李睿

[摘要]文章以青島市為研究對象進行實證分析，對青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀進行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，并選取指標(biāo)評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰(zhàn)，最后針對提出的問題給出進一步發(fā)展的政策建議，為將來青島市社會保障制度一體化提供參考。

[關(guān)鍵詞]青島市 居民社會醫(yī)療保險 整合 評估

[中圖分類號]R197.1 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5349（2016）12-0038-02

“全民醫(yī)保”的最終目標(biāo)是“人人都能公平地享有基本醫(yī)療保障”，其核心內(nèi)涵包括兩個層次，一是建立起統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現(xiàn)，但在人人平等享有醫(yī)療保障方面還有很長的路要走。

青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍色半島經(jīng)濟區(qū)”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮(zhèn)化率高達80%，城鄉(xiāng)社會保障一體化非常必要。青島市作為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度改革的先行者，經(jīng)過兩年的籌備工作，于2015年1月1日起施行的《青島市社會醫(yī)療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫(yī)療保險制度即城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險整合為職工社會醫(yī)療保險和居民社會醫(yī)療保險兩項，成功實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合，自此全市居民統(tǒng)一按照“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三層保障享受社會醫(yī)療保險待遇。

一、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合歷程

（一）整合前的制度準(zhǔn)備

青島市于2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，截止到2014年年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)312元；2007年建立了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，截止到2014年年底參保居民83萬人，參保者數(shù)量和構(gòu)成趨于穩(wěn)定。保障水平穩(wěn)步提升、地方財政支出中醫(yī)療衛(wèi)生支出所占比例逐年上漲，基層醫(yī)療機構(gòu)不斷發(fā)展；“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+大病醫(yī)療救助”三項制度組合構(gòu)成了一個多層次保障網(wǎng)，制度運行日趨成熟。

整合前的新農(nóng)合和城居保有效滿足了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，不利于勞動力流動，重復(fù)參保、重復(fù)領(lǐng)取的現(xiàn)象多發(fā)；其次，基于戶籍劃分的醫(yī)療保險給付水平差異大、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)療資源分布不均，是社會公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。

（二）青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度藍圖

整合后的青島社會醫(yī)療保障采取市級統(tǒng)籌，在基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)六大模塊實現(xiàn)了統(tǒng)一，由三部分構(gòu)成：基本醫(yī)療保險確?；镜木歪t(yī)需求，大病醫(yī)療保險旨在解決基本醫(yī)療保險報銷額度以外的重癥大病，大病醫(yī)療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。

為了實現(xiàn)平穩(wěn)過渡、滿足多樣化需求，2016年青島市成年居民社會醫(yī)療保險個人繳費設(shè)兩檔繳費標(biāo)準(zhǔn)，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費；開發(fā)區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)的成年居民均按規(guī)定的一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個鮮明特征，即不論城鄉(xiāng)待遇均衡、不分地域管理統(tǒng)一、整合信息系統(tǒng)和基金管理，意味著今后就診不再區(qū)分“城里人”和“村里人”，市內(nèi)各轄區(qū)居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。

二、青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合對農(nóng)村居民的影響

農(nóng)村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度對參保居民尤其是原新農(nóng)合參保者產(chǎn)生了顯著影響。第一，首診就醫(yī)流向方面，新政策實施以來， 農(nóng)村居民的住院就診流向發(fā)生了重大變化，村診所或衛(wèi)生室出現(xiàn)了負增長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫(yī)院則出現(xiàn)了5.2%的大幅增長，數(shù)據(jù)表明，統(tǒng)籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農(nóng)村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規(guī)格的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)而無后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用——農(nóng)村居民的門診實際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補償費用從2014年的10.7元提高到了2015年的16.4元，同比增長35%；住院實際補償比提高了1.3個百分點，居民統(tǒng)一享受58.7%的報銷水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實證分析

文章采取問卷調(diào)查的形式對青島市部分居民進行了實證調(diào)研，參保者隨機抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區(qū)，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發(fā)放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內(nèi)容包括參保者基本信息、醫(yī)療保險認知和滿意度、個人健康、就醫(yī)習(xí)慣及醫(yī)療服務(wù)利用四部分。具體結(jié)論如下：

關(guān)于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫(yī)療保險制度制度自實施以來贏得了多數(shù)群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續(xù)投保。認知方面，對報銷政策表示了解的被訪者占多數(shù)，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不了解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合。由此可見，雖然新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度在青島市已經(jīng)實施數(shù)年，宣傳力度仍需加強。

