方輝，顏翼

（1.南漳縣中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北 襄陽(yáng) 441500；2.湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

目前，我國(guó)已快速進(jìn)入老齡化社會(huì)，人口老齡化使骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率越來(lái)越高。肱骨近端是高齡骨質(zhì)疏松性骨折最常見(jiàn)的部位，對(duì)于此類(lèi)患者，傳統(tǒng)手術(shù)方法術(shù)后易出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合甚至骨壞死等并發(fā)癥。隨著人工關(guān)節(jié)的發(fā)展，對(duì)于高齡粉碎性Neer四部分骨折、老年解剖頸骨折及頭劈裂、骨折脫位等情況，目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)采用人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。我們對(duì)2011年1月-2015年2月，采用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的42例高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的患者進(jìn)行了回顧性分析，臨床效果較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2015年2月，共應(yīng)用人工半肩關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折42例。其中男18例，女24例，平均年齡70歲(65～86歲)。左側(cè)28例，右側(cè)14例，致傷原因中車(chē)禍傷30例，摔傷12例。骨折類(lèi)型為：三部分骨折12例，四部分骨折20例，四部分骨折脫位6例，肱骨頭劈裂型骨折4例。術(shù)前均行患側(cè)肩關(guān)節(jié)X線檢查，包括肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位及改良腋位片。常規(guī)行三維CT掃描，以判斷大小結(jié)節(jié)移位的程度和關(guān)節(jié)面損傷的范圍，并可利用骨折對(duì)側(cè)正常肱骨頭的后傾角及肱骨長(zhǎng)度來(lái)確定傷側(cè)假體的后傾角及假體高度?；颊邚氖軅潦中g(shù)開(kāi)始時(shí)間為24～72 h，手術(shù)開(kāi)始前0.5 h內(nèi)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用頭孢呋辛，術(shù)后抗生素療程根據(jù)具體情況而定，一般應(yīng)用至術(shù)后48 h。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下，患者取半坐臥位，患側(cè)肩下墊枕，與手術(shù)臺(tái)面呈30°。手術(shù)入路采用Thompson入路，術(shù)前標(biāo)記鎖骨遠(yuǎn)端、喙突和肱骨的位置。手術(shù)切口從三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入，分離顯露頭靜脈，并將頭靜脈牽向外側(cè)加以保護(hù)，術(shù)中可松解胸大肌部分止點(diǎn)，但應(yīng)盡量保護(hù)三角肌的起止點(diǎn)，尤其是鎖骨和喙突部的附著點(diǎn)，其完整性對(duì)術(shù)后三角肌功能恢復(fù)非常重要。術(shù)者觸及骨斷端后，分離肱骨近端骨折線，縱向切開(kāi)肩袖，注意保護(hù)岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌在肱骨大小結(jié)節(jié)上的肌肉附著，不要隨意切除粉碎的大小結(jié)節(jié)骨折碎塊，并用較粗的非可吸收線在肩袖止點(diǎn)部位固定骨折塊，以備牽引復(fù)位之用。取出移位的肱骨頭，測(cè)定其大小，初步確定人工肱骨頭的尺寸。修整肱骨斷端，用髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大肱骨髓腔至適宜大小，裝入人工肱骨頭及柄的試模，調(diào)整并維持人工肱骨頭假體高度30°～40°后傾角，測(cè)試人工半肩關(guān)節(jié)在壓力下可做后方和下方半脫位(50%肩胛盂直徑)，當(dāng)撤去壓力后即自行復(fù)位即為松緊適中位的標(biāo)準(zhǔn)要求。反復(fù)檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，確定最終選用的假體尺寸。髓腔內(nèi)注入骨水泥，按預(yù)先標(biāo)記的旋轉(zhuǎn)角度和高度置入假體。將預(yù)留好的大、小結(jié)節(jié)復(fù)位，在大、小結(jié)節(jié)上鉆孔，將不可吸收縫線分別穿越大小結(jié)節(jié)并與假體翼牢固縫合固定，再與肱骨干遠(yuǎn)端外側(cè)皮質(zhì)重疊縫合，將肩袖止點(diǎn)重建在肱骨干外側(cè)緣肱骨頭假體頂點(diǎn)的下方。仔細(xì)修復(fù)重建損傷的肩袖，再次檢查肩關(guān)節(jié)各方向無(wú)張力活動(dòng)安全范圍，并為術(shù)后康復(fù)鍛煉提供被動(dòng)活動(dòng)范圍的依據(jù)。放置引流管，縫合傷口，患肢頸腕懸吊帶固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)鍛煉

