王獻(xiàn)偉

（鄲城縣第二人民醫(yī)院 骨科，河南 周口 477150）

手指Ⅱb區(qū)屈肌腱損傷在手外傷中十分常見，對于該區(qū)深淺屈肌腱同時損傷如何修復(fù)一直爭論不休。切除淺屈肌腱，僅縫合深屈肌腱，對手指握持力有一定影響；深淺屈肌腱均縫合，因淺肌腱兩個縫合口愈合勢必造成原“V”形隧道狹窄，深肌腱的縫合口在手指屈伸動作時，必然會經(jīng)過狹窄后的隧道，可能造成滑行不暢甚至粘連而影響功能。我院自2013年10月-2014年8月采用改進(jìn)的縫合技術(shù)縮短淺屈肌腱“V”形橈側(cè)束，“V”形尺側(cè)束相對弧形延長，為深屈肌腱滑行提供新的空間，縫合后的深肌腱不再走原解剖“V”形隧道內(nèi)，改走相對弧形延長后的尺側(cè)束淺面的方法，很好地解決了Ⅱb區(qū)深淺屈肌腱縫合術(shù)后均粘連的問題，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例12指，男9例，女3例；年齡18～45歲，平均27.8歲；示指6例，中指4例，環(huán)指2例。左手9例，右手3例。刀砍傷7例，玻璃割傷5例。傷后就診時間為2～5 h，平均3 h。均為Ⅱb區(qū)單手單指傷，指淺深屈肌腱同時斷裂。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，常規(guī)清創(chuàng)，首先判斷傷前手指所處位置，適當(dāng)延長傷口尋找深淺屈肌腱。由于伸直位斷裂遠(yuǎn)側(cè)斷端系腱性結(jié)構(gòu)仍處于原位或少量回縮，近端因肌肉收縮可以向上回縮很多；屈曲位斷裂，近側(cè)端回縮不明顯，遠(yuǎn)側(cè)端隨手的伸直可向下回縮很多。結(jié)合這些特點(diǎn)在鞘管內(nèi)向上或向下尋找回縮的屈肌腱。改進(jìn)傳統(tǒng)縫合技術(shù)修復(fù)指淺屈肌腱“V”形腱束，斷端修剪后由橈側(cè)至尺側(cè)呈斜“一”字狀，縮短“V”形橈側(cè)束斷端 3～5 mm，“V”形尺側(cè)束斷端稍作修剪，均用3/0絲線Kessler縫合，原“V”形隧道關(guān)閉，縫合后的淺腱束由兩等邊“V”形自然成為一邊短一邊長“r”形（右手為反“r”形），相同絲線及縫合方法修復(fù)深肌腱。淺肌腱縫合技術(shù)改進(jìn)后，深肌腱不再走原“V”形隧道，改在尺側(cè)弧形長邊淺腱束淺面滑行（圖1，2）。9/0無創(chuàng)線外翻縫合鞘膜，縫合皮膚，制動。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后3 d開始主動或被動伸指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，被動屈曲關(guān)節(jié)，10～15 d加大活動量和范圍，15 d傷口愈合后逐漸開始無阻力下主動功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組12例12指全部獲得隨訪，時間6～12個月。外觀飽滿，無明顯粘連，屈伸功能恢復(fù)好，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評定：優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

郭世紱[2]研究發(fā)現(xiàn)指淺屈肌腱到達(dá)手掌時與其深面的指深屈肌腱伴行，直至手指腱鞘，指淺屈肌腱進(jìn)入鞘管后立即分成兩半合抱其下面的深肌腱，指淺屈肌腱兩半所形成的隧道其寬度正好容納深屈肌腱通過。深屈肌腱在淺屈肌腱分裂成“V”形裂隙前呈扁寬狀，裂隙處明顯窄厚，裂隙內(nèi)為扁寬狀，出裂溝后又變窄，其后又呈扁平狀止于遠(yuǎn)節(jié)指骨底，指深屈肌腱外形上的改變與指淺屈肌腱分裂形成隧道完全相適應(yīng)。我們改進(jìn)后的縫合技術(shù)不因淺肌腱新增兩個縫合口再使深肌腱重新塑形而仍走更狹窄的隧道，改行相對延長后的尺側(cè)淺腱束淺面的鞘管內(nèi)，空間充足，直接作用屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，這樣深肌腱的纖維束在淺肌腱纖維束發(fā)生扭轉(zhuǎn)之前早已發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從力學(xué)觀點(diǎn)看腱纖維的扭轉(zhuǎn)使肌腱更加堅韌，也便于力的傳遞。

