焦?jié)?，任孝燕，孫榮濤，段崇鋒

（新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

肱骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，約占全身骨折的1%～3%[1]。其中男、女發(fā)生比例為1：1.3，而且，各年齡段發(fā)生率相近似[2]。保守治療包括懸垂石膏、接骨板、功能支架等，這些方法往往使骨折固定早期有再移位可能，較難達(dá)到功能鍛煉的條件，所需的康復(fù)時(shí)間比較長(zhǎng)。目前肱骨干內(nèi)固定手術(shù)已成為主導(dǎo)治療方法[3]。本文對(duì)我院2009年11月-2014年9月收治的34例肱骨干骨折患者應(yīng)用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月-2014月9月應(yīng)用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法治療肱骨干骨折34例，其中男15例，女19例；年齡21～52歲，平均32歲。左側(cè)14例，右側(cè)20例。開放性骨折8例，閉合性骨折26例。致傷原因：墜落傷10例，砸傷16例，機(jī)器絞傷8例。粉碎性骨折9例，橫斷骨折9例，斜行骨折16例。合并橈神經(jīng)損傷5例，肋骨骨折并氣胸2例。

1.2 治療方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取前外側(cè)入路切口，以骨折部位為中心，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并將皮瓣適當(dāng)向兩側(cè)游離，顯露肱二頭肌、肱肌及肱橈肌。分離肱二頭肌與肱肌之間的間隙，將肱二頭肌向內(nèi)側(cè)牽開，沿肱肌纖維縱行向兩側(cè)分開，直至肱骨，骨膜外顯露肱骨干骨折端，如無(wú)橈神經(jīng)損傷，不暴露橈神經(jīng)，骨折復(fù)位后將接骨板平鋪于肱骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行固定；如合并橈神經(jīng)損傷，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，進(jìn)行探查及修復(fù)。閉合切口，常規(guī)留置引流。術(shù)后定期隨訪直至骨折愈合后取出內(nèi)固定。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2，6，12，16周，1年常規(guī)隨訪進(jìn)行攝片及臨床體檢，根據(jù)X線表現(xiàn)及臨床體檢結(jié)果判定骨折愈合時(shí)間并指導(dǎo)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均21個(gè)月。34例患者骨折愈合時(shí)間為8～22周，平均18周，所有病例均無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)麻痹發(fā)生，均無(wú)切口感染及骨髓炎。5例橈神經(jīng)損傷患者均在6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)23例，良8例，可3例，優(yōu)良率達(dá)91.18%；以Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)19例，良10例，可5例，優(yōu)良率達(dá)85.29%。無(wú)繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂。

典型病例：患者 女，38歲，砸傷右上臂致腫痛、活動(dòng)受限1 h入院。?？茩z查：右臂腫脹、畸形，有異?；顒?dòng)，虎口區(qū)痛覺(jué)存在，伸腕、伸指有力，尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。診斷為右肱骨干骨折，AO：B3型。急診應(yīng)用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法手術(shù)治療（圖1-3）。

3 討論

肱骨干骨折的治療方法較多，療效尚存在爭(zhēng)議。保守治療愈合率高，但存在固定時(shí)間長(zhǎng)，肩、肘關(guān)節(jié)僵硬和畸形愈合等問(wèn)題。因此，手術(shù)治療的適應(yīng)證有逐漸擴(kuò)大的趨勢(shì)[6]。髓內(nèi)釘技術(shù)有導(dǎo)致醫(yī)源性骨折及損傷肩袖、影響肩關(guān)節(jié)功能等缺點(diǎn)[7，8]。Meta分析表明，接骨板治療肱骨干骨折并發(fā)癥發(fā)生率低于髓內(nèi)針[9]。通常認(rèn)為，切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定是最可靠的治療方法[10]。隨著接骨板技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)過(guò)改進(jìn)的LC-DCP及LCP等內(nèi)置物固定牢固、療效確切[11]。但傳統(tǒng)入路及傳統(tǒng)接骨板螺絲釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折存在創(chuàng)傷大、必須顯露橈神經(jīng)及骨折固定不牢的缺陷，容易導(dǎo)致骨不連及醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 取出固定物后正側(cè)位X線片