應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端骨折，術(shù)后的康復(fù)治療與手術(shù)同等重要。術(shù)后早期鍛煉是防止關(guān)節(jié)僵硬的重要措施，應(yīng)根據(jù)患者不同情況，制定“個(gè)體化”的康復(fù)計(jì)劃。循序漸進(jìn)，先被動(dòng)活動(dòng)，后主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大。術(shù)后康復(fù)分為三期[1,2]：第一期 (1～6周)：康復(fù)治療開(kāi)始于術(shù)后的第1天，根據(jù)術(shù)中大、小結(jié)節(jié)固定的情況及記錄的安全活動(dòng)范圍，在醫(yī)師的幫助下進(jìn)行被動(dòng)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及重力輔助下的“鐘擺”練習(xí)，并同時(shí)開(kāi)始同側(cè)的手、腕關(guān)節(jié)以及肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉，局部熱療和“鐘擺”練習(xí)作為每次活動(dòng)的熱身。仰臥位肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，每日1～2次。在患者出院時(shí)(約術(shù)后2周)，患者肩關(guān)節(jié)應(yīng)能達(dá)到前屈100°及外旋2O°。第二期 (7～12周)：X線片示肱骨干與大、小結(jié)節(jié)間有明確骨痂形成后，可根據(jù)患者骨折愈合的程度去除吊帶，進(jìn)行主動(dòng)的前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)。逐漸增加肩關(guān)節(jié)肌力和活動(dòng)范圍。此階段仍需輔助被動(dòng)活動(dòng)，目的是增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。第三期(12周以后)：抗阻力的力量訓(xùn)練，使用重物或彈力帶進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)和非對(duì)抗性的體育鍛煉。應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后1年功能才會(huì)有最大程度的恢復(fù)。

1.4 療效評(píng)估

本組于術(shù)后3周，6周，3個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月隨訪時(shí)拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片，判斷骨折愈合情況及人工關(guān)節(jié)位置。依據(jù)美國(guó)肩肘外科醫(yī)師（ASES）評(píng)分、Constant—Murley評(píng)分、UCLA評(píng)分系統(tǒng)以及簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)測(cè)驗(yàn)(SST)問(wèn)卷對(duì)肩關(guān)節(jié)功能、肌力恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，可視模擬疼痛評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

42例患者術(shù)后獲隨訪1O～18個(gè)月(平均12個(gè)月)，末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍平均為前屈上舉(130.4±20.4)°，外旋(35.8±14.2)°，內(nèi)旋達(dá)T9水平。ASES評(píng)分平均為（83.4±11.9）分（43～100分）；Constant-Murley評(píng)分平均為（80.4±10.9）分（43～100分）；UCLA評(píng)分系統(tǒng)平均為（30.5±3.5）分（16～35分）；VAS疼痛評(píng)分平均為(1.5±0.9)分（0～4分），總體優(yōu)良率為 89.3%。42例患者大小結(jié)節(jié)均已愈合，4例術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)假體上移，1例上舉輕度受限，4例出現(xiàn)大、小結(jié)節(jié)吸收，無(wú)假體松動(dòng)、感染、神經(jīng)血管損傷。

