離斷分區(qū)，凡屬Ⅲ區(qū)以遠(yuǎn)部分離斷應(yīng)屬于末節(jié)離斷。

3.1 指尖的解剖學(xué)特點(diǎn)

⑴血管較細(xì)：兩側(cè)指固有動脈沿指深屈肌腱的腱鞘兩側(cè)向遠(yuǎn)端走行，在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)形成指遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓。約在甲半月線水平發(fā)出3～5條終末支，相互吻合成網(wǎng)，分布于指腹和甲床.終末支的外徑為0.1～0.3 mm，可供再植吻合，但需要高水平的顯微血管吻合技術(shù)。指尖處背側(cè)為指甲和甲床，甲床靜脈無法吻合，掌側(cè)靜脈常位于指腹中央或偏尺側(cè)，外徑為0.2～0.4 mm，且有的難以找到可吻合的靜脈；⑵血管解剖特點(diǎn)：Yamano將末節(jié)斷指分為三區(qū)：Ⅰ區(qū)為指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)的區(qū)域；Ⅱ區(qū)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓之間的區(qū)域；Ⅲ區(qū)為末節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處至指間關(guān)節(jié)的區(qū)域。其中Ⅰ區(qū)屬于指尖區(qū)域。根據(jù)是否能在掌側(cè)找到供吻合用的靜脈，Yamano將Ⅰ區(qū)斷指分為三型：Ⅰ型為甲半月處的離斷，正好傷及指動脈弓，在指腹側(cè)能夠找到供吻合的靜脈；Ⅱ型為甲半月線以遠(yuǎn)的離斷，掌側(cè)難以找到適宜吻合的靜脈，指動脈弓發(fā)出的終末支也受到損傷；Ⅲ型為指端的斜形離斷，掌側(cè)有時也可找到供吻合用的靜脈[2]。

3.2 血流重建方法

指尖再植的關(guān)鍵取決于血管條件。理想的狀況是遠(yuǎn)近端均可找到供吻合的動靜脈，再植不難。但實際再植時除部分整齊的切割傷外，往往找不到可供吻合的靜脈，只能修復(fù)指動脈。術(shù)中通血后臨床對斷指血液循環(huán)恢復(fù)時間的判斷存在較大個體差異。本組患者血管吻合結(jié)束，松開止血帶后即時血液循環(huán)恢復(fù)的29指；有3指松開止血帶后15～30 min方觀察到血液循環(huán)恢復(fù)；有1指在術(shù)后2 h才觀察到血液循環(huán)恢復(fù)；2指術(shù)后4 h血液循環(huán)恢復(fù)。分析可能是血管管徑細(xì)，暫時痙攣所致。提示我們在確認(rèn)血管吻合技術(shù)過硬前提下，術(shù)中精良的血管對邊平接吻合后仍有指體不能即時恢復(fù)血液循環(huán)時，可繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后配合“三抗”藥物治療，嚴(yán)密觀察血液循環(huán)。通過其他方式達(dá)到遠(yuǎn)側(cè)血液回流：⑴拔甲放血：遠(yuǎn)端僅有一條動脈，無可供吻合的靜脈，吻合指動脈，采用拔甲、甲床滲血的放血療法。甲床局部應(yīng)用肝素鈉滴注，針撥甲床使甲床滲血，1次/h，4～5 d后毛細(xì)血管回流建立，自身血液循環(huán)基本平衡，即可停止放血；⑵經(jīng)髓腔靜脈回流：楊中華報道[3]，當(dāng)手指皮下無靜脈回路時，骨髓腔是血液回流的主要途徑，骨髓腔通過指骨靜脈回流系統(tǒng)與指深淺靜脈有豐富的交通支。吻合一條動脈，擴(kuò)大近端骨髓腔的經(jīng)骨髓腔靜脈回流，這種方式可與拔甲放血聯(lián)合應(yīng)用。臨床實踐中，在拔甲放血的患者中我們發(fā)現(xiàn)，對于術(shù)后拔甲放血，有時未能按時針撥放血，再植的指尖未發(fā)生靜脈危象，其中有3例再植后放血3 d，未繼續(xù)放血，手指也成活了。說明可能血液通過髓腔回流代償建立了血液循環(huán)的平衡；⑶經(jīng)動脈壓力差回流：黃河等報道[4]，吻合雙動脈可以代償一定靜脈回流：經(jīng)吻合雙動脈后可以重建指端動脈弓，相當(dāng)建立一個連通器，根據(jù)拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R，在指尖部管徑較小的動脈內(nèi)壓力較大，可以抵消一部分管徑較小的動脈內(nèi)壓，就有可能造成經(jīng)較粗動脈的血液逆流，再通過吻合口近端的動-靜脈交通支產(chǎn)生“迷宮”式回流，從而代償一部分指端靜脈回流，早期建立血液回流途徑。遠(yuǎn)端有2條動脈，無可供吻合的靜脈，吻合雙動脈，通過兩條動脈的壓力差建立回流代償結(jié)構(gòu)。吻合雙動脈后代償一部分靜脈回流，指端放血則不必刻意。

本組有3指再植后缺血壞死。1例為57歲男性患者，拇指因刀切傷離斷，合并肝硬化門靜脈高壓；1例61歲女性患者，拇指因三角帶擠軋離斷，考慮為年齡偏大，血管挫傷條件差、合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致吻合口栓塞而致；另1例是擠軋離斷傷，術(shù)后血管吻合口栓塞。提示在選擇再植指征時應(yīng)綜合考慮患者受傷原因、年齡、是否合并內(nèi)科疾病、再植意愿，慎重選擇。

總之，通過本組病例體會，指尖再植時當(dāng)無靜脈可吻合時，僅修復(fù)指動脈，可以通過拔甲放血、骨髓腔回流、動脈壓力差回流三種方式建立血液回流平衡，從而使再植指尖達(dá)到循環(huán)平衡，提高指尖再植成活率。

[1]田萬成，盧全忠，王成琪.指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志，1991，14（1）：23.

[2]王澍寰.手外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.497.

[3]楊中華，周必光，彭正人，等.經(jīng)骨髓腔靜脈回流的末節(jié)斷指再植[J].中華骨科雜志，2002，22（7）：394-395.

[4]黃河，林鋒毅，朱俊華，等.吻合雙動脈無靜脈的方法指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志，2004，27（2）：92.