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        僅吻合動脈的指尖再植血液回流方式探討

        2016-07-11 03:57:48韓小華程文文徐棟胡振平
        實用手外科雜志 2016年3期
        關(guān)鍵詞:甲床斷指血液循環(huán)

        韓小華,程文文,徐棟,胡振平

        (寧陽縣第一人民醫(yī)院 手足顯微外科,山東 寧陽 271400)

        指尖再植是指甲根以遠(yuǎn)部分的斷指再植。指尖部位神經(jīng)分布密集,感覺靈敏,手指指甲對手的捏持及人體美學(xué)功能具有重要作用,指尖缺損后對手指的功能及外形均會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。2004年4月-2014年12月,我們對35個指尖離斷手指進(jìn)行再植,取得了滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組28例35指,男20例,女8例;年齡15~61歲,平均21歲。致傷原因:切割傷16例,沖軋傷8例,絞軋傷3例,人咬傷1例,均為完全斷指。離斷手指指別:拇指8指,示指10指,中指9指,環(huán)指6指,小指2指。

        1.2 手術(shù)方法

        采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,取仰臥位,在氣囊止血帶下進(jìn)行。對離斷指尖在顯微鏡下進(jìn)行徹底清創(chuàng),找出可供吻合的指動脈、指神經(jīng)(盡量尋找指掌側(cè)皮下靜脈,找不到或靜脈缺損者,歸于本組病例)。徹底清創(chuàng)后,克氏針固定指骨-縫合甲床-吻合動脈-接合神經(jīng)-縫合皮膚。其中25指吻合1條動脈,10指吻合2條動脈,15指通過拔甲放血,其余20指未拔甲。

        2 結(jié)果

        本組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗感染、抗凝及抗血管痙攣藥物治療。本組28例35指,共成活32指,失敗3指,成活率91.4%。術(shù)后隨訪6~36個月,再植手指指腹豐滿紅潤,外形良好,感覺、觸覺已恢復(fù)正常,兩點(diǎn)辨別覺為 5~7 mm(圖 1-4)。

        圖1 中指離斷再植術(shù)前

        圖2 術(shù)后

        圖3 拇指離斷再植術(shù)前

        圖4 術(shù)后

        3 討論

        手指是人體的重要器官,指尖缺損后,不但手指外形受到嚴(yán)重破壞,而且指尖靈敏的感覺功能喪失。因此,有條件行再植的指尖離斷均應(yīng)爭取再植。

        指尖通常指拇、手指末端部分。以何處為界,以往沒有明確定論,我們贊成田萬成提出的觀點(diǎn),在指甲近側(cè)緣(上甲皮邊緣)以遠(yuǎn)的部分即為指尖較為合理[1]。即Yamano(1985)對手指末節(jié)離斷分區(qū),凡屬Ⅲ區(qū)以遠(yuǎn)部分離斷應(yīng)屬于末節(jié)離斷。

        3.1 指尖的解剖學(xué)特點(diǎn)

        ⑴血管較細(xì):兩側(cè)指固有動脈沿指深屈肌腱的腱鞘兩側(cè)向遠(yuǎn)端走行,在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)形成指遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓。約在甲半月線水平發(fā)出3~5條終末支,相互吻合成網(wǎng),分布于指腹和甲床.終末支的外徑為0.1~0.3 mm,可供再植吻合,但需要高水平的顯微血管吻合技術(shù)。指尖處背側(cè)為指甲和甲床,甲床靜脈無法吻合,掌側(cè)靜脈常位于指腹中央或偏尺側(cè),外徑為0.2~0.4 mm,且有的難以找到可吻合的靜脈;⑵血管解剖特點(diǎn):Yamano將末節(jié)斷指分為三區(qū):Ⅰ區(qū)為指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓以遠(yuǎn)的區(qū)域;Ⅱ區(qū)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)至指動脈遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓之間的區(qū)域;Ⅲ區(qū)為末節(jié)指骨遠(yuǎn)側(cè)1/3處至指間關(guān)節(jié)的區(qū)域。其中Ⅰ區(qū)屬于指尖區(qū)域。根據(jù)是否能在掌側(cè)找到供吻合用的靜脈,Yamano將Ⅰ區(qū)斷指分為三型:Ⅰ型為甲半月處的離斷,正好傷及指動脈弓,在指腹側(cè)能夠找到供吻合的靜脈;Ⅱ型為甲半月線以遠(yuǎn)的離斷,掌側(cè)難以找到適宜吻合的靜脈,指動脈弓發(fā)出的終末支也受到損傷;Ⅲ型為指端的斜形離斷,掌側(cè)有時也可找到供吻合用的靜脈[2]。