圖1 肱骨近端骨折術(shù)前X線正位片

圖2 術(shù)前三維CT圖像

圖3 術(shù)后X線正位片

圖4 術(shù)后功能恢復(fù)情況

3 討論

3.1 高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折預(yù)防及治療

近年來(lái)，老年性骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病率越來(lái)越高，我們首先應(yīng)采取積極的預(yù)防措施[3]。對(duì)骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行早期干預(yù)是促進(jìn)骨質(zhì)疏松性骨折愈合的有效措施之一，且醫(yī)護(hù)人員在其中起著關(guān)鍵作用。對(duì)住院骨質(zhì)疏松骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)的干預(yù)，可加強(qiáng)患者對(duì)疾病的了解，以及對(duì)骨質(zhì)疏松癥的危害、運(yùn)動(dòng)、飲食及發(fā)生骨折等知識(shí)的充分認(rèn)識(shí)。做到定期檢測(cè)骨密度、遵循健康的生活方式、保持輕松愉快的心態(tài)、堅(jiān)持戶外鍛煉、曬太陽(yáng)等，通過(guò)上述措施可減少肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生。針對(duì)高齡骨質(zhì)疏松性肱骨近端粉碎性骨折的治療，Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手術(shù)或切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板固定治療效果良好。鎖定鋼板是一種傳統(tǒng)螺釘孔與鎖定螺釘孔相結(jié)合的內(nèi)固定材料。該鋼板是按照肱骨近端解剖形態(tài)制成的一種髓外固定系統(tǒng)。其頭端僅有鎖定孔，所以打入螺釘?shù)慕嵌仁枪潭ǖ?。由于各個(gè)鎖定孔的方向不一，可以從不同角度(匯聚或分散)固定肱骨頭，通過(guò)提供角度穩(wěn)定性大大增加內(nèi)固定在松質(zhì)骨中的把持能力。鋼板的遠(yuǎn)端螺孔為加壓和鎖定結(jié)合孔，可針對(duì)術(shù)中情況選擇對(duì)骨干進(jìn)行加壓以幫助骨折復(fù)位或僅將鋼板與骨干穩(wěn)定鎖定[4]。與傳統(tǒng)的鋼板相比，肱骨近端鎖定鋼板可以提供很好的角度穩(wěn)定性、側(cè)壁支撐作用以及良好的應(yīng)力分散效果，尤其是應(yīng)用在骨質(zhì)疏松患者時(shí)，由于螺釘與鋼板之間牢固鎖定，使得整個(gè)內(nèi)置物抗拔出能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的加壓鋼板。另外鎖定鋼板避免了傳統(tǒng)加壓鋼板固定時(shí)在鋼板與骨接觸處出現(xiàn)局部缺血壞死的情況，肱骨近端外骨膜的血運(yùn)得到很好的保留，利于骨折愈合。但對(duì)Neer四部分粉碎性骨折伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、肱骨頭劈裂患者目前較為統(tǒng)一的意見(jiàn)是需要Ⅰ期進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。肩關(guān)節(jié)置換的手術(shù)適應(yīng)證包括絕對(duì)適應(yīng)證如肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50%，因手術(shù)延遲致肱骨頭嚴(yán)重吸收；相對(duì)適應(yīng)證如Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脫位、肱骨頭劈裂，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松患者[5]。但對(duì)于年齡＜50歲的患者首選切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，而非肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3.2 術(shù)后影響肩關(guān)節(jié)功能的因素及對(duì)策

