周健輝，李秀文，冷樹(shù)立，丘日升，王夫平

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528415）

隨著高能量損傷事故的增多，患者要求保肢的愿望也越加強(qiáng)烈，當(dāng)傷情復(fù)雜無(wú)法在急診手術(shù)完成創(chuàng)面修復(fù)時(shí)，采用VSD覆蓋，起到促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)及保護(hù)創(chuàng)面的作用，為Ⅱ期手術(shù)贏得寶貴時(shí)間并大大減少患者的痛苦。但合并重要組織甚至指（肢)體組織血運(yùn)喪失的創(chuàng)面時(shí)，VSD材料是無(wú)法起作用的。2011年3月-2014年6月，我科針對(duì)這類疑難病例25例應(yīng)用游離翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣臨時(shí)覆蓋重要?jiǎng)?chuàng)面[1]，不僅可以重建失血組織或指（肢）體的血運(yùn)，也可以保護(hù)深部外露組織免于暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而壞死，為等待挫傷組織的恢復(fù)和壞死邊界的判定贏得了寶貴時(shí)間，降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將25例傷情復(fù)雜、合并組織缺損并遠(yuǎn)端重要組織或指（肢）體血運(yùn)喪失的病例分成A，B，C三組，每組病例均采用通過(guò)吻合游離翻轉(zhuǎn)筋膜瓣軸心靜脈兩端的方法在覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)重建失血組織或指（肢）體血運(yùn)。A組6例：為翻轉(zhuǎn)筋膜瓣覆蓋術(shù)后4 d；B組12例：為翻轉(zhuǎn)筋膜瓣覆蓋術(shù)后7 d；C組7例：為翻轉(zhuǎn)筋膜瓣覆蓋術(shù)后10 d。平均年齡2～51歲。均為嚴(yán)重機(jī)器軋?jiān)覀?，有明顯皮膚壞死，廣泛的軟組織挫傷，相對(duì)部分重要組織血運(yùn)不確切，深部組織如肌腱、神經(jīng)等外露，有知名動(dòng)脈的缺損，導(dǎo)致重要組織或指（肢）體血運(yùn)喪失。皮膚缺損面積：1.8 cm×2.2 cm～4.0 cm×5.2 cm。均于急診行清創(chuàng)術(shù)，游離翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣臨時(shí)覆蓋，分別于術(shù)后4，7，10 d經(jīng)再次清創(chuàng)后行適當(dāng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

受區(qū)準(zhǔn)備：常規(guī)清洗消毒患肢，清除明顯壞死組織，血運(yùn)不清的組織盡量保留，待Ⅱ期清創(chuàng)時(shí)根據(jù)其血運(yùn)再次處理。然后修復(fù)組織（骨、肌腱），盡量用存留下來(lái)的皮膚縮小創(chuàng)面，最后量取皮膚缺損的大小及形狀。

筋膜瓣切?。涸谇氨塾^察皮下靜脈的顯影，選取適當(dāng)大小的、分支較少的靜脈為皮瓣的軸心血管，沿血管的走向，根據(jù)原先測(cè)量的創(chuàng)面大小、形狀設(shè)計(jì)筋膜瓣輪廓。切開(kāi)皮膚直至真皮層，此時(shí)正好能顯露皮下靜脈但又未損傷靜脈，即沿這一層次逐漸向遠(yuǎn)方切開(kāi)剝離皮膚，直至剝離至標(biāo)記線為止。然后沿標(biāo)記線開(kāi)始切取筋膜瓣，切至深筋膜層，保護(hù)好軸心靜脈，沿途結(jié)扎小分支，并在軸心靜脈兩端適當(dāng)延長(zhǎng)，最后包含靜脈一同切取筋膜，并同時(shí)標(biāo)記好血管的遠(yuǎn)近兩端。

創(chuàng)面及血管的修復(fù)：將掌側(cè)的靜脈筋膜瓣按前后順序及遠(yuǎn)近順序顛倒后置于創(chuàng)面，與周邊皮膚固定兩針。顯微鏡下分別將皮瓣軸心靜脈的兩斷端與手掌或手指動(dòng)脈兩斷端吻合。

筋膜瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)：創(chuàng)面徹底止血，拉攏皮膚縫合傷口，傷口成一直線，并稍加壓包扎。