圖1 指深淺屈肌腱解剖示意圖

圖2 改進(jìn)的修復(fù)Ⅱb區(qū)屈肌腱損傷縫合技術(shù)示意圖

Ⅱ區(qū)鞘管內(nèi)屈肌腱損傷的修復(fù)，是外科領(lǐng)域中基礎(chǔ)與臨床研究的重要課題。湯錦波等[3]根據(jù)Ⅱ區(qū)屈肌腱系統(tǒng)的解剖學(xué)和功能特點(diǎn)，將此區(qū)分成四個亞區(qū)，即Ⅱa-Ⅱd。Ⅱb區(qū)：從指淺屈肌腱止點(diǎn)近側(cè)緣到A2滑車的近側(cè)緣。胡琪等[4]認(rèn)為此區(qū)肌腱在解剖結(jié)構(gòu)、營養(yǎng)方式、愈合機(jī)理和生理功能等方面均不同于其他區(qū)域，修復(fù)后易發(fā)生粘連。肌腱愈合過程中內(nèi)外源因素同時存在，粘連是肌腱愈合的重要方式，強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作時減輕組織損傷、術(shù)后制動時間短等減少外源性粘連程度；多選擇抗張力能力強(qiáng)、對肌腱血循環(huán)干擾小的肌腱縫合方法，修復(fù)滑液營養(yǎng)環(huán)境，早期活動增加肌腱內(nèi)源性愈合，減少粘連。張樹檜等[5]采用帶血供的滑膜鞘管改善肌腱愈合過程中的營養(yǎng)過程，增加肌腱內(nèi)在愈合能力，減少外在愈合機(jī)制參與，減少肌腱粘連，改善肌腱滑動功能。郭洪堂等[6]采用Kessler絲線縫合深淺肌腱，無創(chuàng)線內(nèi)翻縫合臟層滑膜；謝唏衷等[7]行顯微縫合后用醫(yī)用幾丁糖、透明質(zhì)酸或聚乙糖涂抹加生物膜包裹屈肌腱縫合口；譚倫等[8]采用Sanders縫合法縫合屈肌腱，雖然縫合技術(shù)均有所改進(jìn)，但三者研究結(jié)果優(yōu)良率僅為83.5%～85.7%。為防止粘連Bunnell主張Ⅱ期游離肌腱移植修復(fù)，有些學(xué)者仍堅持認(rèn)為此區(qū)腱鞘管狹窄，強(qiáng)求深淺肌腱均縫合，只能加重粘連，建議切除淺肌腱，僅縫合深屈肌腱[9，10]。

雖然生物膜或帶血供滑膜鞘管包裹縫合口，因肌腱在假鞘內(nèi)活動，使損傷后的肌腱在愈合前與周圍組織隔開，減少了肌腱粘連，但由于Ⅱ區(qū)周圍組織少，局部血供差，生物膜液化不易吸收或移植滑膜壞死，造成術(shù)后功能恢復(fù)不佳，逐漸被廣大臨床醫(yī)生邊緣化。

指深淺肌腱都完整，手指的屈曲應(yīng)從近側(cè)指間關(guān)節(jié)開始，繼以遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，如僅存在指深屈肌腱，運(yùn)動的次序相反。切除可能累及腱系帶和淺深肌腱相連的Ⅱb區(qū)指淺屈肌腱，縫合指深肌腱，不但對手的握持力造成影響，而且破壞了深肌腱血供，進(jìn)而造成近側(cè)指間關(guān)節(jié)發(fā)生過伸畸形[3]。