⑴影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的因素較多，包括患者自身因素：年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、是否合并內(nèi)科疾病、骨折類(lèi)型、手術(shù)距骨折時(shí)間、患者既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)因素：肱骨大小結(jié)節(jié)重建位置、假體放置位置和術(shù)后康復(fù)。治療過(guò)程中對(duì)這些因素是否妥善處理直接影響術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。術(shù)前積極糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，穩(wěn)定全身狀況，待全身情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)能減輕骨折部位軟組織的瘢痕增生和攣縮，減少術(shù)后異位骨化的發(fā)生，有利于術(shù)后肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。晚期人工肩關(guān)節(jié)置換的效果較早期置換的效果差，通過(guò)臨床病例分析均發(fā)現(xiàn)傷后至手術(shù)的間隔時(shí)間是決定預(yù)后的重要因素，間隔時(shí)間的長(zhǎng)短與預(yù)后成反比[6]。由于患者個(gè)體化差異，沒(méi)有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案適用于所有骨折，必須根據(jù)每例患者的不同情況作個(gè)體化的分析，正確而靈活地進(jìn)行調(diào)整以達(dá)到良好的效果。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中輕柔操作盡量保護(hù)軟組織，保護(hù)血運(yùn)，選擇適當(dāng)?shù)募袤w并將假體盡可能地按解剖部位放置，牢固地重建肩袖止點(diǎn)及大、小結(jié)節(jié)是保證手術(shù)成功的前提。術(shù)后嚴(yán)格、有效的康復(fù)治療是第二位的影響因素。對(duì)人工肩關(guān)節(jié)置換失敗病例分析，失敗原因多集中于大、小結(jié)節(jié)固定失敗，假體植入位置欠佳導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)失穩(wěn)，此外還包括異位骨化、假體周?chē)钦邸⑸窠?jīng)血管損傷。⑵目前臨床上確定假體高度最佳的方法尚存在爭(zhēng)議。可根據(jù)肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱張力的方法確定假體的高度，術(shù)中保留肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，裝入假體試模后肱骨頭向下方脫位50%是可以接受的。但這種術(shù)中根據(jù)張力確定假體高度的方法受到麻醉狀態(tài)下肌松條件的影響，準(zhǔn)確性較差。對(duì)于那些骨折發(fā)生于外科頸和肱骨頭交界處的患者，在肱骨距完整的情況下，肱骨頭假體試模的下端應(yīng)與肱骨干的近端骨折線相接觸。這也是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)得出的結(jié)論，具有較大的個(gè)體差異，而且對(duì)于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎的患者并不適用。Gerbel[7]等提出胸大肌肌腱可作為假體植入時(shí)確定高度的參考。胸大肌為胸前壁的最大扁肌，根據(jù)起始部位可分為鎖骨部、胸肋部和腹肋部3個(gè)部分，3部分纖維匯集成一扁腱止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴，腱長(zhǎng)約3.6 cm，腱寬約5.5 cm，腱厚約0.15 cm。目前臨床上采用肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療肱骨近端骨折多采用三角肌胸大肌手術(shù)入路，術(shù)中可清晰地辨認(rèn)出胸大肌肌腱止點(diǎn)上緣，無(wú)需為了顯露而增加多余的手術(shù)創(chuàng)傷，因此，以胸大肌肌腱肱骨止點(diǎn)上緣作為術(shù)中判斷假體插入深度的參考標(biāo)志，操作簡(jiǎn)單，具有臨床實(shí)踐的可行性，且實(shí)用性較強(qiáng)。⑶關(guān)于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)中大、小結(jié)節(jié)重建方式爭(zhēng)議主要集中于解剖重建還是重疊重建。解剖重建的理由是人工肱骨頭置換術(shù)中假體過(guò)高或過(guò)低及后傾角度不當(dāng)均會(huì)影響患者的術(shù)后功能，因此認(rèn)為大結(jié)節(jié)的解剖重建是人工肱骨頭置換術(shù)的關(guān)鍵。但Boileau[8]等認(rèn)為假體重建偏低比健側(cè)短縮不超過(guò)15.0 mm時(shí)，似乎對(duì)功能并沒(méi)有太大的影響。因此有作者提出術(shù)中應(yīng)在可接受范圍內(nèi)將假體輕度低置，從而使大結(jié)節(jié)重建后與肱骨干近端存在重疊，增大骨接觸面積，以期改善大結(jié)節(jié)的愈合情況[8]。但姜春巖[9]等通過(guò)尸體生物力學(xué)證明解剖重建組的大結(jié)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于重疊重建組。這就意味著采用重疊方式對(duì)大結(jié)節(jié)進(jìn)行固定雖然增加了骨與骨之間的接觸面積，但卻在穩(wěn)定性上出現(xiàn)損失。

高齡肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療是富有挑戰(zhàn)性的工作，我們的治療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為大部分移位的Neer二、三、四部分骨折均應(yīng)采用外科治療，鎖定加壓鋼板是目前治療Neer二、三部分骨折的最佳選擇之一，四部分骨折及部分三部分骨折合并脫位應(yīng)采用Ⅰ期人工關(guān)節(jié)置換。盡管人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后通常可以免除疼痛的困擾，然而總的功能結(jié)果，比如活動(dòng)范圍、功能、力量等都各有不同。術(shù)前充分了解病情，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，精確的假體安置和軟組織重建與平衡，術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練是取得良好效果的必要條件。

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