聶建雄，田萬(wàn)成，吳銀宇，熊健，張桂友

（1.中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院 骨科，廣東 中山 528463；2.中國(guó)人民解放軍第107醫(yī)院 全軍創(chuàng)傷顯微外科中心，山東 煙臺(tái) 264002）

指端復(fù)合組織缺損傷臨床常見(jiàn)，創(chuàng)面多伴有骨質(zhì)或肌腱組織受損或外露，常需皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)，應(yīng)用各種不同皮瓣修復(fù)報(bào)道較多[1-3]，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。2013年6月-2015年6月，我科應(yīng)用同指指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指指端缺損20例25指，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例25指，男13例，女7例；年齡17～65歲，平均（30±2）歲。損傷原因：電刨刨傷9例，機(jī)床沖軋傷8例，機(jī)器高溫?zé)釅簜?例（創(chuàng)面均為Ⅲ°受損）。受傷部位：左手12例，右手8例；指腹創(chuàng)面11指，指背創(chuàng)面9指，指腹及指背均有損傷5指；其中單指損傷16例，合并2指同時(shí)缺損3例，3指同時(shí)缺損1例。缺損創(chuàng)面均伴有骨質(zhì)、肌腱外露。手術(shù)時(shí)機(jī)：急診17例，亞急診3例。均采用同指指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管鏈逆行島狀皮瓣修復(fù)。皮瓣切取面積：1.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)或指根神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，采用氣壓止血帶或指根部扎橡皮條止血。創(chuàng)面予以徹底清創(chuàng)，熱壓傷創(chuàng)面常規(guī)切痂至創(chuàng)面點(diǎn)狀出血，指背創(chuàng)面需徹底切除殘留甲基組織，以防術(shù)后嵌甲致疼痛可能。伴有指骨骨折者予以摘除骨碎片行殘端修整或行克氏針內(nèi)固定。常規(guī)修復(fù)斷裂肌腱，倘若有缺損，利用掌長(zhǎng)肌腱移植Ⅰ期修復(fù)。

皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣軸線為甲根外側(cè)緣與近側(cè)指間關(guān)節(jié)背外側(cè)的連線，即為指腹與背側(cè)皮膚相匯處指背側(cè)中線。本組病例皮瓣供區(qū)全部于患指中節(jié)（拇指于近節(jié)）背側(cè)，皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)近端約5.0 mm處，蒂與指背側(cè)中線的角度以30°～45°為適宜。在綜合考慮患指缺損面積、形狀及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最遠(yuǎn)端距離后，常規(guī)樣布取樣，按創(chuàng)面缺損面積擴(kuò)大約10%設(shè)計(jì)皮瓣，蒂部設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀。

皮瓣切取：自伸肌腱腱膜層切開掀起皮瓣，盡量保留各微小動(dòng)靜脈分支，分離至遠(yuǎn)端蒂部時(shí)勿損傷蒂部指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管，攜帶筋膜組織3.0～5.0 mm為宜。皮瓣順利切取后，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)，徹底結(jié)扎創(chuàng)面出血點(diǎn)，皮瓣旋轉(zhuǎn)后覆蓋指端創(chuàng)面，并將皮瓣內(nèi)攜帶的指背神經(jīng)與殘端指神經(jīng)接合。供區(qū)取上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片移植覆蓋，留長(zhǎng)線加壓包扎，術(shù)后常規(guī)“三抗”及對(duì)癥治療，密切觀察移植皮瓣血運(yùn)，遇有血管危象及時(shí)處理。皮瓣成活后，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組病例均順利完成手術(shù)，平均耗時(shí)約75 min。18例23指皮瓣術(shù)后順利成活，2例2指術(shù)后皮瓣局部水皰形成，予以拆除創(chuàng)周部分縫線后好轉(zhuǎn)，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端部分發(fā)黑壞死，面積約5.0 mm×5.0 mm，經(jīng)換藥后創(chuàng)面延期愈合。15例19指獲隨訪3～12個(gè)月，皮瓣及植皮質(zhì)地柔軟，色澤與患指受區(qū)基本相同，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)8～10 mm，平均為9 mm。除受損指關(guān)節(jié)外，余關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)功能障礙。參照張浩等[4]對(duì)帶蒂皮瓣術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，本組病例綜合評(píng)分為7～10分，所有患者均對(duì)術(shù)后療效表示滿意（圖 1-4）。

3 討論

3.1 指端缺損修復(fù)方法的選擇

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)

圖2 皮瓣修復(fù)

圖3 修復(fù)后X線片

圖4 修復(fù)后外觀

指端是手部最精細(xì)且最容易受損傷的部位。其缺損的修復(fù)應(yīng)盡可能遵循以下原則：在盡可能保留指體的同時(shí)盡量恢復(fù)其感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。“V-Y”推進(jìn)皮瓣簡(jiǎn)單實(shí)用，但一般僅限于小面積指端缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)術(shù)式如鄰指皮瓣、腹（胸）部帶蒂皮瓣等雖操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)低，但術(shù)后患處外觀臃腫、感覺(jué)差，且后期需多次手術(shù)（如斷蒂、皮瓣修剪整形、感覺(jué)神經(jīng)重建等），一般不為首選。隨著手顯微外科技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用各種組織瓣特別是與指端組織相類似的多種足趾微型組織瓣的游離移植在指端缺損的應(yīng)用也時(shí)有報(bào)道[5，6]，達(dá)到了“缺什么補(bǔ)什么、缺多少補(bǔ)多少”的效果，但其操作需要精細(xì)的微小血管吻合技術(shù)，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，基層醫(yī)院開展受限?；谏鲜鲈?，我們綜合以上各術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)，利用手指指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管鏈皮瓣修復(fù)指端缺損，并綜合評(píng)價(jià)其療效，獲得較為滿意的臨床效果。