3.1 經(jīng)肱肌手術(shù)入路

肱骨干骨折存在橈神經(jīng)損傷的解剖學(xué)因素如下：⑴橈神經(jīng)在上臂外側(cè)位置表淺；⑵橈神經(jīng)在穿過(guò)外側(cè)肌間隔時(shí)改變走向且被肱三頭肌纖維弓所固定，易引起橈神經(jīng)壓迫[12]；⑶橈神經(jīng)在橈神經(jīng)溝處緊貼肱骨，并從肱骨后方螺旋向外走行，中間僅隔一薄層肌肉組織，骨折端可牽拉、嵌夾、挫傷、撕裂橈神經(jīng)。傳統(tǒng)的肱骨干骨折前外側(cè)切口內(nèi)固定手術(shù)需在肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，必須將其盡可能游離，固定時(shí)將接骨板置于橈神經(jīng)深面。此方法費(fèi)時(shí)、操作難度大，易導(dǎo)致橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道為10%[13]。其原因如下：⑴術(shù)中的牽拉傷。因神經(jīng)跨越手術(shù)區(qū)域，術(shù)中需游離、牽開橈神經(jīng)，骨折復(fù)位、放置接骨板需要廣泛的顯露，牽拉神經(jīng)的時(shí)間相應(yīng)要長(zhǎng)；⑵橈神經(jīng)跨越接骨板走行，神經(jīng)與接骨板之間沒(méi)有軟組織襯墊，使橈神經(jīng)在接骨板上摩擦損傷；⑶止血不徹底，導(dǎo)致血腫壓迫橈神經(jīng)，或大量的骨痂嵌壓橈神經(jīng)，或骨痂恰在橈神經(jīng)溝內(nèi)刺激致傷；⑷內(nèi)固定物取出時(shí)，沿原手術(shù)切口進(jìn)入，橈神經(jīng)解剖關(guān)系不清，解剖困難，增加了手術(shù)難度，易致醫(yī)源性損傷。因此，選擇正確的手術(shù)入路，對(duì)避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷十分重要[14]。經(jīng)肱肌入路不暴露橈神經(jīng)，沿肱肌纖維縱行向兩側(cè)分開，直至肱骨，有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴解剖上橈神經(jīng)不經(jīng)過(guò)肱骨前、內(nèi)側(cè)。經(jīng)肱肌入路遠(yuǎn)離橈神經(jīng)，橈神經(jīng)周圍的正常解剖結(jié)構(gòu)無(wú)破壞，因此可完全避免損傷橈神經(jīng)，在骨折愈合過(guò)程中橈神經(jīng)不會(huì)位于軟組織瘢痕中，不可能引起遲發(fā)性橈神經(jīng)損傷，且Ⅱ期行內(nèi)固定物取出時(shí)不易造成再次損傷；⑵對(duì)伴發(fā)橈神經(jīng)損傷者可通過(guò)同一切口進(jìn)行處理，于肱肌與肱橈肌之間找到橈神經(jīng)，進(jìn)行探查及修復(fù)。

3.2 肱肌劈開

肱肌接受橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)的雙重支配，而且兩神經(jīng)對(duì)肱肌的支配存在變異[15]，肱肌的神經(jīng)支配70%～90%來(lái)自肌皮神經(jīng)，10%～30%來(lái)自橈神經(jīng)。肱肌雙神經(jīng)支配的解剖基礎(chǔ)，使得縱劈肱肌入路成為可能。術(shù)中于肱肌中外1/3處縱行分離肱肌，向兩側(cè)牽開，支配肱肌的橈神經(jīng)及肌皮神經(jīng)分別位于劈開肱肌的內(nèi)外側(cè)，所以，肱肌劈開不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)受損，不會(huì)引起神經(jīng)失用，肘關(guān)節(jié)屈肘力量不受影響。