        3.2 血流重建方法

        指尖再植的關(guān)鍵取決于血管條件。理想的狀況是遠(yuǎn)近端均可找到供吻合的動靜脈,再植不難。但實際再植時除部分整齊的切割傷外,往往找不到可供吻合的靜脈,只能修復(fù)指動脈。術(shù)中通血后臨床對斷指血液循環(huán)恢復(fù)時間的判斷存在較大個體差異。本組患者血管吻合結(jié)束,松開止血帶后即時血液循環(huán)恢復(fù)的29指;有3指松開止血帶后15~30 min方觀察到血液循環(huán)恢復(fù);有1指在術(shù)后2 h才觀察到血液循環(huán)恢復(fù);2指術(shù)后4 h血液循環(huán)恢復(fù)。分析可能是血管管徑細(xì),暫時痙攣所致。提示我們在確認(rèn)血管吻合技術(shù)過硬前提下,術(shù)中精良的血管對邊平接吻合后仍有指體不能即時恢復(fù)血液循環(huán)時,可繼續(xù)完成手術(shù)。術(shù)后配合“三抗”藥物治療,嚴(yán)密觀察血液循環(huán)。通過其他方式達(dá)到遠(yuǎn)側(cè)血液回流:⑴拔甲放血:遠(yuǎn)端僅有一條動脈,無可供吻合的靜脈,吻合指動脈,采用拔甲、甲床滲血的放血療法。甲床局部應(yīng)用肝素鈉滴注,針撥甲床使甲床滲血,1次/h,4~5 d后毛細(xì)血管回流建立,自身血液循環(huán)基本平衡,即可停止放血;⑵經(jīng)髓腔靜脈回流:楊中華報道[3],當(dāng)手指皮下無靜脈回路時,骨髓腔是血液回流的主要途徑,骨髓腔通過指骨靜脈回流系統(tǒng)與指深淺靜脈有豐富的交通支。吻合一條動脈,擴(kuò)大近端骨髓腔的經(jīng)骨髓腔靜脈回流,這種方式可與拔甲放血聯(lián)合應(yīng)用。臨床實踐中,在拔甲放血的患者中我們發(fā)現(xiàn),對于術(shù)后拔甲放血,有時未能按時針撥放血,再植的指尖未發(fā)生靜脈危象,其中有3例再植后放血3 d,未繼續(xù)放血,手指也成活了。說明可能血液通過髓腔回流代償建立了血液循環(huán)的平衡;⑶經(jīng)動脈壓力差回流:黃河等報道[4],吻合雙動脈可以代償一定靜脈回流:經(jīng)吻合雙動脈后可以重建指端動脈弓,相當(dāng)建立一個連通器,根據(jù)拉普拉斯定律(Laplace Law)P=T/R,在指尖部管徑較小的動脈內(nèi)壓力較大,可以抵消一部分管徑較小的動脈內(nèi)壓,就有可能造成經(jīng)較粗動脈的血液逆流,再通過吻合口近端的動-靜脈交通支產(chǎn)生“迷宮”式回流,從而代償一部分指端靜脈回流,早期建立血液回流途徑。遠(yuǎn)端有2條動脈,無可供吻合的靜脈,吻合雙動脈,通過兩條動脈的壓力差建立回流代償結(jié)構(gòu)。吻合雙動脈后代償一部分靜脈回流,指端放血則不必刻意。

        本組有3指再植后缺血壞死。1例為57歲男性患者,拇指因刀切傷離斷,合并肝硬化門靜脈高壓;1例61歲女性患者,拇指因三角帶擠軋離斷,考慮為年齡偏大,血管挫傷條件差、合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致吻合口栓塞而致;另1例是擠軋離斷傷,術(shù)后血管吻合口栓塞。提示在選擇再植指征時應(yīng)綜合考慮患者受傷原因、年齡、是否合并內(nèi)科疾病、再植意愿,慎重選擇。

        總之,通過本組病例體會,指尖再植時當(dāng)無靜脈可吻合時,僅修復(fù)指動脈,可以通過拔甲放血、骨髓腔回流、動脈壓力差回流三種方式建立血液回流平衡,從而使再植指尖達(dá)到循環(huán)平衡,提高指尖再植成活率。

        [1]田萬成,盧全忠,王成琪.指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志,1991,14(1):23.

        [2]王澍寰.手外科學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.497.

        [3]楊中華,周必光,彭正人,等.經(jīng)骨髓腔靜脈回流的末節(jié)斷指再植[J].中華骨科雜志,2002,22(7):394-395.

        [4]黃河,林鋒毅,朱俊華,等.吻合雙動脈無靜脈的方法指尖斷指再植[J].中華顯微外科雜志,2004,27(2):92.

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