任洪軍，熊革

（1.北京水利醫(yī)院 手外科，北京 100036；2.北京積水潭醫(yī)院，北京 100035）

2011年6月-2015年3月，對(duì)近4年我院收治的因封閉注射所致手部感染的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者并不少見(jiàn)，而且患者極易引發(fā)化膿性腱鞘炎[1]、肌腱感染壞死及骨與關(guān)節(jié)感染，早期如未給予足夠的重視，僅單純靜脈或口服抗生素治療，未及時(shí)徹底切開(kāi)引流，后期往往導(dǎo)致感染擴(kuò)散，組織壞死，致使感染處理起來(lái)非常困難，病程長(zhǎng)，多數(shù)患者需反復(fù)清創(chuàng)手術(shù)治療，使其身心均遭受極大痛苦。我們通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者的致病菌有一定的規(guī)律性，通過(guò)徹底反復(fù)的擴(kuò)創(chuàng)，結(jié)合合理的敏感抗生素治療能獲得較滿意的療效，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男4例，女8例；年齡16～76歲，平均50.5歲，其中5例患者既往糖尿病病史，1例類(lèi)風(fēng)濕病史，6例年齡在55周歲以上。3例經(jīng)過(guò)2次封閉治療，3 d～3周封閉處出現(xiàn)紅腫、疼痛，平均8.3 d；11例感染患者，局部出現(xiàn)紅腫、疼痛后1～5 d就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，平均就診時(shí)間為2.5 d。早期均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用廣譜抗生素（口服或靜脈給藥），其中3例給予口服二代頭孢菌素（頭孢呋鋅酯），2例給予三代頭孢菌素（頭孢地尼分散片），4例給予三代頭孢靜脈輸注（頭孢曲松鈉、頭孢哌酮）治療，2例給予二代頭孢靜脈輸注（頭孢呋鋅鈉）。11例應(yīng)用抗生素病情控制不理想，7例直接轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療，其中有3例局部已經(jīng)破潰，并伴有膿性分泌物，4例局部出現(xiàn)波動(dòng)感；3例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行局部小切口切開(kāi)引流，就診我院時(shí)，感染已經(jīng)比較嚴(yán)重。1例76歲男性患者（病例1），在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院切開(kāi)清創(chuàng)、引流，并經(jīng)過(guò)3次清創(chuàng)手術(shù)后，病情無(wú)法控制，已經(jīng)出現(xiàn)全手部感染；1例為我院門(mén)診封閉治療后5 d封閉處出現(xiàn)紅腫，急診行切開(kāi)引流?；颊呔M(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以便指導(dǎo)后期抗生素使用。

1.2 治療方法

12例均采用手術(shù)治療，糖尿病患者空腹血糖控制在5.8～6.7 mmoL/L，充分切開(kāi)引流，清創(chuàng)后開(kāi)放換藥、使用負(fù)壓吸引（Vacuum Sealing Drainage，VSD）或置管沖洗，同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素，早期清除感染、液化肌腱、腱鞘及壞死的指骨，Ⅱ期封閉傷口。因此類(lèi)患者治療難度較大，住院期間請(qǐng)理療科配合治療，感染初期，采用超短波電療；感染后期，采用超短波電療+紫外線治療；感染治愈期，針對(duì)手部關(guān)節(jié)僵硬、組織粘連等行關(guān)節(jié)松動(dòng)手法、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)療法，活動(dòng)手部僵硬關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

所有患者的細(xì)菌培養(yǎng)均檢出致病菌，其中金黃色葡萄球菌5例（敏感藥物包括二代或四代頭孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、哌拉西林、替考拉寧、萬(wàn)古霉素等），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）5例（敏感藥物包括萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、克林霉素等），表皮葡萄球菌2例（敏感藥物包括一、二代頭孢菌素、環(huán)丙沙星、萬(wàn)古霉素、阿米卡星等）。 所有患者經(jīng)過(guò)3～10次手術(shù)，平均4.5次。治療時(shí)間12～168 d，平均48 d。7例多次清創(chuàng)后傷口延期縫合，愈合良好；1例開(kāi)放換藥，5個(gè)月后傷口愈合；4例采用轉(zhuǎn)移皮瓣封閉傷口后愈合。7例清除感染、壞死肌腱及鞘管，2例出現(xiàn)骨感染，行開(kāi)窗引流，其中1例骨感染難以控制，1例出現(xiàn)指壞死，這2例最后行截指手術(shù)；5例需行肌腱移植重建屈指功能。12例在傷口愈合后均留有不同程度手指關(guān)節(jié)僵硬、屈伸障礙等后遺癥。

典型病例：患者1男，76歲，左手食指屈指肌腱腱鞘炎，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行封閉注射治療后3 d出現(xiàn)注射部位紅腫、疼痛，于該院靜脈注射二代頭孢，病情逐漸發(fā)展后，于該院切開(kāi)引流，并多次清創(chuàng)，病情仍未得到控制，來(lái)我院就診時(shí)已出現(xiàn)全手部感染。患者既往糖尿病病史10余年，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。經(jīng)多次清創(chuàng)手術(shù)后傷口愈合，食指指骨骨髓炎無(wú)法控制，行截指術(shù)（圖1,2）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

