王翠柳　卿立金（.廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州50405；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州50405）

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糖尿病與非糖尿病急性心肌梗死早期臨床特征分析

王翠柳1卿立金2
（1.廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

【摘要】目的觀察糖尿病合并急性心肌梗死的臨床特征、中醫(yī)證素分布特點(diǎn)，為中醫(yī)藥預(yù)治療糖尿病合并AMI提供依據(jù)。方法對(duì)298例急性心肌梗死住院患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，分為糖尿病組與非糖尿病組。結(jié)果合并糖尿病患者105例，非糖尿病組193例，兩組性別、年齡、血脂、吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病組合并高血壓者、心功能KillipⅢ、Ⅳ級(jí)者明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）；兩組行急診PCI分別為87.62%、86.01%（P＞0.05），而糖尿病組3支血管病變明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）。兩組中醫(yī)證素以實(shí)證為主，虛證次之，實(shí)證以血瘀、痰濁、熱毒為多，兩組實(shí)證比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；虛證比例糖尿病組高于非糖尿病組（P＜0.05）。結(jié)論糖尿病合并急性心肌梗死冠脈多支病變、心衰并發(fā)癥發(fā)生率高，早期中醫(yī)證素以標(biāo)實(shí)為主，血瘀、痰阻、熱毒實(shí)證證素多見(jiàn)，易合并本虛特點(diǎn)，病機(jī)復(fù)雜多樣。

【關(guān)鍵詞】糖尿病急性心肌梗死中醫(yī)證素

糖尿病是心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，中國(guó)冠心病患者的糖代謝異?；疾÷始s為80%［1］，糖尿病被認(rèn)為是冠心病的等危癥。糖尿病患者發(fā)生致死和非致死性急性心肌梗死（AMI）的比例均高于非糖尿病者，且梗死后心絞痛、心率失常和心力衰竭的發(fā)生率也較高。筆者通過(guò)回顧性調(diào)查研究，探討糖尿病合并急性心肌梗死的臨床特征、中醫(yī)證素分布特點(diǎn)，為中醫(yī)藥預(yù)防和治療糖尿病合并急性心肌梗死提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南》［2］及《不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高心肌梗死治療指南》［3］AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性心肌梗死發(fā)病2周內(nèi)，且行冠脈造影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除陳舊性心肌梗死的患者；中醫(yī)證候資料嚴(yán)重不全；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝、腎、造血系統(tǒng)等功能不全者。

1.2研究對(duì)象以廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院及廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年6月至2015年1月診斷為冠心病急性心肌梗死的住院患者為研究對(duì)象。根據(jù)是否合并2型糖尿病分為急性心肌梗死糖尿病組與急性心肌梗死非糖尿病組。

1.3調(diào)查方法設(shè)計(jì)急性心肌梗死回顧性調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般情況、危險(xiǎn)因素（血糖、血脂、血壓、吸煙等）、梗塞血管基本情況、心功能分級(jí)、住院期間中醫(yī)癥狀與證候情況等。查閱原始病歷資料，如實(shí)填寫(xiě)調(diào)查表。根據(jù)患者住院2周內(nèi)資料中的癥狀、舌象、脈象參照《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》［4］、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)專(zhuān)科重大疾病診療方案及《證素辨證學(xué)》［5］確定急性心肌梗死的主要病性證素有痰濁、血瘀、熱毒、寒凝、氣虛、陽(yáng)虛、陰虛7個(gè)證素并進(jìn)行中醫(yī)證候要素判斷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1一般特征見(jiàn)表1。共收集急性心肌梗死住院患者298例，合并糖尿病患者105例，其中男性58例，女性47例；年齡38～81歲，平均（58.2±13.8）歲；既往發(fā)現(xiàn)2型糖尿病者71例，入院后發(fā)現(xiàn)糖尿病者34例。非合并糖尿病者193例，其中男性114例，女性79例；年齡43～83歲，平均（61.4±12.6）歲。兩組患者性別、年齡、血脂、吸煙史等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），糖尿病組（A組）合并高血壓者高于非糖尿病組（B組）（P＜0.05），A組心功能Killip分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)（24.76%）明顯高于B組（12.44%）（P＜0.05）。

表1　一般特征分布情況n（%）

2.2病變血管見(jiàn)表2。兩組患者在起病12 h內(nèi)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）分別為92（87.62%）、166（86.01%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組冠脈造影血管病變情況比較，A組3支血管病變明顯高于B組，A組以單支血管病多見(jiàn)，兩組比較有顯著差異（P＜0.05），此次急性心肌梗死兩組梗死血管比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組都以LAD多見(jiàn)。

表2　血管病變情況n（%）

2.3中醫(yī)證素分布見(jiàn)表3。兩組中醫(yī)證素分布以實(shí)證為主，虛證次之，虛證比例A組高于B組，以氣虛多見(jiàn)，兩組比較有顯著差異（P＜0.05）；實(shí)證證素兩組以血瘀、痰濁、熱毒為多，寒凝最少，A組血瘀（91.43%）、痰濁（41.90%）、熱毒（49.52%），B組血瘀（90.16%）、痰濁（43.01%）、熱毒（50.78%），兩組實(shí)證證素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3　中醫(yī)證素分布特征n（%）

3　討　論

急性心肌梗死是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病主要的死亡原因，糖尿病急性心肌梗死的發(fā)生率比非糖尿病患者高3~5倍。糖尿病患者一旦發(fā)生心肌梗死，其預(yù)后比非糖尿病患者差，糖尿病合并冠心病者冠狀動(dòng)脈血管病變更復(fù)雜嚴(yán)重，較易發(fā)生心功能不全，病死率明顯增高［6］。因此，認(rèn)識(shí)糖尿病合并急性心肌梗死的發(fā)病特點(diǎn)，對(duì)糖尿病AMI的早期診斷、評(píng)估病情、判斷預(yù)后有重要意義。