術(shù)后處理：觀察筋膜瓣血運(yùn)及相關(guān)組織血運(yùn)恢復(fù)后，油紗保護(hù)創(chuàng)面，無(wú)菌包扎傷口，并抗感染、抗血管痙攣、抗凝、擴(kuò)容等治療4～10 d。根據(jù)挫傷組織恢復(fù)情況行再次清創(chuàng)，同時(shí)對(duì)筋膜瓣進(jìn)行壞死組織的清除，最后選取適當(dāng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

A，B，C三組共25例結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4 d靜脈筋膜瓣組織暗紅，未見(jiàn)明顯壞死；術(shù)后7 d翻轉(zhuǎn)筋膜瓣靠創(chuàng)面?zhèn)妊\(yùn)基本良好，遠(yuǎn)離創(chuàng)面?zhèn)冉M織發(fā)黑壞死；術(shù)后10 d翻轉(zhuǎn)筋膜瓣全層組織壞死2例，大部分壞死4例，少部分組織壞死1例。三組病例血管吻合口均通暢良好，未見(jiàn)一例栓塞。三組病例當(dāng)中創(chuàng)面深部受保護(hù)組織如骨質(zhì)、肌腱、神經(jīng)等濕潤(rùn)度良好，血運(yùn)良好。靜脈筋膜瓣供區(qū)傷口Ⅰ期愈合5例，皮緣部分壞死，經(jīng)換藥后Ⅱ期愈合3例。經(jīng)Ⅱ期清創(chuàng)，行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后，皮瓣均能順利成活，無(wú)傷口感染，無(wú)組織液化排出等現(xiàn)象。

典型病例：患者 男，22歲，左小指嚴(yán)重軋傷后不全離斷，大面積皮膚缺損，血管缺損，剩余挫傷皮膚呈潛在撕脫傷，血運(yùn)不確切，斷指再植難度大，條件不理想，成活率不高（圖1，2）。由于年輕，強(qiáng)烈要求保留手指，于是在設(shè)計(jì)損傷相對(duì)較小的手術(shù)方式下行斷指再植。患者在臂叢神經(jīng)和硬膜外麻醉下，先行清創(chuàng)，進(jìn)行骨折的固定，肌腱的修復(fù)。然后根據(jù)指體缺損的皮膚及血管在前臂設(shè)計(jì)相應(yīng)大小的靜脈筋膜瓣（圖3）。將前臂靜脈瓣翻轉(zhuǎn)后與指動(dòng)脈兩斷端吻合，覆蓋創(chuàng)面的同時(shí)重建斷指血運(yùn)（圖4）。術(shù)后第5天，筋膜瓣周邊出現(xiàn)部分壞死。再植指血運(yùn)良好（圖5）。術(shù)后第8天，靜脈瓣遠(yuǎn)離創(chuàng)面段全部發(fā)黑，再植指血運(yùn)良好（圖6），進(jìn)行二次手術(shù)清創(chuàng)遠(yuǎn)離創(chuàng)面的壞死組織，靠近創(chuàng)面的組織大部分有活性，血管無(wú)堵塞，再植指血運(yùn)無(wú)變化（圖7）。行髂腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，4周后行皮瓣斷蒂，皮瓣及再植指成活良好（圖 8）。

3 討論

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

孫博等通過(guò)對(duì)四肢靜脈逆向注入色素液，發(fā)現(xiàn)四肢深淺兩組靜脈間的交通形式有兩種：一種是通過(guò)皮下靜脈網(wǎng)以細(xì)支廣泛吻合；另一種是以粗大的交通支吻合，多位于關(guān)節(jié)附近。侯之啟等通過(guò)手術(shù)顯微鏡下剖檢及透明標(biāo)本的觀察，發(fā)現(xiàn)大、小隱靜脈系統(tǒng)各級(jí)屬支大部分來(lái)自皮膚淺層，逐層分布，互相連接成網(wǎng)狀；小部分屬支來(lái)自深面，分布于深筋膜淺面，并有小靜脈連接于表淺靜脈與深筋膜淺層的靜脈之間，構(gòu)成皮膚各層靜脈間的廣泛聯(lián)系。根據(jù)以上資料，臨床以選擇淺靜脈作軸心靜脈為合適[2]。

圖1，2 術(shù)前創(chuàng)面

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)及切取

圖4 創(chuàng)面修復(fù)

圖5 術(shù)后第5天

圖6 術(shù)后第8天

圖7 術(shù)后第8天行再次清創(chuàng)