制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5—1之后平均分達到3.6，參保人整體滿意度較高，但態(tài)度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現(xiàn)狀，61%的被訪者認為是一項利民之策。對于“您認為目前青島市的居民醫(yī)療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫(yī)療服務(wù)水平、藥品目錄和病種范圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民眾更注重就醫(yī)體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結(jié)算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。

關(guān)于個人健康、就醫(yī)習(xí)慣，及醫(yī)療服務(wù)利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，并認為自己當(dāng)前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數(shù)人都沒有定期體檢的習(xí)慣。被訪者的就醫(yī)習(xí)慣多傾向于看西醫(yī)和去藥店買藥，之后依次是看中醫(yī)、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數(shù)人選擇不做處理。醫(yī)療保險制度對就醫(yī)經(jīng)濟風(fēng)險的分擔(dān)在很大程度上促使居民關(guān)注健康、更積極地尋醫(yī)問藥，但也有潛在的過度醫(yī)療和非處方藥濫用的風(fēng)險。推進全民醫(yī)療保障及強調(diào)制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內(nèi)僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現(xiàn)象，未接受檢查和治療的原因集中于“費用負擔(dān)過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數(shù)據(jù)結(jié)果與現(xiàn)行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫(yī)療服務(wù)的滿意度整體呈積極態(tài)勢。

三、青島市居民社會醫(yī)療保險整合存在的難點和對策

（一）實施過程中存在的難點

青島市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合是一項符合國情、順應(yīng)發(fā)展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化藍圖，新制度上路之初一切有待觀測，同時也面臨著以下難點：第一，醫(yī)療費用上漲。制度整合初期的財務(wù)收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預(yù)計的需求剛性增長面前面臨不小的財務(wù)壓力。第二，醫(yī)療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農(nóng)村居民，然而目前全市80%的人力、設(shè)備、技術(shù)等資源主要集中在城區(qū)中的二級以上醫(yī)院，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)總量不足、條件差、水平低，城鄉(xiāng)居民即使參加同樣的醫(yī)療保險也難享有同等水平的醫(yī)療服務(wù)。第三，基金管理問題。新農(nóng)合與城居保整合后基金規(guī)模擴大、統(tǒng)籌層次提高，基金運營和監(jiān)管體制還需理順，重復(fù)參?，F(xiàn)象仍然存在。第四，支付方式改革問題。《辦法》指出要在將來逐步統(tǒng)一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調(diào)整依據(jù)和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施后效果進行評估，發(fā)現(xiàn)潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。

（二）青島市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化發(fā)展政策建議

一個理想的醫(yī)療保險制度要能同時達到兩個目標(biāo)，即使參保者可以降低患病時的財務(wù)風(fēng)險，使醫(yī)療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫(yī)保的全覆蓋實現(xiàn)后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關(guān)鍵不在于降低公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格，而是完善醫(yī)保體系、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在改革中應(yīng)以社會公平為導(dǎo)向，強調(diào)政府的主導(dǎo)作用和兜底責(zé)任，把改善農(nóng)村人口基本生活水平作為城市化的必經(jīng)之路。結(jié)合上述青島市調(diào)研數(shù)據(jù)，提出如下建議：

第一，構(gòu)建本土化多元支付方式?，F(xiàn)行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫(yī)院和醫(yī)生可能會提供過度服務(wù)，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，可采取按診斷相關(guān)分組預(yù)付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標(biāo)準(zhǔn)化的補償額度，才能有效控制醫(yī)療費用支出、提高醫(yī)療服務(wù)效率，在一定范圍內(nèi)實現(xiàn)公平就醫(yī)。

第二，提高農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療品質(zhì)，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療資源均等化。目前青島市內(nèi)4個縣級市和城陽、嶗山區(qū)農(nóng)村的醫(yī)療資源與中心城區(qū)有較大差距，在提高醫(yī)保待遇的同時，加強農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，才能保證醫(yī)療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。

第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統(tǒng)籌層次，因地制宜、有差別地分步發(fā)展。由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)差異明顯，現(xiàn)階段難以采用完全統(tǒng)一的模式，在醫(yī)療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經(jīng)濟水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的具體情況。

第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫(yī)保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權(quán)益知之甚少，應(yīng)通過多種渠道加深一般民眾對醫(yī)療保障制度的了解，促進更深層次城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的實現(xiàn)。

綜上，青島市居民社會醫(yī)療保險制度整合實施至今已一年有余，居民醫(yī)療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉(xiāng)居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經(jīng)基本上有了解決之道。

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責(zé)任編輯：彭海多