糖尿病合并冠心病時(shí)多支病變發(fā)生率明顯增高，本研究患者冠脈造影示糖尿病組3支血管病變占51.43%，明顯高于非糖尿病組（26.42%）；而非糖尿病組以單支血管病變?yōu)橹?，?5.60%，這與既往較多研究相似［7-8］。本研究糖尿病組心功能Killip分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)者為24.76%，高于非糖尿病組（12.44%）。有研究［9］表明糖尿病合并AMI易出現(xiàn)泵功能衰竭可能原因在于冠脈同時(shí)存在多支病變，其累及區(qū)域的心肌梗死、缺血范圍較大，心肌梗死范圍直接影響心臟泵功能，大范圍心肌梗死容易發(fā)生泵功能衰竭；另一個(gè)原因糖尿病導(dǎo)致心臟微血管病變，即使梗死范圍相似，糖尿病AMI亦更容易發(fā)生泵功能衰竭。糖尿病合并AMI極易促發(fā)心功能不全、急性肺水腫、心源性休克和心律失常，甚至猝死。

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”等病證范疇，急性心肌梗死屬中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”等病證范疇。中醫(yī)認(rèn)為消渴病基本病機(jī)為“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”。陰虛燥熱日久可致諸多變證。病尿病合并慢性變證時(shí)，其病機(jī)既有消渴病病機(jī)特點(diǎn)，又具有變證的基本特點(diǎn)。而在合并急性并發(fā)癥，特別是合并急性心肌梗死時(shí)其臨床表現(xiàn)、病機(jī)主次可能發(fā)現(xiàn)變化，目前有關(guān)糖尿病合并急性心肌梗死中醫(yī)特征報(bào)道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組與非糖尿病組急性心肌梗死早期中醫(yī)證素以實(shí)證為多，血瘀、痰阻、熱毒實(shí)證證素最多見(jiàn)，寒凝證素最少，兩組中醫(yī)虛證證素較實(shí)證證素所占比例少，表明糖尿病合并急性心肌梗死早期臨床表現(xiàn)、病機(jī)以急性變證特征為主，消渴病病機(jī)特點(diǎn)為次。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，病機(jī)以“陽(yáng)微陰弦”為主，虛證或虛實(shí)夾雜多見(jiàn)。本文觀察到中醫(yī)證素分布與中醫(yī)認(rèn)識(shí)不同，原因可能在于現(xiàn)代采用中西醫(yī)結(jié)合方法，兩組患者早期行PCI治療分別達(dá)87.62%、86.01%，急性心肌梗死早期開(kāi)通梗塞相關(guān)血管，使心脈氣血通暢，氣血達(dá)于四末，致使現(xiàn)代臨床上見(jiàn)到真心痛的臨床表現(xiàn)、病機(jī)特點(diǎn)與傳統(tǒng)觀念不同，現(xiàn)代臨床急性心肌梗死以實(shí)證證素最多見(jiàn)，臨床死亡率也大大下降，改變了旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死的局面。實(shí)證證素中熱毒占比較大，原因可能是地域差異，南方氣候濕熱，現(xiàn)代生活習(xí)性改變有關(guān)，故痰濕、火熱等實(shí)證較多［10］；或消渴病燥熱灼傷陰血，血脈澀滯，瘀血燥熱相互搏結(jié)，正如《醫(yī)宗己任》篇說(shuō)“消之為病，源于心火炎熾”。

與非糖尿病患者比較，糖尿病合并急性心肌梗死仍有其自身特點(diǎn)，受糖尿病日久影響，糖尿病合并AMI時(shí)中醫(yī)虛證中氣虛、陽(yáng)虛、陰虛證素所占比例高于非糖尿病組，說(shuō)明在急性變證標(biāo)實(shí)為主的同時(shí)兼夾消渴病本虛病機(jī)特點(diǎn)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證?？蹬d霞等［11］認(rèn)為糖尿病陰虛燥熱，傷津耗氣；氣陰兩虛是消渴合并胸痹心痛的發(fā)病基礎(chǔ)，在糖尿病并發(fā)冠心病的發(fā)病過(guò)程中起到了重要的作用，這與單純的胸痹心痛不同。符顯昭等［12］認(rèn)為消渴的基本病機(jī)是氣陰兩虛，燥熱為主要兼夾之邪，常貫穿于消渴病發(fā)病的始終。虛證證素表現(xiàn)與急性心肌梗死心功能密功相關(guān)，糖尿病患者冠狀動(dòng)脈血管病變更復(fù)雜嚴(yán)重，較易發(fā)生心功能不全，故糖尿病組虛證證素多于非糖尿病組。

綜上所述，糖尿病合并急性心肌梗死冠脈多支病變發(fā)生率高，心衰并發(fā)癥多且嚴(yán)重。早期中醫(yī)證素以標(biāo)實(shí)為主，血瘀、痰阻、熱毒實(shí)證證素多見(jiàn)。但仍有其自身特點(diǎn)，易兼夾消渴病本虛病機(jī)特點(diǎn)，氣虛、陽(yáng)虛、陰虛證素所占比例高于非糖尿病，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之證，病機(jī)復(fù)雜多樣。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2+2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1004-745X（2016）02-0344-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.056

收稿日期（2015-09-02）