圖8 髂腹股溝皮瓣斷蒂后

3.2 游離翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣在搶救復(fù)雜創(chuàng)傷中的作用及機(jī)理

復(fù)雜的創(chuàng)傷救治[3]是臨床的一個(gè)難題，意外傷情往往是嚴(yán)重、多變的，比如骨骼關(guān)節(jié)的嚴(yán)重變形，大面積的皮膚缺損合并深部組織外露，還有的是多個(gè)指體或大塊復(fù)合組織的血運(yùn)喪失等。面對(duì)這種患者，無(wú)論是從醫(yī)學(xué)的角度還是其家屬?gòu)?qiáng)烈要求保留肢體的角度出發(fā)，盡可能保留肢體的完整性及功能性是非常有意義的。但是，想要保住傷情嚴(yán)重的手并不是一件容易的事情。第一，組織壞死邊界的不確定性。因?yàn)榻M織損傷嚴(yán)重，且范圍廣，所以術(shù)中盡量要保留即使是較小機(jī)會(huì)成活的組織，一次清創(chuàng)難以徹底[4]。第二，創(chuàng)面的覆蓋。在周?chē)M織壞死未明確的時(shí)候，用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是極其不明智的，因周邊組織隨時(shí)可能壞死，導(dǎo)致皮瓣成為孤立的皮島，最終進(jìn)退兩難，導(dǎo)致傷口感染甚至皮瓣壞死，手的重要組織無(wú)法保留[5]。第三，血管的修復(fù)。手外傷常伴有血管的損傷，尤其是手部掌深、淺弓的毀滅傷均較常見(jiàn)，各指體因而喪失血運(yùn)，需要及時(shí)通過(guò)血管移植重建血運(yùn)。但是在皮膚缺損的同時(shí)進(jìn)行血管移植是不科學(xué)的，經(jīng)驗(yàn)告訴我們，這樣的處理必然會(huì)導(dǎo)致移植的血管壞死或栓塞[6]。鑒于以上幾點(diǎn)難題，在重建血運(yùn)的同時(shí)又能找到一個(gè)臨時(shí)覆蓋創(chuàng)面作用的組織塊，該組織塊盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，損傷小，也不影響下一次手術(shù)。利用游離翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣就是較好的方法，將皮下靜脈層翻轉(zhuǎn)后靠近創(chuàng)面深部組織，利用自身的深筋膜層及脂肪層保護(hù)創(chuàng)面及軸心靜脈。

靜脈筋膜瓣[7]是臨床上常用的皮瓣，各種形狀、供區(qū)及帶蒂或游離的應(yīng)用均已不是新鮮事。之前已有學(xué)者探討該靜脈筋膜瓣的臨床應(yīng)用，2008年蘭天兵等[8]報(bào)道游離筋膜瓣應(yīng)用于斷指再植，2006年許俊嶺等[9]報(bào)道了“三明治樣”靜脈筋膜瓣在手指末節(jié)離斷修復(fù)中的應(yīng)用。靜脈筋膜瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴可避免供、受區(qū)犧牲1條動(dòng)脈；⑵皮下淺靜脈管徑粗、部位恒定，一般肉眼可見(jiàn)，易于解剖和吻合；⑶眾多的皮下靜脈網(wǎng)使皮瓣供區(qū)應(yīng)用廣泛。但由于靜脈瓣屬于非生理組織瓣[10]，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)組織瓣壞死導(dǎo)致手術(shù)失敗，尤其在臨時(shí)覆蓋的創(chuàng)面均為較大創(chuàng)面，采用傳統(tǒng)方法處理時(shí)，皮下靜脈層在淺層，無(wú)組織保護(hù)，吻合的靜脈容易干枯導(dǎo)致壞死或栓塞。因此翻轉(zhuǎn)筋膜瓣的目的是利用“翻轉(zhuǎn)”這一改進(jìn)，以靜脈軸心血管及其周?chē)能浗M織為重要組織，通過(guò)將筋膜瓣原來(lái)解剖位置的顛倒，將原來(lái)外露的一面轉(zhuǎn)至深部，變成受保護(hù)的一面。雖然“翻轉(zhuǎn)”只不過(guò)是一個(gè)小小的處理，但從“理念”上則是一個(gè)重大的創(chuàng)新，對(duì)于靜脈皮瓣的成活率及范圍都可能有促進(jìn)的作用。本組通過(guò)8例達(dá)到了初步的研究效果：⑴游離翻轉(zhuǎn)筋膜瓣用于創(chuàng)面的臨時(shí)覆蓋是可行而且有效的，可以達(dá)到3個(gè)目的：保護(hù)重要組織免于外露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)壞死、恢復(fù)重要組織的血供、為判斷組織壞死邊界贏得寶貴的時(shí)間。⑵利用游離翻轉(zhuǎn)筋膜瓣救治嚴(yán)重的手創(chuàng)傷，尤其對(duì)于一些瀕臨截肢、但抱有一線希望嘗試保留的患者更為實(shí)用，即使是手術(shù)失敗，遠(yuǎn)比應(yīng)用皮瓣修復(fù)的創(chuàng)傷代價(jià)小。