3.3 接骨板內(nèi)置

肱骨干外側(cè)不平整，中下段兩側(cè)為窄而彎曲的骨嵴，傳統(tǒng)手術(shù)接骨板即放在此棱角上，而肱骨的解剖形態(tài)不能提供一個(gè)穩(wěn)定的骨折固定條件，給接骨板的放置帶來(lái)一定的困難，同時(shí)，在實(shí)際操作中很難達(dá)到理想的塑形使接骨板與骨面相貼合，故常導(dǎo)致固定不穩(wěn)固，復(fù)位欠佳，致使術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，增加了骨折不愈合的發(fā)生率。肱骨內(nèi)面為寬而平坦的骨面，是接骨板放置的理想位置。接骨板內(nèi)置，有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴神經(jīng)不騎跨接骨板，橈神經(jīng)不會(huì)在接骨板上摩擦損傷，也不會(huì)因瘢痕粘連卡壓導(dǎo)致橈神經(jīng)麻痹；⑵肱骨內(nèi)側(cè)面平整，接骨板幾乎不用塑形即可進(jìn)行內(nèi)固定，易于骨折復(fù)位固定。從生物學(xué)上講，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，從而達(dá)到保護(hù)骨折端血供的目的，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境；⑶肱骨內(nèi)面為寬而平坦的骨面，在選用接骨板時(shí)常規(guī)應(yīng)用于下肢骨折固定的4.5 mm LCP或4.5 mm LC-DCP容易放置。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，旋轉(zhuǎn)應(yīng)力是存在肱骨上最主要的應(yīng)力[16]，4.5 mm的LCP有著明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，其頭部和鋼板的螺孔之間有相互匹配的螺紋，螺釘旋緊后，螺釘與鋼板組成一個(gè)內(nèi)固定支架，其抗旋轉(zhuǎn)能力出眾，適用于粉碎性不穩(wěn)定型骨折；4.5 mm LC-DCP加壓能力強(qiáng)，符合骨折治療的AO原則，適用于簡(jiǎn)單骨折類型。由于固定可靠，術(shù)后可允許肩、肘關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)。術(shù)后合理的功能鍛煉能促進(jìn)骨折愈合，減少了關(guān)節(jié)僵直及肢體功能障礙等并發(fā)癥，有利于肢體肌肉關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)肱肌顯露接骨板內(nèi)置法是治療肱骨干骨折的有效方法，突出優(yōu)點(diǎn)是既能解決骨折復(fù)位、固定和早期功能鍛煉的問(wèn)題，又能有效避免骨不連和醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的發(fā)生，此項(xiàng)技術(shù)成熟，不增加手術(shù)難度，其推廣無(wú)需太多條件，無(wú)需C型臂等大型醫(yī)療設(shè)備，基層醫(yī)院就可開展，在臨床工作中值得推廣使用。

[1]Ekholm R,Adami J,Tidermark J,et al.Fractures of the shaft of the humerus.An epidemiological study of 401 fractures[J].J bone Joint Surg Br,2006,88：1469-1473.

[2]Sunny HK,Robert M,Richard AM.Epidemiology of humerus fractures in the united states：Nation wide emergency department sample[J].Arthritis Case＆Research,2012,(64)：407-414.

[3]曾日祥，張耀強(qiáng)，馬勇，等.肱骨干中下段骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的比較分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2011,8（1）：43-44.

[4]Neer CS 2nd.Displaed proximal humeral fractures：part I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg,1970,40：159-160.

[5]張爽，李治偉.雙鋼板治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志，2005，25(1)：46-47.

[6]Huttunen TT,Kannus P,Lepola V,et al.Surgical treatment of humeral-shaft frctures：a register-based study in Finland between 1987 and 2009[J].Acta Orthop,2012,43：1704-1708.

[7]Simon P,Jobard D,Bistour L,et al.Complications of Marchetti locked nailing for humeral shaft fractures[J].Int Orthop,1999,23(6)：320-324.

[8]代平，陳新來(lái)，白龍，等.微創(chuàng)肱骨自鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折[J].臨床骨科雜志，2010,3（3）：341.

[9]David J,Heineman,MoBhandari,et al.Treatment of humeralshaft fractures-mata-analysis reupdated Correspendence[J].Acta Orthopaedica,2010,84(4)：517.

[10]Bhandari M,Devereaux PJ,Mckee MD,et al.Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures：a meta analysis[J].Acta Orthop,2006,77：279-284.

[11]Putti A,Uppin R,PuttiB.Locked intramedullary nailing versus dynamic compression plating for humeral shaft fractures[J].Orthop Surg,2009,17(2)：139-141.

[12]林浩東，彭峰，陳德松.橈神經(jīng)臂段卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)[J].中華手外科雜志，2004,20（4）：244-245.

[13]Marcu DM,Balts J,McCarty JJ,et al.Iatrogerric radial never injury with cannulate fixation of medical epicondyle fracture in the pediatric humerus：a repore of 2 case[J].J Pediatr Orthop,2011,31(2)：13-16.

[14]朱曉中，付凱，鄭憲友，等.肱骨干骨折合并橈神經(jīng)損傷的治療策略[J].中華手外科雜志，2015,31（1）：24-26.

[15]Boschi V,Pogorelic Z,Gulan G,et al.Subbrachial approach to humeral shaft fractures：new surgical technique and retrospective case series study[J].Can J Surg,2013,56(1)：27-34.

[16]Seide K,Morlack M,Schumann U,et al.Mechanical effects of the locked screw plate interface in internal fixator osteosyntheses[J].Trauma Berufskrankh,1999,3(1)：320-325.

[17]明立功，明朝戈，明立陽(yáng)，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)治療肱骨干骨折（鋼板內(nèi)固定）術(shù)后失效11例［J］.實(shí)用手外科雜志，2014,28（2）：164-167.