如何采用一種縫合技術(shù)既修復(fù)了深淺屈肌腱，又能減少肌腱粘連，最大限度滿足深屈肌腱滑行，從而提高傷指功能恢復(fù)，是廣大臨床工作者必須解決的課題。指深屈肌腱斷裂，指淺屈肌腱完好，程國良[11]建議切除指淺肌腱一個尾部為移植腱提供活動余地。深淺肌腱均斷裂，我們采用人為縮短淺肌腱“V”形橈側(cè)束，相對弧形延長“V”形尺側(cè)束，為深肌腱滑行創(chuàng)造新的充足空間，深肌腱不再行走原“V”形隧道內(nèi)，改走尺側(cè)弧形長邊淺腱束淺面，淺肌腱束縫合后原正常解剖隧道關(guān)閉，兩淺腱束合二為一，對淺肌腱止點(diǎn)作用力與傷前無顯著減弱?？朔藗鹘y(tǒng)技術(shù)縫合后使深層一個深肌腱縫合口必須在淺肌腱兩個縫合口之間的“V”形隧道滑行的弊端，從而擺脫了被卡壓和粘連的風(fēng)險，術(shù)中不必?fù)?dān)心縫合后的淺肌腱束隧道空間大小，以及能否容納深肌腱順利通過等棘手問題。只要把“V”形淺腱橈側(cè)束縮短3～5 mm，“V”形尺側(cè)束自然相對延長，原繃緊的“V”形尺側(cè)束改變?yōu)樗沙诘幕⌒纬邆?cè)束，騰出的空間足以讓深肌腱在其淺面滑行，比其在原“V”形隧道內(nèi)更加順暢。隧道關(guān)閉后弧形尺側(cè)長邊淺腱束所形成的空間，以不妨礙深肌腱在其淺面滑行即可。我們習(xí)慣把淺腱兩腱束斷端由橈側(cè)到尺側(cè)修剪成斜“一”字狀，便于縫合后屈曲力量傳導(dǎo)及尺側(cè)長束邊的弧形延長，最終達(dá)到淺肌腱得到修復(fù)同時，新的空間滿足深屈肌腱在鞘管內(nèi)滑行的雙重目的；若“V”形尺側(cè)束縫合后術(shù)中在被動屈指時力量弱或有明顯頂起淺行的深肌腱時，可把“V”形橈側(cè)束遠(yuǎn)端與其縫合1～2針加強(qiáng)固定即可。

同時修復(fù)深淺兩腱，操作復(fù)雜，鞘內(nèi)縫合點(diǎn)增加，可成為粘連的因素，我們采用上述改進(jìn)縫合技術(shù)，不必?fù)?dān)心淺腱兩縫合口是否粘連在一起，越粘連越不易斷裂，雖然兩腱三個縫合口未減少，只是把淺肌腱兩束長度稍作調(diào)整，縫合技術(shù)加以改進(jìn)，深肌腱行走路線發(fā)生了改變，不再走原解剖“V”形隧道內(nèi)，改行尺側(cè)長束邊淺腱束淺面，從而巧妙避開淺腱縫合口，為深肌腱在腱鞘內(nèi)屈曲創(chuàng)造充足滑行空間，亦基本符合兩肌腱在腱鞘內(nèi)解剖走行。

為什么所有傷指均縮短淺腱“V”形橈側(cè)束，使深肌腱行走于淺腱“V”形尖的尺側(cè)弧形延長邊淺面？我們基于手的休息姿勢，示中環(huán)小指尖端均朝向舟骨結(jié)節(jié)來設(shè)計，原則是：改進(jìn)縫合后的淺肌腱在屈指時力的方向不能發(fā)生根本改變。

Ⅱb區(qū)指淺深肌腱損傷同時修復(fù)優(yōu)點(diǎn)：⑴符合正常雙腱屈曲生理解剖功能需求；⑵可避免因指伸屈肌力量不平衡而造成近節(jié)指間關(guān)節(jié)的過伸畸形；⑶能增加手指的主要屈曲功能的強(qiáng)度，而且兩腱修復(fù)后有良好的收縮協(xié)調(diào)性。

本組患者療效滿意，可能與所選病例均為切割傷有關(guān)，傷口整齊，單純切割傷肌腱之間以及肌腱與周圍組織之間形成粘連較小或粘連疏松，不至于構(gòu)成對肌腱的滑動距離和指曲功能明顯危害。至于嚴(yán)重挫傷因易形成致密粘連，縮短了肌腱滑動距離，增加了屈曲功能，我們亦傾向切除淺肌腱僅修復(fù)指深肌腱，較大限度地滿足手指屈伸功能的需求。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000,16（3）：130-135.

[2]郭世紱.臨床骨科解剖學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1988.579-580.

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[4]胡琪，王澍寰，胡溱，等.Ⅱc區(qū)屈趾肌腱損傷早期修復(fù)后粘連的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華手外科雜志，1993，9（1）：32-35.

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[8]譚倫，羅曉中，王志斌，等.Sanders縫合法一期修復(fù)手部屈肌腱損傷[J].中華手外科雜志，1995，11（1）：58-59.

[9]李永波，邵新中，凌彤，等.Ⅱ期修復(fù)小兒手指屈指肌腱損傷[J].中華手外科雜志，1995，11（1）：16-17.

[10]劉沐青，紀(jì)柳，秦永平，等.低強(qiáng)度脈沖超聲波對指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷修復(fù)的影響[J].實(shí)用手外科雜志，2014，28（4）：360-363.

[11]程國良.指屈肌腱損傷的治療[J].中華手外科雜志，1996，12（2）：99-100.