3.3 游離翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣的應(yīng)用和研究總結(jié)

經(jīng)過(guò)術(shù)后4，7，10 d不同時(shí)段的觀察發(fā)現(xiàn)，筋膜瓣在4 d前無(wú)明顯組織壞死，此時(shí)如周?chē)靷M織血運(yùn)穩(wěn)定，可稍作清創(chuàng)后選擇適當(dāng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后4～7 d，翻轉(zhuǎn)靜脈筋膜瓣部分壞死，此時(shí)需要耐心清創(chuàng)，將表面壞死的組織逐層清除，直至有點(diǎn)狀出血為止，不必暴露吻合的靜脈，然后選擇適當(dāng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后7～10 d，此時(shí)筋膜瓣組織壞死的程度更大，此時(shí)必須要更小心地清創(chuàng)，在暴露靜脈的情況下盡量清除周?chē)M織，必要時(shí)在顯微鏡下清創(chuàng)，然后再選擇適當(dāng)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。因此我們主張術(shù)后7 d是最適宜行二次手術(shù)的時(shí)間，因?yàn)榇靷M織及失血組織一般在7 d后穩(wěn)定，比如熱壓傷和離斷傷，而且此時(shí)筋膜瓣并未發(fā)生全層壞死，手術(shù)不會(huì)影響組織的血運(yùn)。當(dāng)然，有個(gè)別患者因全身狀況的因素，不能如期手術(shù)時(shí)，可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但手術(shù)的難度加大?？傊?，游離翻轉(zhuǎn)靜脈皮瓣的應(yīng)用目的主要是充當(dāng)橋梁作用，為二次手術(shù)贏得更多的時(shí)間，經(jīng)臨床實(shí)踐證明是行之有效且創(chuàng)傷小的方法。只要我們選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間段應(yīng)用，具有較高的臨床價(jià)值。當(dāng)然，本組只是臨床實(shí)驗(yàn)的大體結(jié)果，若要證實(shí)具體時(shí)間段具體層次的壞死，還需組織學(xué)進(jìn)一步的研究。

[1]鄧凱，喻愛(ài)喜，余國(guó)榮，等.傳統(tǒng)紗布開(kāi)放換藥與負(fù)壓封閉引流技術(shù)臨時(shí)治療不同軟組織缺損的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(10)：854-858.

[2]司徒樸，徐達(dá)傳，陳杰，等.軸型靜脈皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，1988，5(4)：229-232.

[3]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.186.

[4]張春，張展，郭峭峰，等.吻合血管肌(皮)瓣修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷后軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：180-182.

[5]張大偉，趙廣躍，裴國(guó)獻(xiàn)，等.應(yīng)用Flow-through股前外側(cè)游離皮瓣同期修復(fù)軟組織和主干血管缺損[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14(10)：839-843.

[6]廖蘇平，楊中華，李凡，等.血管移植加長(zhǎng)血管蒂游離皮瓣移植治療大面積皮膚缺損[J].中華骨科雜志，2006，26(2)：114-117.

[7]于加平，尹飛，蔡茂季，等.游離肩胛脂肪筋膜瓣修復(fù)單側(cè)顏面萎縮臨床研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(1)：24-26.

[8]蘭天兵，曾藝平，聶建雄，等.游離靜脈筋膜瓣在再植術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志，2008，22(4)：229-229.

[9]許俊嶺，韓廣普，石國(guó)君，等.“三明治樣”靜脈筋膜瓣在手指末節(jié)離斷修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2006，29(5)：327.

[10]崔成立，尹維剛，張新宇，等.兔耳純靜脈皮瓣成活機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(2)：180-182.