患者2男，16歲，雙手濕疹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后2次局部注射激素治療，3周后出現(xiàn)雙手紅腫，先后靜脈應(yīng)用二代、三代頭孢菌素，效果不佳，逐漸出現(xiàn)手背部波動(dòng)感，就診我院。術(shù)中切開(kāi)雙手背側(cè)大量膿液溢出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌（圖3,4）。

圖3 術(shù)前

圖4 術(shù)后

3 討論

3.1 封閉治療后繼發(fā)感染的原因

我們通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌有10例，占本組的82%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）5例，占50%，金黃色葡萄球菌占大多數(shù)[2]，這說(shuō)明醫(yī)源性感染的可能性極大[3]，因?yàn)榉忾]治療多數(shù)是在門(mén)診進(jìn)行，所以醫(yī)務(wù)人員的洗手、操作、注射室的環(huán)境等每一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能導(dǎo)致感染的發(fā)生。另有2例是表皮葡萄球菌感染，而表皮葡萄球菌廣泛存在于皮膚體表，其導(dǎo)致深部組織感染也提示封閉操作時(shí)皮膚消毒不夠嚴(yán)格。 在本組感染病例中，抵抗力相對(duì)較低者（如老年人、糖尿病和類(lèi)風(fēng)濕病患者）占了很大的比例，由于類(lèi)風(fēng)濕病患者常使用激素和免疫抑制劑治療，會(huì)導(dǎo)致患者抗感染能力明顯下降。所以，在進(jìn)行封閉治療前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和用藥史，對(duì)高危患者嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

3.2 治療對(duì)策

封閉注射治療后出現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時(shí)就診，如局部?jī)H出現(xiàn)紅腫，在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的情況下，應(yīng)及時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素（不建議口服抗生素治療）。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議優(yōu)先使用二代頭孢（頭孢呋鋅鈉），每次1.5 g，每6 h給藥一次，首劑加倍，或使用4代頭孢（頭孢匹羅），每次1.0 g，每12 h給藥一次；如患者一般情況允許，持續(xù)應(yīng)用5～7 d（注意監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能）。二代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌效能與第一代相近，同時(shí)對(duì)革蘭氏陰性菌作用較優(yōu)異；三代頭孢對(duì)葡萄球菌作用較弱；四代頭孢對(duì)葡萄球菌有效，所以不建議使用三代頭孢。但二代及四代頭孢對(duì)MRSA均無(wú)效，所以，如果使用上述抗生素3 d左右癥狀無(wú)明顯改善或有進(jìn)一步加重者，應(yīng)考慮有MRSA感染的可能，此時(shí)，應(yīng)立即換用萬(wàn)古霉素或替考拉寧。如果抗生素的使用對(duì)于此類(lèi)感染仍效果不佳[4]，且局部出現(xiàn)波動(dòng)，應(yīng)早期進(jìn)行充分的切開(kāi)引流及傷口的清創(chuàng)，及時(shí)清除感染、液化的腱性組織，骨感染予開(kāi)窗引流。在條件允許的情況下，清創(chuàng)時(shí)盡量使用脈沖式?jīng)_洗器“地毯式”沖洗，因傳統(tǒng)的沖洗方法很難將附著在組織上的細(xì)菌及膿苔沖洗干凈。術(shù)中取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以明確致病菌并指導(dǎo)進(jìn)一步抗生素使用，同時(shí)配合物理及康復(fù)治療[5]。延期關(guān)閉傷口，必要時(shí)行轉(zhuǎn)移皮瓣封閉傷口[6]。

3.3 預(yù)防

應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)封閉注射治療的認(rèn)識(shí)，操作者要嚴(yán)格無(wú)菌操作，醫(yī)務(wù)人員的洗手[7]、術(shù)區(qū)消毒等均應(yīng)按照操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行，建議最好能在門(mén)診手術(shù)間進(jìn)行，把封閉注射治療當(dāng)做一個(gè)門(mén)診的小手術(shù)來(lái)進(jìn)行。其次，應(yīng)嚴(yán)格掌握封閉治療的適應(yīng)證，對(duì)于合并糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕、體質(zhì)虛弱、老年人要慎重行封閉治療。糖尿病患者應(yīng)在注射前、后嚴(yán)格控制血糖，對(duì)于正在服藥的類(lèi)風(fēng)濕病患者，建議停藥后再行封閉治療，如病情不允許停藥，應(yīng)考慮其他的治療方法。

[1]王強(qiáng)，張紅星，張麗君,等.手部化膿性腱鞘炎的臨床療效分析[J].中華手外科雜志，2014，30(1)：75.

[2]胡孔足(摘譯).手部感染耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）發(fā)生率正在上升[J].臨床骨科雜志，2014，18(5)：537-537.

[3]Michael O,Malley BS,John Fowler,et al.Community Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections-of the Hands Prevalence and Timeliness of Treatment[J].Journal of Hand Surgery.American Volume,2009,34(3)：504-508.

[4]Manoli T,Rahmanian-Schwarz A,Konheiser K.et al.The role of antibiotics after surgical treatment of simple hand infections：A prospective pilot study[J].Journal of Investigative Surgery,2013,26(5)：229-234.

[5]張?zhí)m，陸琳.手部感染的康復(fù)治療[J].中華手外科雜志，2002，18(4)：219-220.

[6]朱玉花，王俊波，張全英，等.腹部帶蒂皮瓣與游離皮瓣修復(fù)手部感染創(chuàng)面及骨外露臨床觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(10)：2357-2359.

[7]任淑華.手部衛(wèi)生與醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，7(5)：487-489.