3.2 皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)及特點(diǎn)

李桂石等[7]通過(guò)解剖研究指出指固有動(dòng)脈恒定向背側(cè)發(fā)出多條背側(cè)分支，其在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)水平向背側(cè)發(fā)出的分支，稱終末背側(cè)支，較為粗大和恒定，中遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚血供由其提供。簽于此，臨床上多見(jiàn)以該血管為軸心血管設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)用于指端伴有骨或肌腱組織外露創(chuàng)面的修復(fù)，且以指背筋膜蒂皮瓣或指背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣命名報(bào)道居多[8，9]。根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)并借鑒何波等[10]對(duì)此類皮瓣的最新研究，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管實(shí)質(zhì)上是一種可以預(yù)見(jiàn)并易于臨床尋找的鏈?zhǔn)窖堋９P者認(rèn)為，這類皮瓣血供均來(lái)自臨床易于尋找的指固有動(dòng)脈終末背側(cè)穿支鏈?zhǔn)窖埽虼?，我們將其稱為指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管鏈皮瓣，便于理解從而避免混淆。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

⑴該皮瓣穿支血管解剖恒定，一般位于遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)水平處，在確保該側(cè)動(dòng)脈無(wú)損傷的情況下，可根據(jù)創(chuàng)面形狀選擇易操作側(cè)血管。因切取皮瓣面積較小，臨床實(shí)踐證明即使細(xì)小穿支血管也足以保證皮瓣血供，因此無(wú)需刻意對(duì)優(yōu)勢(shì)血管的選擇[11]；⑵該皮瓣為知名動(dòng)脈供血，為軸型皮瓣。按照丁自海等[12]提出的觀點(diǎn)：蒂部只要選擇在皮支鏈的部位（本術(shù)式一般不超過(guò)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)較為安全），且切取過(guò)程中保證皮支鏈的完整性，皮瓣血供是有保障的，因此皮瓣切取時(shí)蒂部無(wú)需攜帶過(guò)多筋膜（一般3.0～5.0 mm即可），以免影響皮瓣旋轉(zhuǎn)及卡壓蒂部，也無(wú)需刻意對(duì)皮瓣穿支血管的解剖，以免造成損傷；⑶逆行島狀皮瓣一般需旋轉(zhuǎn)約180°覆蓋遠(yuǎn)端創(chuàng)面，由于該皮瓣供血穿支較為纖細(xì)，皮瓣切取過(guò)程中，應(yīng)避免對(duì)蒂部的過(guò)度牽拉，解剖至蒂部時(shí)以利刃于骨膜上分離，注意保持手術(shù)室適宜溫度，皮瓣順利切取后，在放松止血帶下仔細(xì)觀察皮瓣的血運(yùn)，如皮瓣血運(yùn)不理想，一般為蒂部血管痙攣所致，予以溫生理鹽水或罌粟堿持續(xù)外敷蒂部等解痙處理，多半可奏效。遇有個(gè)別頑固痙攣者也不要輕易放棄，耐心等待，只要術(shù)中解剖皮瓣過(guò)程中該皮支鏈血管未受損，血供一般都有保障；⑷皮瓣術(shù)后血供不理想多半是皮瓣蒂部受壓或牽拉所致，我們認(rèn)為在蒂部皮膚設(shè)計(jì)成“網(wǎng)球拍”狀切取，且蒂部經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，剛好可借用該部分“網(wǎng)球拍”狀皮橋覆蓋蒂部，以達(dá)到蒂部寬松、防止其受壓或牽拉等弊病。

3.4 本術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)受、供區(qū)在同指，一般在局麻下即可順利完成手術(shù)，操作方便，且可避免以相鄰健指作為供區(qū)，患者易接受；⑵利用離創(chuàng)面最近的指動(dòng)脈終末背側(cè)穿支血管鏈為皮瓣的供血血管，蒂部無(wú)效距離短，血供有保障，且避免了在近節(jié)切取該皮瓣后臨床常見(jiàn)的皮瓣瘀血腫脹和張力性水皰，甚至壞死的后患[13]；⑶本術(shù)式能保留指動(dòng)脈的完整性，無(wú)需損傷主要血管；⑷該皮瓣指固有神經(jīng)背側(cè)支恒定存在，切取容易，與創(chuàng)面殘端指神經(jīng)接合方便，以利恢復(fù)指端感覺(jué)功能；⑸該皮瓣臨床應(yīng)用一般切取面積較小，一般情況下無(wú)需刻意對(duì)指背淺靜脈特殊處理，就足以保障其靜脈回流[14，15]。缺點(diǎn)：⑴供區(qū)位于指背，其形成的瘢痕影響美觀；⑵部分供區(qū)延及指關(guān)節(jié)的患者如術(shù)后鍛煉不理想，可致指關(guān)節(jié)屈伸功能受限；⑶皮瓣切取面積有限，對(duì)指端較大面積缺損創(chuàng)面（如指端皮膚軟組織套脫傷等）的修復(fù)受限。

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